醫療保健制度正義標準新探

吳靜嫻，范瑞平

(1 香港城市大學公共政策學系，香港 九龍,jxwuo625@163.com；2 西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049)

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醫療保健制度正義標準新探

吳靜嫻1，2，范瑞平1

(1 香港城市大學公共政策學系，香港 九龍,jxwuo625@163.com；2 西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049)

實現衛生正義是一個國家建立健全醫療保健制度的重要目標。衛生正義一元論存在嚴重缺陷，亟需從多元視閾下探究醫療保健制度的新型正義標準。從平等、自由、對人的尊重、功利、責任五個價值維度出發，構建一個“衛生正義多元框架”，并提出不同價值維度下的評價指標體系，為客觀、全面、綜合地比較、評價醫療保健制度的正義性提供理論新探。

醫療保健制度；衛生正義多元框架；平等；自由；對人的尊重；功利；責任

1 引言

實現衛生正義(health justice)是一個國家建立健全醫療保健制度的重要目標。采用何種衛生正義標準來指導衛生政策制定與實踐，是當前學術界關注的一個熱點問題。以諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)為代表的自由主義和以彼得·辛格(Peter Singer)為代表的功利主義在目前西方的醫療保健正義討論中擁有極大的話語權。然而，它們都是衛生正義一元論的學說：丹尼爾斯從自由主義的機會平等原則出發來建構正義的標準，辛格則以功利原則為圭臬來思考每個人的醫療保健，從而提出功利主義的正義標準。問題在于，這些從單一價值維度出發的正義理論不足以闡釋衛生正義的豐富內涵和全面要求。在我們看來，衛生正義一元論學說至少有兩方面的缺陷：其一，它們在出發點上只重視一種價值維度，忽視了不該忽視的其他價值維度；其二，即使在其學說的發展過程中吸取了一些其他價值維度，也把它們統統置于一種價值維度的評判和指導之下，缺乏不同價值維度之間的適當平衡和協調。

一個道德上合理的衛生正義理論應該是多元的，因為衛生正義不可能僅僅涉及一種價值維度，諸如平等或功利，而是勢必涉及多種價值維度，包括平等和功利。人們也很難有理由把所有的價值維度統攝在一種價值維度之下，予取予奪，而是需要考慮它們各自的優劣得失，相互平衡。合理的做法是，我們首先需要將諸如平等、自由、功利等所有相關的價值維度都考慮進來，即便這些維度之間并不一致，甚至有時相互沖突[1]，也不能先把它們排除出去。事實上，已有學者提出這類多元正義學說，例如巴魯克·布洛迪(Baruch A. Brody)的多元觀念模型[2]和湯姆·比徹姆(Tom L. Beauchamp)與詹姆斯·丘卓斯(James F. Childress)的衛生正義多元理論[3]。在他們的研究基礎上，本文重構一個“衛生正義多元框架”，包含平等、自由、對人的尊重、功利、責任五個價值維度，并試圖將它們有機地結合起來，提供衛生正義的多元標準。

相對于一元標準，這項多元標準有三個優點。一是克服了一元標準的單一性、偏頗性和不完整性；二是在多種價值維度之間做了一定的協調，避免了過分的一元論，如極端平等主義或極端自由主義，使得衛生正義的框架更加貼近醫療保健的實際境遇和人們的常識；三是多元標準中的每一個價值維度都是衛生正義的一個必要條件，將它們綜合在一起則構成了衛生正義的充分條件。但它也有兩個問題有待進一步研究：如何得知多元價值維度已經完備了，不需要再增加了？另外，它們之間可能存在更多的互不相容，甚至互相沖突的情況，如何把這些沖突全部揭示出來，并取得和諧一致？這將需要很多進一步的研究工作。

2 衛生正義多元框架的基本論點

本文從平等、自由、對人的尊重、功利、責任五個價值維度出發，結合醫療保健制度的特點，構建 “衛生正義多元框架”(見表1)，并提出如下五個基本論點。

表1 衛生正義多元框架

續表

注：本文所構建的評價指標體系參考了世界衛生組織(World Health Organization)在2000年提出的“衛生系統績效評估框架”(A framework for assessing the performance of health systems)。由于篇幅有限，具體指標體系(即三級指標)在文中不再展示。

第一，從平等(equality)維度出發，一個正義的醫療保健制度應該不論個體社會經濟地位的差別，為每位社會成員提供基本的醫療衛生服務；

第二，從自由(liberty)維度出發，一個正義的醫療保健制度應該保證醫療衛生服務的供需雙方均能擁有一定的自由選擇的權利，并允許由此導致的一些合理的不平等的存在；

第三，從對人的尊重(respect for persons)維度出發，一個正義的醫療保健制度應該對醫療衛生服務的供需雙方均給予足夠的人格尊重；

第四，從功利(utility)維度出發，一個正義的醫療保健制度應該盡可能地獲得最佳健康結果，并維持財務可持續性；

第五，從責任(responsibility)維度出發，一個正義的醫療保健制度應該要求政府、個人、家庭、醫療衛生機構及其他所有利益相關者共同承擔起維護并發展醫療保健制度的責任。

需要指出的是，我們并不是基于任何單一的流行理論(諸如平等主義、自由主義、功利主義)來選擇平等、自由、對人的尊重、功利、和責任這五個價值維度及其內容，而是根據一些綜合的考慮，包括當前中國的政治、經濟、文化、科技、制度現狀，以及中國的文化、道德與價值觀念，并結合醫療保健制度的自身特點，提出包含這五個價值維度的 “衛生正義多元框架”，并試圖依據這些綜合的考慮來協調它們之間的沖突。

3 衛生正義多元框架的評價指標體系

3.1 價值維度之一：平等

“衛生正義多元框架”的第一個基本論點從平等(equality)這一價值維度探討醫療保健制度的正義性。在羅伯特·維奇(Robert M. Veatch)等學者看來[4～6]，平等維度的核心在于權利本位的平等(rights-based conceptions of equality)以及優先權設定(priority setting in health)，要求一個正義的醫療保健制度應該不論社會成員的經濟社會地位，為所有社會成員提供相同的醫療衛生服務。 “平等地獲取醫療衛生服務”這一權利(rights to equal healthcare)提出了兩個主要訴求，分別是機會平等(equality of opportunity)和結果平等(equality of outcome)。但是，采用絕對的機會平等和結果平等原則指導衛生政策與制度改革都是不合理的。第一，機會平等原則多用于分析人們能設想到的一般公眾事務(如工作、官職、對公眾開放的社會機會)，但是許多醫療衛生服務與公眾事務并無關系。例如，對老人或其他被社會孤立的“非生產性”(nonproductive)群體而言，他們所享有的衛生服務相比在職人員顯然是不相同的，但并不能說因為他們沒有工作那么這種不相同便是合理的[7]。此外，追求人人機會平等不應該同家庭的價值背離[8]，例如，在儒家看來，家庭是個人的主要社群(primary community)，儒家主張愛有差等[9]，愛親重于愛民、愛民重于愛物[10]，機會平等原則不應該損害家庭的特殊仁愛責任。打著追求機會平等的幌子、禁止個體基于自由意志和購買能力，為自己或家人購買高質量醫療衛生服務或醫療保險，都不是道德上合理的[11]。我們不反對機會平等，但機會平等不是絕對的，不應與儒家家庭仁愛原則相沖突。第二，就結果平等而言，由于個體健康的差異，即使他們享受著相同的醫療衛生服務，其健康結果顯然存在差別，但這種不平等是合理的。

這樣看來，機會平等和結果平等對于從平等價值維度評價醫療保健制度都是不合適的。本文所構建的“衛生正義多元框架”平等維度的基本論點在于，基于“全民健康覆蓋”(universal health coverage，UHC)的理念，一個正義的醫療保健制度應該不論個體的經濟社會地位差異，保證全體社會成員獲得相同的基本的醫療衛生服務的機會(equal access to basic healthcare)[12]，并有如下兩點具體要求。

第一，一個正義的醫療保健制度應該保證所有被制度覆蓋的人群擁有平等地獲得公共衛生服務(public healthcare)的機會。這里的公共衛生服務的核心在于疾病預防控制，具體包括傳染病預防與控制、慢性非傳染性疾病預防與控制、突發公共衛生事件處置、健康教育與健康促進、健康危害因素監測評價與干預及婦幼保健等。

第二，一個正義的醫療保健制度要保證所有社會成員平等的獲得基本醫療衛生服務(basic healthcare service)和基本醫療保險(basic health insurance)的機會。“基本”的范圍無法普遍界定，而是需要各個國家考慮自己的實際情況并依據自身的文化價值來決定，也應該隨著經濟發展和科技進步來調整。我們關注制度覆蓋下的人群是否不論經濟水平和社會地位，都可以擁有基本醫療。這里主要探討基本醫療衛生服務或基本醫療保險的獲得資格、可獲得性及影響或阻礙其可及性的個人、經濟、組織等因素。

3.2 價值維度之二：自由

“衛生正義多元框架”的第二個基本論點從自由(liberty)的價值維度探討醫療保健制度的正義性。從這一維度出發，符合正義標準的資源配置(包括衛生資源配置)方案，應該是公私雙軌制的，以此保證制度覆蓋的所有社會成員可以自由地選擇醫療衛生服務[13]，不僅患者(醫療衛生服務需方)享有自由選擇的權利(the right to free choice)，醫生(醫療衛生服務供方)同樣擁有自由選擇權[14]。

第一，就患者的自由選擇而言，一個道德上正義的醫療保健制度應該確保患者可以自主選擇不同級別醫療衛生服務或醫療保險的自由，同時允許患者在緊急或特殊情況下，通過個人現金支付以免于排隊、獲取較快的治療或服務等；

第二，醫生的自由選擇則主要包括自主選擇工作地點(公立或私立醫療機構的自由)的權利、拒絕患者不合理治療要求的自由。例如，醫生可以基于醫理醫德，對患者不合理的抗生素治療或輸液治療要求予以拒絕等。

第三，既然一個正義的醫療保健制度不應遵從絕對的機會平等，因此在給予患者和醫生一定自由選擇權利的情況下，勢必會產生一些不平等[15]，這些不平等包括(公立、私立醫療機構)醫療衛生服務收費水平及醫療衛生服務水平的差異、(公立、私立)醫療保險補償額度的差異以及不同工作地點的收入差異等。我們認為，既然一定的自由選擇是合理的，那么由此導致的適度不平等也應是道德上合理的。

3.3 價值維度之三：對人的尊重

對人的尊重旨在幫助個體提高能力，充分實現作為人的價值的[2]，這是道德的基本要求。“衛生正義多元框架”的第三個基本論點從對人的尊重(respect for persons)價值維度探討醫療保健制度的正義性。一個正義的醫療保健制度應該是以人為本的，對醫生和患者同時給予足夠的尊重。一般而言，對人的尊重通常與行善(beneficence)、避害(non-maleficence)、知情同意(informed consent)等概念密切相關[3，16-17]，本文從以下三個方面來討論對人的尊重這一價值維度。

第一，醫療保健制度的設計是否考慮到對人的尊重，主要包括公立醫院改革中的利益矛盾的解決、弱勢群體的專項衛生政策、突發事件處理(急救車安排等)、申訴機制、衛生立法等。

第二，尊重尊嚴(respect for dignity)，要求一個正義的醫療保健制度不能以剝奪疾病人群的健康權為代價而追求整體健康水平的提高，這是對基本人權的背離。換言之，一個正義的醫療保健制度應該尊重所有人的尊嚴與人格，不論個體健康水平和經濟狀況的差異，一視同仁地提供醫療衛生服務，同時包括對患者和醫生雙方的尊嚴尊重。尊重患者尊嚴主要考量等待/排隊時間、首診時間、知情同意、醫患沖突問題處理等，尊重醫生尊嚴主要包括合理的工資收入、人身安全維護、醫患沖突處理等。

第三，尊重隱私(respect for confidentiality)，這是提高醫療衛生服務質量的工具目標，主要指針對患者尊嚴。當患者自我管理個人隱私的權利得到保障后，他們知道自己的個人隱私不會被公之于眾或外泄于他，他們才有可能更愿意向醫生提供個人疾病的真實情況[18]。這里主要考量患者提供個人疾病史的意愿及醫生對患者個人隱私的保護。

3.4 價值維度之四：功利

衛生正義多元框架的第四個基本論點從功利(utility)價值維度探討醫療保健制度的正義性。“功利”或者“效用”強調結果(consequence)、產出(outcome)，要求在資源有限的前提下盡可能地實現全社會福利最大化[19-20]，即保證全民享有盡可能優質的醫療衛生服務(best possible healthcare for all)。與此同時，成本控制(cost containment)同樣重要。一方面，生命健康對每個個體都至關重要，而醫療衛生服務的質量直接影響個體生命質量。但另一方面，由于社會資源有限，盡管在醫療衛生方面投入越多則相應地可以獲得更多更好的服務，人們也不可能把所有的資源都用于購買醫療衛生服務。教育、就業、養老和其他社會保障項目同樣需要投入足夠的資源。因此，必須最大化地利用有限的醫療衛生資源，在保證醫療保健制度財務可持續、控制衛生費用過快增長的前提下，為全體社會成員盡可能提供最好的醫療衛生服務。

這一部分主要基于成本-效用分析(cost-effectiveness analysis)[21]，從醫療衛生服務的投入(數量)和產出(質量)兩個方面來評價醫療保健制度的功利維度正義，其中醫療保健制度的投入指標包括衛生支出的絕對規模與相對規模等；醫療保健制度的產出指標包括一般人群健康狀況、門診及住院衛生服務利用、醫療保險利用情況、災難性衛生支出及因病致貧、醫療保健制度的滿意度等。

3.5 價值維度之五：責任

衛生正義多元框架的第五個基本論點從責任(responsibility)價值維度探討醫療保健制度的正義性。一個正義的醫療保健制度要求政策制定者、醫療衛生機構以及衛生服務接受者(即個人、家庭)共同承擔衛生保健責任。這些責任主要包括三方面：

首先，最重要的便是醫療保健制度中的經濟責任——“誰來為醫療衛生服務買單”，也就是醫療保健制度的籌資責任。一個正義的醫療保健制度不應由單一的組織或個人承擔起所有的衛生費用，而應該由政府、企業/雇主、個人、家庭來共同支付衛生費用、承擔衛生籌資責任。不僅是為了相互制約、控制衛生費用過快增長，同時確保了衛生制度的財務可持續。因此，這里需要分別分析政府、企業/雇主、個人、家庭在醫療保健制度中所應承擔的經濟籌資責任。

第二，個人的健康行為對醫療保健制度的績效產生直接影響，他們如何選擇生活方式會對其自身健康造成影響。一個負責的個體不僅需要被動地接受醫療衛生服務，還應采取積極、負責的健康行為(responsible health behavior)，在對自身健康有所裨益的同時，從一定程度上有利于醫療資源的合理利用。這些個人健康行為包括求醫行為、健康專業行為、遵醫行為、生活方式與預防行為等。

第三，為了保證醫療保健制度的有序運行，必須成立相關監督機構來履行監管責任，這不僅是政府監督機構的責任，同時社會大眾等非政府組織也應介入監管，因此監督責任主要考察政府監督、公眾監督兩個方面。

4 小結

本文基于當前中國現狀以及文化、道德與價值觀念，結合醫療保健制度的自身特點，從平等、自由、對人的尊重、功利及責任五個價值維度提出醫療保健制度新型正義標準，構建了“衛生正義多元框架”，提出各維度的基本論點及評價指標體系。必須承認的是，這五個維度之間存在一定的重疊或沖突。盡管這一衛生正義多元框架不能完全擺脫各個維度之間的沖突，但卻提出一種能將每一維度很好的平衡的方法和視角。值得注意的是，在運用這一框架比較評價國際間或地區間的醫療保健制度正義性的時候，可以根據具體情況來側重或偏倚某些維度及其中的指標。

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 曹歡歡〕

New Exploration of Health care System Justice Standard

WUJingxian1,2,FANRuiping1

(1DepartmentofPublicPolicy,CityUniversityofHongKong,Kowloon,China,E-mail:jxwuo625@163.com; 2SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710049,China)

Implementing health justice is an important target for one country to establish and perfect health care system.Health justice monism has serious defects.It is urgent to explore a new standard of health justice from multiple perspectives. In terms of five value dimensions including equality, liberty, personal respect, utility and responsibility, this paper constructed a "multivariate framework of health justice" and put forward the evaluation index system for each value dimension. It offers a new theoretical exploration for comparing and evaluating the justice of healthcare systems in an objective, thorough and comprehensive way.

Health care System; Multivariate Framework of Health Justice; Equality; Liberty; Respect for Persons; Utility; Responsibility

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.02

R192

A

1001-8565(2016)06-0924-05

2016-09-27〕