醫院醫保辦醫患糾紛發生原因探析及應對措施思考

安小芳，習應宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大學第一附屬醫院醫保辦，陜西 西安 710061,1194139499@qq.com)

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醫院醫保辦醫患糾紛發生原因探析及應對措施思考

安小芳，習應宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大學第一附屬醫院醫保辦，陜西 西安 710061,1194139499@qq.com)

目的 通過對醫院醫保辦相關醫患糾紛發生的原因進行探討，研究制定有效的防范措施，以減少醫患糾紛的發生。方法 對某醫院2013—2015年全部醫患糾紛(包括投訴)資料進行回顧性整理分析。結果 服務態度不良、患方醫保知識缺乏、費用糾紛是醫保辦醫患糾紛產生的主要原因。結論 通過規范醫療行為，加強醫保相關知識的宣傳，合理收費，實施人文關懷，能夠有效減少醫保辦相關醫患糾紛的發生。

醫保辦；醫患糾紛；醫院管理；醫患關系

近年來，我國的醫療保險制度在不斷完善，但是對于基本醫療保險來說，面對異常活躍的醫療市場，如何更好地維護醫院、醫保基金、醫療需求三者間的關系，以及醫療保險改革制度能否順利實施，均落在了執行者——醫院的身上[1]。由于醫院醫保辦是基本醫療保險制度最終的執行者，同時也是協調醫保資金與病人需求的樞紐部門，因此也就成了醫患糾紛頻發的部門。本文對某醫院3年來發生的醫保糾紛(包括投訴)原因進行分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2013年至2015年間在我院醫患關系辦公室正式登記在案的所有醫療糾紛(包括醫療投訴)的相關數據資料，要求記錄完整、事實清楚、資料準確，其中與醫保相關的糾紛251例，其中男147例，女104例；年齡：23～65歲，平均年齡(41.71±6.15)歲；受教育程度：中等以上文化程度113人，小學文化程度93人，文盲45人。

1.2 研究方法

運用回顧性流行病學調查的方法對于我院的醫療糾紛(包括醫療投訴)資料進行分析，找出與醫保相關的醫療糾紛，每名患者投訴的主要內容只計為 1 例，并對其糾紛原因采用Excel 2007進行分項統計對比分析。

2 結果

2.1 醫療糾紛投訴情況

3年間我院共處理醫療糾紛1257例，醫保相關251例，占醫院總糾紛的19.97%。其中2013年占19.12%(48/251)；2014年33.47%(84/251)；2015年占47.41%(119/251)，呈逐年遞增；其中職工醫保19.52%(49/251)、城鎮居民醫保21.51%(54/251)、新農合患者45.02%(113/251)、其他醫保類型13.94%(35/251)，以新農合患者居多。

2.2 原因分析

常見的醫保相關糾紛原因中醫保人員服務態度不良排在第一位，患方醫保知識缺乏排在第二位，醫療費用糾紛排在第三位。詳見表1。

表1 醫保相關糾紛(投訴)原因詳細分類

3 討論

3.1 醫保辦醫患糾紛原因分析

分析3年間醫院醫保相關醫患糾紛發生的原因，包括體制方面、社會因素、患方因素、醫療技能、服務意識等，歸納起來有以下幾點。

3.1.1 醫院醫保工作有待改進。

在我國，醫療保險事業迅猛發展，基本醫療保障制度已全面覆蓋，但是由于醫保事業起步較晚，截至目前，全國醫學院校鮮有社會醫療保險相關專業的設立，所以醫保辦的工作人員來自醫院各個不同的專科，有臨床科室、護理科室、財會科室、信息科等；同時醫保工作又是窗口服務單位，服務的對象是參保患者或其家屬；另一方面醫保種類繁多，報銷流程繁簡不一，報銷比例參差不齊，報銷額度因人而異。因此醫保工作不僅要求工作人員既要熟悉醫保政策、臨床醫學、藥學等知識，又要懂得窗口服務技巧，而由于醫保工作者業務能力的欠缺，增加了醫患矛盾發生的幾率。

3.1.2 醫療保險制度。

隨著醫學科學技術的迅猛發展，各種新醫療、新技術以及新型藥物的出現，要求醫保政策也要相應做出調控。如快速增長的醫保費用、不斷更改的醫保報銷項目、逐步擴大的報銷范疇、持續調整的報銷比例，這些給醫院醫保工作人員和醫保患者帶來了一定的影響。使作為醫、保、患三者聯系樞紐載體的醫院，成為了醫患矛盾的集中點。

3.1.3 患者醫保知識缺乏。

在醫療消費市場中, 患者被稱作消費者，但是在醫保知識方面，他們常常處于信息劣勢及被動消費的地位[2]。其原因則是由于醫保機構宣傳力度不夠，再者是由于患者對醫保知識的自我認知主動性差造成的。參保患者常常是通過一次次的住院報銷經歷獲得有限的醫保知識。而患者對醫保知識的偏差理解以及對醫方期望過高，一旦醫療效果或費用與患者預期相差甚遠,就容易發生醫患糾紛，最終在醫保部門爆發。

3.1.4 醫保人員自身素質參差不齊。

醫保人員因來源復雜，有的專業性不強、服務意識差，有些工作人員在接待患者時態度生、冷、硬，解釋問題缺乏耐心；有些醫保工作人員業務不精，這些均是導致醫患糾紛的主要因素。

3.1.5 費用糾紛。

患者方面：由于醫療保險是近幾年開展的一個項目，相關政策法規條目繁多，且宣傳不夠，加上部分醫保患者文化程度有限，導致對醫保政策理解有出入。多數人不了解“起付線”“自付比”等情況。此外有一些患者之前一直享受公費醫療，改為醫保后，報銷比例減少，因此對醫保政策產生不滿、不理解，可能會投訴。

醫生方面：醫生在執行醫療活動過程中，常常只關注到疾病本身的治療，而忽略了與疾病治療相關費用的超額、超限問題，忽視了費用方面對患者的“知情同意”和“告知義務”[3]。有的患者甚至對自己的自費項目一無所知，更有甚者有些醫生在診療過程中給患者傳遞錯誤的醫保信息，這些在醫療活動中的“忽視”“錯誤”均可能引起患者在出院報銷時與醫保辦之間的糾紛摩擦。

3.1.6 醫、保、患三方溝通不到位。

醫療行為是一項合作性強的工作，醫保辦雖然屬于醫院的一個獨立職能科室，但是在為醫保患者服務的過程中涉及醫院的諸多部門如臨床科室、藥劑科、財務部、信息中心等。醫院重視程度不夠，科室協作性不強，以及各協作部門溝通交流不暢，這些均是引起醫患糾紛的原因。加之醫保機構常常會盲目控制醫療費用，會影響診療過程，造成醫務人員片面的理解醫保政策，甚至要求參保患者在住院期間辦理醫保出院結算后，重新辦理醫保入院登記，把參保患者一次連續的住院過程，人為地分解，影響了患者的利益。

3.2 防范措施思考

3.2.1 科學設置醫保機構。

提高醫療服務工作質量、降低醫療成本是醫院和醫保機構共同面臨的挑戰[3]。為了實現醫保窗口零投訴、零糾紛的發生，醫院決策部門必須高度重視醫院醫保辦的工作，并且要科學、合理的設置醫保部門，優化工作流程，合理配備醫保工作人員，醫務人員從意識上重視醫保工作，醫保工作人員要主動參與醫療行為，及時和科室的醫保聯絡員溝通，督促科室合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，針對存在的問題及時分析，反饋，做到早發現、早解決，防止問題擴大。

3.2.2 全面宣傳醫保政策。

醫院應通過多種渠道使患者多方面、通俗化、具體化地了解醫保政策，樹立合理醫療的意識[4]。通過政策宣傳、業務培訓、畫冊宣傳讓患者充分了解醫保信息，獲得醫保政策的惠利，以期在政策認知上實現和諧統一。

3.2.3 加強對參保人的信息引導。

我國制定了三個目錄、兩個定點、一個辦法,就是要約束定點醫保機構的行為,對處于信息弱勢的患者提供保護[5]，減少由于信息不對稱帶來的醫患糾紛。因此,醫保辦加強信息宣傳,使參保人在心理上建立對醫保的信任,增強其安全感,會減少由于信息不對稱帶來的醫患糾紛。

3.2.4 加強各科室間的相互合作。

醫保政策在實施過程中會涉及醫院的諸多部門，每個醫保患者從入院登記到出院報銷，醫保政策的宣傳、實施，最終均離不開各相關科室間的相互協調、有效溝通以及認真配合。以期保障患者充分享受醫保報銷的權利，緩和醫患關系，同時達到降低醫患糾紛的目的。

3.2.5 提高醫保人員的素質。

醫保辦工作人員必須具備高尚的職業情操、良好的醫德規范、熟練的職業技能與為病人服務的責任心。醫保辦要經常開展醫德醫風教育，舉辦醫保知識講座，定期組織學習，注重醫保知識的更新，優化服務流程，窗口服務實行首問負責制，做到有問必答，遇到政策不清楚或者難以解答的問題，及時向領導反饋，為患者解決問題，以期實現醫院醫保辦醫患糾紛零發生的目標。

3.2.6 建立新型醫患關系。

醫學的本質是人學，離開了人文關懷，醫學就失去了意義[6]。但如果每一個醫務工作者都能在自己平凡、繁雜且需要一定的信仰而支撐的職業中[7]樹立人文意識，增強責任心、提高服務藝術，交談中多使用禮貌語言，都會使人感到親切、溫暖。解釋性語言與肢體語言并用。例如對于有些患者語言溝通不暢，理解能力較差，工作人員同時加以手勢或是用文字形式交流，更能直觀地與患者交流，體現對患者的關愛。不斷提高自己的語言能力，從思想、源頭上杜絕醫患糾紛的發生。

綜上所述，通過上述防范措施的構建，有效減少醫保相關醫患醫患糾紛的發生，及時化解了醫患矛盾，減少了醫保患者的投訴，為構建和諧醫患關系起到了積極的促進作用。

[1] 文友良,劉水平,湯芳林,等.人性化護理在醫保住院病人中的應用[J].護理實踐與研究,2009,6(19):73-74.

[2] 楊德勝,劉漢江.醫療保險制度改革對改善醫患關系的促進作用[J].廣東醫藥,2004,4(1):61-64.

[3] 胡燕平.淺談醫保費用中的問題及解決策略[J].中日友好醫院學報,2008，22(3)：186.

[4] 周衛萍，鮑幼林.醫保費用控制策略[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(1)：78-79.

[5] 鄭大喜.信息不對稱對構建和諧醫患關系的影響及對策:基于經濟學的分析[J].衛生軟科學,2006(5):487-489.

[6] 姚堅.建立良好醫患溝通 推進和諧醫患關系[J].中國醫學倫理學，2010,23(1):28-29.

[7] 王一方.醫學是什么[M].北京:北京大學出版社,2010:4.

〔修回日期 2016-10-09〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Analysis of the Causes of Medical Disputes in Medical Insurance Department and the Countermeasures

ANXiaofang,XIYingyi,WANGXiaoli,QINQunxia

(DepartmentofMedicalInsurance,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail: 1194139499@qq.com)

Objective:Through discussion on the reasons of medical disputes in the department of medical insurance, this paper made effective preventive measures to reduce the occurrence of medical disputes. Method: This paper retrospectively analyzed all of the medical disputes (including complaints) occurred in one hospital from 2013 to 2015. Results: Poor service attitude, lack of medical insurance knowledge of patients and the dispute of medical expenses are the main reasons of medical disputes. Conclusion: Through standardizing the medical behavior, strengthening the propaganda of medical insurance related knowledge, charging reasonably and implementing humanistic care, the medical disputes related to medical insurance will be reduced effectively.

Medical Insurance Department; Medical Disputes; Hospital Management; Doctor-Patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.14

R197.32

A

1001-8565(2016)06-0966-03

2016-08-09〕