新生血管性青光眼聯合治療療效分析

黃 芳，宋彩萍，于 淼

?

·臨床報告·

新生血管性青光眼聯合治療療效分析

黃 芳1，宋彩萍1，于 淼2

?METHODS:Twenty-three eyes of 21 patients with neovascular glaucoma were enrolled. The patients of ocular media transparency were treated with intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery. The patients of ocular media opacity were treated with vitrectomy or cataract surgery in the meantime. All cases were followed for 3mo, IOP control were observed after treatment.

?RESULTS:One patient visual acuity improved significantly, all remaining stable or slightly improve visual acuity. All case showed regress at different degree of the iris neovessels. There was significant difference between before and after treatment (P=0.00).

?CONCLUSION:The intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery for neovascular glaucoma provide more rapid control of IOP. It is a better choice of neovascular glaucoma.

目的：觀察抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物玻璃體腔內注射及全視網膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)后聯合濾過手術治療新生血管性青光眼的療效。

方法：對21例23眼患者中屈光介質透明者行抗VEGF藥物玻璃體腔內注射及PRP后新生血管消退后行復合式小梁切除術，屈光介質混濁患者行白內障或玻璃體切除術及全視網膜光凝聯合復合式小梁切除術，隨訪3mo，對治療前后眼壓情況進行比較。

結果：患者1例1眼視力提高顯著，其余患者視力穩定或略有提高，所有患者虹膜新生血管均有不同程度消退。治療前后眼壓比較有統計學差異(P<0.01)，所有患者均未出現術中術后嚴重并發癥。

結論：抗VEGF藥物玻璃體腔內注射及PRP清除虹膜新生血管后聯合濾過手術可以較快、較好地控制眼壓，可有效治療新生血管性青光眼。

眼壓；新生血管性青光眼；血管內皮生長因子抑制劑；玻璃體腔注射；小梁切除術

引用：黃芳，宋彩萍，于淼.新生血管性青光眼聯合治療療效分析.國際眼科雜志2016;16(12):2311-2313

0引言

新生血管性青光眼是繼發于視網膜疾病的一種難治性青光眼，占亞洲青光眼的0.7%～5.1%[1-2]，系由于各種原因造成視網膜缺血缺氧，產生血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)[3-5]，進而導致虹膜產生新生血管叢阻塞房角小梁網，引起患者眼壓增高。除此之外，血管膜收縮可導致虹膜前粘連、房角關閉，眼壓進一步升高。因此，對該類型青光眼，不論是藥物還是傳統手術均效果不佳[6-8]。我院采用玻璃體腔內注射抗VEGF聯合全視網膜光凝后(panretinal photocoagulation，PRP)及傳統濾過手術取得良好效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象 收集2015-01/12就診于我院的新生血管性青光眼患者21例23眼，其中男8例8眼，女13例15眼，年齡41～76(平均53.65±8.33)歲，治療前眼壓40.6～76(平均51.66±11.03)mmHg，術前視力范圍光感～0.3，其中原發疾病為中央靜脈阻塞者13例13眼，糖尿病性視網膜病變者6例8眼，糖尿病性視網膜病變合并中央靜脈阻塞2例2眼。治療前視力光感者6眼，手動者1眼，指數者11眼，0.05以上者5眼。裂隙燈檢查示所有患者均存在虹膜及房角新生血管、不同程度的白內障及眼內積血，眼部B超檢查不同程度的玻璃體積血，無玻璃體視網膜增生牽拉及視網膜脫離。所有患者治療時血糖、血壓控制在正常范圍內，全身情況可耐受手術治療。

圖1 手術流程和間隔時間。

1.2方法

1.2.1常規檢查 治療前后進行視力檢查，固定時間點非接觸眼壓計進行眼壓檢查(術前5例5眼患者因眼壓較高、角膜水腫用壓陷式Schiotz眼壓計測量)、裂隙燈檢查、眼底檢查、B超檢查、全身測量血糖和血壓。

1.2.2治療流程 取得患者知情同意后，所有患者行玻璃體腔內抗VEGF藥物注射治療。屈光介質透明者(13眼)行眼外PRP治療，待虹膜新生血管萎縮后行復合式小梁切除術；屈光介質混濁者(10眼)行玻璃體切除+眼內全視網膜光凝聯合復合式小梁切除術或者晶狀體摘除+復合式小梁切除術后炎癥消退后行全視網膜光凝術。

1.2.3手術方法 玻璃體腔內注射：手術前或手術開始前行前房穿刺以控制眼壓。術前3d左氧氟沙星滴眼液清潔結膜囊，每天4次，術中消毒鋪巾后開瞼，鹽酸丙美卡因表面麻醉后，碘伏沖洗結膜囊，角膜緣后3.5～4mm注射康柏西普0.05mL，術后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后返回病房。白內障摘除手術：消毒鋪巾麻醉后，作2.8mm透明角膜隧道切口及透明角膜穿刺切口，前房注射透明質酸鈉。連續環形撕囊后超聲乳化吸除晶狀體核，注吸晶狀體皮質，加深前房。所有白內障眼均未同期植入人工晶狀體。術后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后返回病房。玻璃體切割手術：消毒鋪巾麻醉后，23G標準平坦部玻璃體切割手術，切除前部、中部、后部及中周部玻璃體及積血，頂推下切除基底部玻璃體，分離切除纖維血管增生膜。采用全視網膜激光光凝治療，光凝區前界至鋸齒緣，后界至黃斑區。氣液交換，玻璃體腔注射硅油或惰性氣體。手術后患者俯臥或低頭位。復合式小梁切除術：消毒鋪巾麻醉后做穹隆為基底的結膜瓣，做4mm×4mm厚度為1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，切除小梁及周邊虹膜，10-0縫線縫合鞏膜瓣、結膜瓣，涂眼膏，返回病房。手術間隔時間見圖1。

統計學分析：數據采用SPSS 22.0進行統計學分析，對治療前和玻璃體腔內注藥后7d眼壓進行配對樣本t檢驗，玻璃體腔內注藥后7d和手術后3d眼壓進行配對樣本t檢驗，術后3d，1wk，1、3mo眼壓進行方差分析檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者視力變化 患者1例1眼由術前指數提高到0.3，3例3眼由光感提高到指數，1例1眼手動提高到指數，17例18眼無變化。

2.2虹膜新生血管消退情況 患者8例9眼玻璃體腔內注藥后3d新生血管消退，12例13眼7d后新生血管消退，1例1眼新生血管萎縮減少未完全消退。4例4眼術后1mo發現虹膜新生血管再次補充行玻璃腔注藥術。

2.3濾過泡情況 二期小梁切除手術后1mo，所有患眼均形成功能性濾過泡。二期小梁切除手術后6mo，鞏膜瓣下濾過道通暢、結膜下濾過泡瘢痕3眼(13%)，可藥物控制眼壓<21mmHg。

2.4患者眼壓變化 治療前眼壓為51.66±11.03mmHg，玻璃體腔內注藥7d后眼壓31.61±5.19mmHg，兩者間有統計學差異(t=12.03，P=0.00)；術后3d眼壓為18.13±3.80mmHg，術后1wk眼壓為17.51±2.70mmHg，術后1mo眼壓為17.63±2.41mmHg，術后3mo眼壓為18.41±3.10mmHg，玻璃體腔內注藥后和術后3d眼壓比較有統計學差異(t=9.82，P=0.00)；術后眼壓雖略有升高，無統計學差異(F=0.45，P=0.71)。

2.5手術并發癥 所有患者無明顯術中術后嚴重并發癥發生。1例1眼患者術中前房出血，次日積血吸收。

2.6患者視網膜情況 患者9例10眼術后5～6mo復查視網膜熒光造影，因出現部分熒光滲漏，6眼補充視網膜激光治療并按需行玻璃體腔注射抗VEGF藥物。

3討論

新生血管性青光眼在抗VEGF藥物出現之前，單純進行PRP治療，新生血管消退慢或無法消退，進行濾過手術時由于新生血管管壁薄，術中大量出血，術后出血不易吸收，濾過容易瘢痕化[9]。玻璃體腔內注射抗VEGF藥物后虹膜及房角血管大多能夠消退或者萎縮減少[10]，并且開放部分小梁網，降低部分眼壓，為其他手術提供較好條件，減少手術風險，提高手術成功率。本研究中，抗VEGF藥物玻璃體腔內注藥后7d后，房角及虹膜新生血管叢均有不同程度的消退，并降低部分眼壓。

全視網膜光凝術改善視網膜缺血狀態，從根本上消除血管內皮生長因子的產生，屈光介質透明的狀態下進行全視網膜1600～2000點的光凝，可基本完全改善視網膜缺血狀態，阻斷血管內皮生長因子的產生。但屈光介質透明為激光進行的必要條件，對屈光介質混濁的患者需進行晶狀體或玻璃體的手術矯正屈光介質混濁的問題，如部分患者晶狀體混濁，可行白內障超聲乳化吸除聯合復合式小梁切除手術，術后進行PRP治療。本研究中有1例1眼患者行抗VEGF治療后進行青光眼白內障聯合手術，炎癥消退后進行PRP治療，眼壓控制穩定，視力提高顯著，考慮視力提高原因為青光眼白內障聯合手術后角膜水腫消失，人工晶狀體透明。還有部分患者玻璃體積血無法進行眼外PRP，而且玻璃體持續出血會刺激血管生長因子產生，需行玻璃體切除術，術中進行PRP聯合復合式小梁切除術。本研究中3例3眼患者行玻璃體切除術和眼內激光光凝術聯合復合式小梁切除術，術后效果好。

很多患者在抗VEGF和激光后并不能解決眼壓高的問題，因為在臨床工作中，患者眼壓的增高為漸進性，患者癥狀不明顯，就診率低，使病情進一步發展房角新生血管痙攣，使虹膜與角膜前粘連，形成繼發性閉角型青光眼，眼壓進一步升高，角膜水腫，患者頭痛、眼痛癥狀明顯。此時單純抗VEGF玻璃體腔內注射及PRP治療無法解決房角關閉的狀態，無法控制眼壓，此時聯合手術治療才能較好控制眼壓。青光眼的手術方式較多，睫狀體冷凝術及睫狀體光凝術破壞性較大，眼球萎縮幾率大，青光眼閥植入術在抗VEGF藥物出現之前為新生血管性青光眼的首選治療方法，抗VEGF玻璃體腔內注射后濾過手術并發癥減少，手術效果明顯，多選擇濾過手術治療。

玻璃體腔內注射抗VEGF藥物的動物實驗證實，該藥物可以到達虹膜、前房角等眼內組織，并很快使新生血管消退，但是隨著藥物作用的消失(可能與該藥物的半衰期有關)，新生血管可再次出現，因此玻璃體腔內注藥只能起到暫時消退的作用，成為疾病治療的窗口期，可以進行PRP、周邊視網膜冷凝、頸動脈系統的介入治療等[11]。本研究中首先進行抗VEGF藥物玻璃體腔內注藥，如屈光介質透明即進行激光治療，如屈光介質混濁，先解決屈光介質混濁問題，然后進行激光治療，最后進行手術治療。如常規先行濾過手術治療，由于新生血管存在，多產生術中及術后并發癥，手術效果差，如首先進行PRP治療，新生血管消退慢或無法消退；如進行濾過手術治療后最后進行激光治療，因激光治療過程中接觸鏡的使用會造成濾過泡異常。故首先進行抗VEGF注射可以快速有效地消除或減少虹膜及房角新生血管，暫時減低眼壓，使角膜水腫減輕或消失，有視網膜水腫者可以減輕視網膜水腫，提高激光的有效性及減少激光過程中的并發癥。激光后虹膜及房角新生血管已消退，視網膜缺血狀態已改善，然后通過濾過手術解決房角關閉問題，開放房水流出通道，取得較理想的手術效果。為鞏固治療效果，以及消退再次生成的眼底新生血管，在臨床治療中多需重復注射抗VEGF藥物，但其存在遠期療效尚不確定，且安全性、并發癥等仍待進一步研究觀察。

玻璃體腔內注射抗VEGF藥物，暫時消退虹膜及房角新生血管，可為手術提供平臺，進行PRP從根本上中斷血管生長因子途徑，復合式小梁切除術打開房水流出途徑，三者結合手術風險減少，手術成功幾率增加。但本研究隨訪時間較短，長期效果需進行進一步觀察分析。

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Effect of combined treatment in neovascular glaucoma

Fang Huang1, Cai-Ping Song1, Miao Yu2

1Department of Ophthalmology, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, Shandong Province, China;2Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Rongcheng, Rongcheng 264300, Shandong Province, China

Fang Huang. Department of Ophthalmology, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, Shandong Province, China. 3183677230@qq.com

?AIM: To observe the effects of intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery for neovascular glaucoma.

intraocular pressure; neovascular glaucoma; angiogenesis inhibitor; intravitreal; trabeculectomy

1(264200)中國山東省威海市立醫院眼科；2(264300)中國山東省榮成市人民醫院眼科

黃芳，女，畢業于濱州醫學院，碩士研究生，主治醫師，研究方向：白內障、青光眼。

黃芳.3183677230@qq.com

2016-07-29

2016-11-07

:Huang F, Song CP, Yu M. Effect of combined treatment in neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2311-2313

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.37

Received：2016-07-29 Accepted：2016-11-07