眼眶骨折修復術后遲發型外傷性頸內動脈海綿竇瘺一例

藍淑琴　王彥方　俞頌平

眼眶骨折修復術后遲發型外傷性頸內動脈海綿竇瘺一例

藍淑琴王彥方俞頌平

本文報道1例外傷后眼眶多發骨折，術后2個月出現外傷性頸內動脈海綿竇瘺的患者，診治效果滿意。報道如下。

1　臨床資料

患者男性，54歲，因“摔傷致視物重影1周余”入院。入院眼部體格檢查（見圖1）：右眼視力4.7，左眼視力4.4，左眼瞼創口愈合良好，已拆線，眼瞼無紅腫下垂。左眼球向內下方偏位，眼球輕度內陷，眼球突出度12～15mm，眼球外轉明顯受限，上轉及下轉部分受限，結膜輕度充血，角膜透明，前房深、清，瞳孔約2.5mm，對光反應靈敏，晶體皮質輕度混濁，眼底未見明顯異常。右眼角膜透明，前房深、清，瞳孔約2.5mm，對光反應靈敏，晶體皮質輕度混濁，眼底未見明顯異常。CT檢查（見圖2）提示顱內未見明顯異常；左側篩竇（累及左側前顱窩底）、左側上頜竇、左側眼眶及顴弓（多處）、鼻骨多發骨折。

圖1　患者第1次術前外觀

圖2　患者術前眼眶CT

入院診斷：左側鼻眶顴篩復合型骨折，復視，雙眼老年性白內障（初期）。入院后完善術前準備后于全身麻醉（全麻）下行“經皮冠狀切口左眼眶外側壁、顴弓、顳骨骨折整復+經下瞼睫毛下切口眶下壁、上頜骨骨折整復+上頜竇異物取出術+經淚阜后徑路眶內側壁骨折整復+眶底壁骨折修復+Medpor眼窩充填術+眼眶重建術+鈦釘鈦板固定術”，手術順利，術后患者復視明顯改善，左眼球無內陷（眼球突出度15～17mm）（見圖3）。

術后2個月患者開始出現右眼腫脹，充血，眼球突出，睜眼困難，眼球活動受限，再次就診，查體（見圖4）：右眼視力4.7，左眼視力4.4，右眼壓30mmHg，左眼壓18mmHg，眼球突出（眼球突出度15～20mm），右眼上瞼下垂，右眼外展運動明顯受限，結膜可見全周螺絲樣充血，角膜無明顯水腫，前房深、清，瞳孔約3mm，存在對光反射，晶體皮質輕度混濁，眼底無異樣。查眼眶CT提示（見圖5）右側眼上靜脈異常增粗，考慮診斷：右側遲發型創傷性海綿竇動靜脈瘺。轉神經外科行數字減影血管造影（DSA）檢查，見右側頸內動脈于海綿竇與多條血管相通，局部見蔓狀血管團，眼上靜脈擴張明顯，確診為右側遲發型外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）。予行血管內可脫球囊栓塞術，術后患者右側突眼消失，充血、腫脹減退、上瞼下垂明顯改善后痊愈出院。術后2個月隨訪病情穩定，外觀正常（圖6）。

圖3　患者第1次術后外觀

圖4　患者術后2個月復查時外觀

圖5　患者2次術前CT

圖6　患者血管內可脫球囊栓塞術后2個月

2　討論

人體的海綿竇回流眶內眼上下靜脈的血液，左右各一，并由海綿間竇交通聯系，而頸內動脈及其腦膜支交叉穿行。一旦由于外傷的原因導致該段的頸內動脈或其分支破裂，引起動靜脈交通，便會增加海綿竇內壓力，引起一系列臨床癥狀，導致TCCF。TCCF一般發生在傷后數小時至數月不等，外傷傷及頭顱，尤其是伴有顱底骨折的患者，發生該病的可能性大，遲發型的TCCF在早期并不一定出現特異的體征，頸內動脈及其分支破裂所致主要眼部臨床表現有搏動性突眼、球結膜充血、水腫、視力下降、上瞼下垂、眼球運動受限、眼內壓增高等［1］。因此臨床上遇到頭顱外傷并伴有以上眼部典型表現的患者，應高度懷疑TCCF。該患者有明確的顱底骨折史以及眶骨折修復史，經過左側眶顴頜骨折整復+內固定及充填材料植入病史，術后2個月出現對側眼右眼TCCF的典型臨床表現，結合入院后的CT及DSA檢查，診斷并不困難，但該病例引起作者的重視在第一次就診期間，CT檢查的結果以及診治的重點均在于左眼的骨折修復，顱底的骨折雖主要在左側，術后對側眼出現TCCF，作者首先考慮是開始的外傷導致的，但并不能完全排除是由手術造成對側海綿竇內醫源性創傷引起的。提醒在眼眶骨折修復尤其是聯合顱底骨折的判斷及修復的過程中應更加仔細，尤其對于眼科醫師，對TCCF應引起重視和注意，因為常因經驗不足而漏診。由于TCCF臨床特征常表現于眼部，因此眼科醫師常是最先接診患者的，因此需要更加重視此疾病，當懷疑TCCF 時不但要行眼部的相關檢查，常規的包括CT檢查，如果CT檢查不能完全確診，那么則應選用DSA檢查，DSA檢查是TCCF診斷的金標準［2］，可以明確瘺口的位置及大小，并根據瘺口不同特征行對因治療［3］。及早的診斷和治療是減少TCCF造成動眼神經、外展神經損傷并促進其早期恢復的關鍵［4-5］。

［1］IA Chaudhry, SM Elkhamry, W Alrashed, et al. Carotid Cavernous Fistula: Ophthalmological Implications. Middle East Afr J Ophthalmol, 2009, 16(2):57～63.

［2］郎渭蔚, 夏云寶, 施君, 等. DSA三維技術在治療頸內動脈海綿竇瘺中的應用. 醫械臨床, 2013, 24(6):58-59, 64.

［3］宋冬雷, 冷冰, 顧宇翔, 等. 外傷性頸動脈海綿竇瘺的血管內治療策略. 中華神經外科雜志, 2004, 20(3):238-241.

［4］鄭聰穎, 舒航, 唐凱, 等. 外傷性頸動脈海綿竇瘺所致動眼神經麻痹患者動眼神經功能恢復時間的影響因素. South Med Univ, 2015, 35(2):244-247.

［5］陳榮華, 宣井崗, 彭亞, 等. 后交通動脈瘤破裂致動眼神經麻痹的血管內治療. 當代醫學, 2010, 16(35):666-667.

323000 浙江省麗水市中心醫院眼科中心