多層螺旋CT及磁共振成像對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷價(jià)值

伍翠云，方松華，蔡學(xué)祥，宋瓊，鐘建國(guó)

(浙江省人民醫(yī)院放射科，杭州 310014)

?

多層螺旋CT及磁共振成像對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷價(jià)值

伍翠云，方松華，蔡學(xué)祥，宋瓊，鐘建國(guó)

(浙江省人民醫(yī)院放射科，杭州 310014)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)是一種較少見(jiàn)的好發(fā)于老年男性的胰腺外分泌、囊性腫瘤。IPMN按導(dǎo)管不同的受累部位分為主胰管型(MD)、分支胰管型(BD)及混合型(MIX)三型。IPMN影像學(xué)上與胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等原因?qū)е碌囊裙軘U(kuò)張鑒別有一定的難度，且IPMN有惡變成胰腺導(dǎo)管癌的傾向[1]，術(shù)前正確的診斷對(duì)臨床有重要的價(jià)值。本文回顧性分析22例經(jīng)手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的IPMN患者的影像學(xué)、臨床和病理資料，探討IPMN的MSCT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在本院有完整的影像學(xué)檢查、手術(shù)資料，病理資料的IPMN有22例。術(shù)前行多層螺旋CT(MSCT)平掃、增強(qiáng)掃描有17例；行MRI平掃、增強(qiáng)掃描15例；行 磁共振胰膽管成像(MRCP)19例。22例患者中,男性17例,女性5例,年齡42～82歲。其中13例表現(xiàn)為上腹部腹痛、腹脹不適，9例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其中3例患者血CEA、CA19-9、細(xì)胞角蛋白19不同程度的增高。

1.2 檢查方法 CT檢查方法：掃描設(shè)備為德國(guó)Siemens Sensation 20 或Siemens Sensation 64螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150～220 mAs，螺距1.0，掃描層厚、層間距均為5mm。掃描前禁食6 h，并用陰性對(duì)比劑充盈胃腸道。對(duì)比劑為300 mgI/mL碘海醇，注射流率2.5～3.0 mL/s。注射對(duì)比劑后35s、70s增強(qiáng)掃描，范圍包全胰腺。

MRI檢查方法：掃描設(shè)備為Siemens Avanto 1.5T MR成像儀。患者行常規(guī)T1WI、 FSE T2WI平掃，層厚5 mm，層間距5 mm。增強(qiáng)對(duì)比劑為GD-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。注射對(duì)比劑后18、25、42 s分別各期增強(qiáng)掃描。二維MRCP序列，TR 4500 ms，TE 760 ms。

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像影像學(xué)表現(xiàn) 由兩位腹部副主任以上影像診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有的影像學(xué)資料分別閱片，當(dāng)結(jié)果存在分歧時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致共同評(píng)價(jià)。觀(guān)察內(nèi)容包括：(1)病變分型：按Sugiyama等[2]將IPMN分為3型:主胰管型,主胰管局部或全程擴(kuò)張；分支胰管型,分支胰管呈簇狀或葡萄狀擴(kuò)張，囊性病灶與主胰管相通；混合型,主胰管及分支胰管均有擴(kuò)張。(2)病變部位：分為胰頭(包括鉤突)、胰體、胰尾和彌漫性(病變累及≥2個(gè)節(jié)段)。(3)病變最大徑：測(cè)量病變最大直徑。(4)壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)分隔：觀(guān)察有無(wú)壁結(jié)節(jié)、分隔及增強(qiáng)特點(diǎn)。

1.3.2 良惡性診斷 根據(jù)2010年WHO分類(lèi)[3]，將IPMN分為以下4 類(lèi)：IPMN伴低度異型增生、伴中度異型增生、伴高度異型增生、伴相關(guān)性浸潤(rùn)性癌。即分為低級(jí)別、中級(jí)別、高級(jí)別異型增生及浸潤(rùn)癌。本研究中良性包含低級(jí)別、中級(jí)別異型增生，惡性包括高級(jí)別異型增生和浸潤(rùn)癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)與病理良惡性的對(duì)比 22例IPMN伴低級(jí)別異型增生10例、中級(jí)別異型增生5例、高級(jí)別異型增生5例及浸潤(rùn)性癌2例，其中MD、BD、MIX分別為4、10、8例，胰頭、胰體、胰尾、彌漫性分別為12、3、2、5例，病變累及導(dǎo)管分型、病變部位與良惡性均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病變最大徑、有無(wú)壁結(jié)節(jié)在判斷BD-IPMN及MIX-IPMN的良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，惡性直徑為(50.40±10.37)mm，明顯大于良性(25.15±2.19)mm。見(jiàn)表1。

表1 IPMN影像學(xué)表現(xiàn)與病理良惡性的對(duì)比(例)

注：*指BD-IPMN和MIX-IPMN(分別為10例、8例)

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 主胰管型(MD)4例,影像學(xué)表現(xiàn)為主胰管全程或局部擴(kuò)張,胰頭區(qū)病變以實(shí)性成分為主，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，胰頭部、膽總管下段均見(jiàn)低信號(hào)充盈缺損，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張,病理證實(shí)為IPMN伴浸潤(rùn)性腺癌。分支胰管型(BD)10例,表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性病灶,且與胰管相通,5例囊性病變內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，6例可見(jiàn)分隔。其中1例表現(xiàn)為彌漫性病變(胰頭+胰體)，MRI檢查顯示胰頭+胰體2個(gè)長(zhǎng)T2囊性信號(hào),CT、MR均可顯示壁結(jié)節(jié)及分隔，但MR顯示分隔更清晰,囊性灶與胰管相通在MRCP可清晰顯示,主胰管輕度擴(kuò)張約4mm,增強(qiáng)后囊性灶無(wú)增強(qiáng),壁結(jié)節(jié)及分隔輕度增強(qiáng)。術(shù)后病理證實(shí)為IPMN伴輕度異型增生。混合型(MIX)8例,主胰管、分支胰管均擴(kuò)張，病變?yōu)槟倚曰蚰覍?shí)性病灶,部分見(jiàn)分隔及壁結(jié)節(jié)。其中1例胰頭區(qū)病灶內(nèi)壁結(jié)節(jié)不規(guī)則，并見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則分隔，CT與MR均可顯示，MRCP顯示主胰管擴(kuò)張約10 mm，并與胰頭囊實(shí)性病灶相通。術(shù)后病理證實(shí)為IPMN伴高度異型增生。

3 討論

IPMN病灶來(lái)自胰腺導(dǎo)管上皮，黏液細(xì)胞增生，并分泌黏液引起胰管的擴(kuò)張。IPMN存在腫瘤發(fā)展轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，可以從不同程度異型性增生發(fā)展為浸潤(rùn)性癌[4]。2010年WHO根據(jù)IPMN的惡性?xún)A向，取消了“交界性”一詞。除了胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變(PanIN)以外，IPMN是胰腺導(dǎo)管內(nèi)癌最重要的癌前病變[5]。

3.1 臨床特點(diǎn) IPMN是一種胰腺囊性腫瘤,發(fā)生率較低，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%,進(jìn)展緩慢[6]。IPMN多見(jiàn)于老年男性[7]，發(fā)病年齡60～70歲，平均63～66歲[8-9]。本研究中，男性占77.3%(17/22),明顯多于女性，發(fā)病年齡42～82歲,平均年齡65.4歲。與文獻(xiàn)相似，在發(fā)病年齡上比文獻(xiàn)上報(bào)道的有更年輕的病例，可能跟近幾年對(duì)IPMN的認(rèn)識(shí)與重視越來(lái)越多有關(guān)。本病臨床表現(xiàn)不一,可有上腹痛,腹脹不適,反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥狀,引起膽管梗阻可有黃疸，另有不少病例僅體檢偶然發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道侵襲性IPMN患者中血清腫瘤標(biāo)記物CA19-9和/或癌胚抗原增高[10]，本研究中1例患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA明顯增高，術(shù)后病理證實(shí)為主胰管型IPMN伴浸潤(rùn)性癌。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) IPMN的典型影像學(xué)表現(xiàn)為主胰管和(或)分支胰管不同程度的擴(kuò)張，囊性病變內(nèi)有或無(wú)實(shí)性成分(分隔及壁結(jié)節(jié)),囊性成分無(wú)增強(qiáng),實(shí)性成分輕-中度增強(qiáng)。MSCT增強(qiáng)掃描可清晰顯示擴(kuò)張的胰管、囊變區(qū)、實(shí)性成分及與毗鄰臟器、組織關(guān)系；MR的T2加權(quán)成像對(duì)囊性病灶(高信號(hào))與囊內(nèi)實(shí)性軟組織成分(壁結(jié)節(jié)及分隔呈等信號(hào))的顯示有強(qiáng)大的對(duì)比度,利用MRI對(duì)軟組織的分辨率較高，在顯示壁結(jié)節(jié)及纖維分隔上比CT更具有優(yōu)勢(shì)[11]。MRCP可以直觀(guān)立體地顯示囊性病灶與擴(kuò)張胰管之間的關(guān)系,這是其他檢查方法不可比擬的[12]。

約30%的IPMN可進(jìn)展為癌[3]。Crippa 等[13]報(bào)道主胰管型惡變率有49%～92%。本研究顯示，病變累及導(dǎo)管分型、病變部位對(duì)良惡性的鑒別診斷價(jià)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.586、0.748)，與報(bào)道不一致，可能與樣本量不夠大有關(guān)；有學(xué)者[14-16]提出，患者有黃疸或尿黃，腫瘤直徑>30 mm，囊壁有較大的結(jié)節(jié)，主胰管明顯擴(kuò)張(直徑>6.5 mm或>10 mm)，膽總管擴(kuò)張，以及病灶內(nèi)不規(guī)則厚分隔，周?chē)馨徒Y(jié)腫大，可作為術(shù)前判斷IPMN 惡性的指標(biāo)。本研究中病變最大徑(P=0.022)、有無(wú)壁結(jié)節(jié)(P=0.002)在判斷BD-IPMN及MIX-IPMN的良惡性有明顯差異，惡性病變最大徑明顯大于良性。本研究中有1例患者黃疸明顯，病變呈囊實(shí)性，惡性BD-IPMN及MIX-IPMN均有壁結(jié)節(jié)，病變最大徑45 mm，主胰管達(dá)8 mm，結(jié)果為浸潤(rùn)性腺癌。

3.3 鑒別診斷 IPMN主要應(yīng)與以下等疾病鑒別：(1)胰腺假性囊腫：多有胰腺炎病史，直徑較大，壁薄,囊壁光滑、無(wú)實(shí)性成分。(2)胰腺黏液性囊腺瘤：老年女性好發(fā),胰腺體尾部多見(jiàn),囊性病變區(qū)不與主胰管相通。囊性病灶與主胰管是否相通,是它們主要的鑒別點(diǎn)[11,17]。(3)胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤囊變：中青年女性好發(fā)，病灶實(shí)性成分內(nèi)伴出血、壞死。(4)胰腺癌：惡性度高，實(shí)性成分多見(jiàn)到壞死區(qū)，輕度不均勻強(qiáng)化，囊變不明顯，病灶可引起胰管、膽總管擴(kuò)張。金雷等[18]認(rèn)為同時(shí)檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物CA199、CA125聯(lián)合增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI比單獨(dú)的影像學(xué)檢查可以提高胰腺癌的確診率。

總之,IPMN表現(xiàn)為主胰管和(或)分支胰管擴(kuò)張，囊性病灶與擴(kuò)張的胰管相通，囊性病灶內(nèi)可見(jiàn)到壁結(jié)節(jié)、分隔，增強(qiáng)后實(shí)性成分輕中度強(qiáng)化。病灶最大徑>30 mm，且灶內(nèi)有明顯壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則厚分隔、CA199增高等多提示惡性。IPMN的診斷及良惡性的鑒別影像學(xué)檢查有重要的價(jià)值，可作為臨床術(shù)前診斷的重要參考。

[1] GRüTZMANN R，POST S，SAEGER HD，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasia (IPMN) of the pancreas :its diagnosis,treatment,and prognosis[J].Dtsch Arztebl Int，2011，108(46):788-794.

[2] SUGIYAMA M，ATOMI Y.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas:imaging studies and treatment strategies[J].Ann Surg，1998，228(5):685-691.

[3] 周曉軍,樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(lèi)(三)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2011,27(11):1158-1159.

[4] ADSAY NV，F(xiàn)UKUSHIMA N，F(xiàn)URUKAWA T，et a1.Intraductal neoplasm of the pancreas[M]//Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al.WHO classification of tumors of digestive system.Lyon：WHO Press，2010:304-313.

[5] HRUBAN RH.An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelialIial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms[J].Am J Surg Pathol，2004,28(8)：977-987.

[6] 馮娟娟，袁德全，沈雪峰，等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤CT與MRI表現(xiàn)及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(2):215-217.

[7] 尚建輝，王莉，陸建平，等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2010,16(2)：129-134.

[8] SAWAI Y，YAMAO K，BHATIA V，et al.Development of pancreatic cancersd uring long-term follow-up of side-branch intraductal papillary mucinous neoplasms[J].Endoscopy，2010，42(12):1077-1084.

[9] NARA S，ONAYA H，HIRAOKA N，et al.Preoperative evaluation of invasive and noninvasive intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas：clinical，radiological，and pathological analysis of 123 cases[J].Pancreas，2009，38(1):8-16.

[10] FRITZ S，HACKERT T，HINZ U，et al.Role of serum carbohydrate antigen 19-9 and carcinoembryonic antigen in distinguishing between benign and invasive intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[J].Br J Surg，2011，98(1):104-110.

[11] 李仁峰，王中秋，郝楠馨，等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT及MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013,29(2)：327-329.

[12] 尚建輝，陸建平.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(6):1182-1184.

[13] CRIPPA S，F(xiàn)ERNANDEZ-DEL CASTILLO C，et al.Mucinproducing neoplasms of the pancreas:an analysis of distinguishing clinical and epidemiologic characteristics[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(2):213-219.

[14] 范飛,胡先貴,張怡杰,等.良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床及影像特征[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(2):193-196.

[15] TANAKA M，F(xiàn)ERNáNDEZ-DEL CASTILLO C，ADSAY V，et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J].Pancreatology，2012，12(3)：183-197.

[16] 岳奎濤,劉劍羽,王智勇,等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的MSCT征象[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(7):1367-1370.

[17] 汪秀玲，程麗，徐凱，等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2009，28(1):63-65.

[18] 金雷，韓真，王衛(wèi)東，等.多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合影像學(xué)檢查在胰腺癌診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)臨床保健雜志，2014,17(6):609-611.

伍翠云，醫(yī)師，Email:54342685@qq.com

R735.9

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.027

2016-08-15)