社會工作價值觀的二維結構在寧養服務中的運用——兼及靈性社會工作的資源與策略

傅齡清　劉　平

□社會工作

社會工作價值觀的二維結構在寧養服務中的運用——兼及靈性社會工作的資源與策略

傅齡清劉平①

在社會科學研究的意義上，社會工作的價值觀具有顯著的意識形態特征，它是由評價性與經驗性知識構成的。社會工作“是什么”層次的價值觀應體現評價性與技術性維度的統一，它是對社會工作助人行動的目的、方法、手段、效果等各個相關方面的價值關照和技術關照。以社會工作寧養服務作為社會工作價值觀二維結構理論的驗證對象，揭示其極端性特征的認知結構，有助于走出寧養服務的現實困境。寧養社會工作應借助靈性資源，以靈性干預為策略，為寧養服務價值觀的技術性維度設計增添更有效的途徑。

社會工作價值觀；二維結構；寧養服務；靈性資源與策略

何謂社會工作價值觀的二維結構？這個概念的形成，緣起于一次有關社會工作價值觀與基督教價值觀簡單比較的討論。①2014年春的一次討論中，王垚同學與劉平老師探討了基督教與社會工作助人理念的差異，后來王垚同學以社會工作價值觀的二維結構為題參加了全國社會工作MSW論文大賽（2015年，太原）并獲二等獎。此后經老師與同學們的多次討論，逐漸將社會工作價值觀的二維結構理念梳理成為一個可用于驗證各種社會工作行動的一般性分析工具。討論的焦點集中在基督教的價值觀是有求必應，能幫助所有人，然而，社會工作的價值觀雖然也是幫助人的，但是在接案時是有選擇的，因為接案不僅在于是否應該，還在于是否具備條件和技術的可能性。這就形成了社會工作價值觀評價性（應否接案）和技術性（技術條件的保證支持）二維結構的初步認識。

如果再進一步思考，基督教的助人是以單純評價性判斷為前提的，而社會工作的價值觀在行動與否的意義上，不僅要有評價性的判斷，還有技術和效率判斷的要求。然而，在社會工作的教學與實踐過程中，社會工作的價值觀雖然被稱作社會工作行動的“靈魂”，但是，在具體的實務環節上是相對脫節的。一方面，不同層次的社會工作價值觀的闡釋及其教學內容是同實務教學行動過程分離的；另一方面，在實務行動和效果評估過程中缺少評價性和技術性整體關系的理論要求。

這就涉及或意味著社會工作基礎理論的某種缺失和社會工作行動一般理論建構的可能性問題。為此，本文試圖在社會工作自有理論本土化的一個微觀方面做初步的探討。

一、社會工作價值觀二維結構學理基礎的初步認識

在社會工作的專業領域里，應以實踐為本，它不僅是一種經驗的實踐，也應當是一種理論的實踐。這就決定了社會工作的基礎理論要反映實踐行動的基本特征。因此，行動理論是社會工作基礎理論必要的切入點。在社會學的學理儲備中，韋伯在把社會行動作為理解社會學的研究對象時，就明確區分過社會行動的價值理性和工具理性。前者是行動的主觀方面，即行動者賦予行動的主觀意義，是理解和評價性的。后者是反映行動手段與目的的聯系，是技術性的。在社會行動的意義上，價值理性與工具理性的關系，可作為社會工作價值觀二維結構理念的方法論依據。后來，帕森斯繼承和發展了韋伯的行動研究的方法論，在綜合各種行動研究邏輯理念的基礎上，針對功利主義和理想主義的局限，在韋伯社會行動的目的理性和工具理性的基礎上，概括了社會行動結構的一般理論。①賈春增：《外國社會學史》第三版，北京：中國人民大學出版社，2008，第184-185頁。

社會工作也是一個價值滿載的知識領域。英國社會工作先驅揚哈斯本曾說，價值在社會工作專業實踐中無所不在②Younghusband, E. Social Work and Social Values.London: George Allen & Unwin Ltd 1967.，助人行動必定依存于其價值觀，并全面承載和實現著社會工作價值觀。這樣，建構社會工作行動的基礎理論，就要厘清它的知識生成的要素條件與基本特征。在現代社會科學的知識譜系中，特納在《社會學理論的結構》一書中曾以評價性與經驗性的兩個維度，解析了意識形態、宗教、邏輯學、社會學這四種不同類型知識的生成條件，即社會學知識源于經驗，宗教來源于評價，邏輯學既不來源于經驗，也不來源于評價，而意識形態則既依賴評價性的，也依賴經驗性的。③[美]喬納森·H·特納：《社會學理論的結構》，邱澤奇、張茂元等譯，北京：北京大學出版社，2004，第3頁。以此推論，社會工作作為價值滿載的知識體系，它反映的所有的行動都是以社會工作價值觀指引的（評價性），同時又是以行動的本土條件為遵循的（經驗性）。因此，當以社會工作的價值觀指導和計劃社會工作實踐的時候，評價性的部分支配著服務的方向和性質，經驗性的（本土化的具體情境條件）部分決定著技術路線和手段方法的選擇。這就是社會工作價值觀的二維結構理念與相關社會科學知識譜系的關聯。

社會工作價值觀是一個多層次的知識體系。在對社會工作價值理念的梳理中，人們看到社會工作從宗教的愛與施中萌發，帶有普適性的道德情懷。后來演化為由社會團體和政府提供的組織化幫助，再以后演化為由社會服務機構和政府推行的專業化服務。④顧東輝：《社會工作價值觀、沖突及對策》，《北京科技大學學報》，2004（2）。這個過程體現了不同層次社會工作價值觀的發展，盡管對社會工作價值觀的概括角度有所不同⑤[英]馬爾科姆·派恩：《現代社會工作理論》，第三版，北京：中國人民大學出版社，2008，第7～8頁。，但是，筆者認為以下三層次的理解可能更有益于問題的分析。首先是“為什么要發展社會工作”的根本性行動動機，宗教式慈善、人道主義、人文主義、理想主義等等，是社會工作價值觀“為什么”層次的理念根源，而有助于現代社會和諧發展的現實需求則是推動“為什么”的直接動力；社會工作價值觀的第二個層次是“是什么”，這一層次涉及到社會工作作為當下的需要和可能是怎樣一種服務，將面對怎樣的受助者群體，在不同的場合，設定怎樣的目標以及通過怎樣的手段達成目標等實務性問題；第三個層次“怎么做”，通常是指社會工作者的職業倫理，它并非是獨立存在的職業倫理及其教育過程，而是被包含在“是什么”之中的現實情境化的系統要素。這就是說只有在社會工作價值觀“是什么”的層次上，才符合行動目標與行動效果相結合的行動系統，才具備建構社會工作價值觀二維結構基礎理念的對象性條件。

這就是說，從社會科學研究的意義上講，社會工作的價值觀具有顯著的意識形態特征，它也是評價性與經驗性知識構成的，其經驗性（本土化的具體情境條件）部分決定著技術路線和手段方法的選擇。因此，社會工作“是什么”層次的價值觀應體現評價性維度與技術性維度的統一，它是對社會工作助人行動——目的、方法、手段、效果等各個相關方面的價值關照和技術關照。

關于評價性維度，它是社會工作者對行動目標和目標實現程度的綜合評價與考量。行動方向，即對行動目的“質”的認定；“質”的實現程度，即對行動效能的預期，是有關“量”的認定。根據系統相關要素的關聯，通常會形成高低優良的階梯次第狀排列。也就是說，將行動目標“質”分為類似于“好、次好、一般”的“量”的實現梯度，當工作者對“量”進行預期評價時，也就相應的有了根據案主需求、自身工作能力、環境制約等客觀條件綜合考慮后的最具實操性的，同樣呈現階梯狀的對應技術性手段的選擇。就總體而言，如果工作者對目標實現梯度“量”的評價預期了然于胸，則有助明確自身的行動進度與坐標，使相應的技術性手段更具有針對性，就此有益于保障服務的效能。然而，在寧養服務中，由于臨終關懷的獨特性使其“質”與“量”的關系、尤其是“量”的度量具有了極其特殊的轉換過程。

關于技術性維度，是指工作者以行動目標和目標實現度為考量前提進行的相應技術性手段的評價與選擇。它在結構上可分為三個層面，即方法論的技術、策略技巧的技術、設施裝備和具體科學條件的技術。方法論技術主要是對于助人理論、原則的選擇，比如動力心理學理論、認知行為理論、自由主義理論、干預主義理論等；策略技巧的技術，是助人實務過程中行動者通過經驗事件、經驗觀察而總結出的一系列策略性、技巧性的方法，比如傾聽、同理心等；裝備設施條件，是指例如訪談工具、統計分析工具、技術設施、裝備條件等，或是與硬件相關的不同的知識技術類型。

總之，在社會工作價值觀二維結構中，評價性與技術性相輔相成，兩者的共同協作構成了目標與效率的融合。行動目標設定后，行動者對目標達成度進行預設，并選擇相應技術手段進行具有針對性的干預，有助于保證“質”的方向精準與效率提升。（如圖1所示）

圖1　社會工作價值觀的二維結構

上述二維結構，不僅提供了社會工作實務設計條理化的思路，還呈現了一個既能囊括各種社會工作實務，又具有一般解釋力的行動認知框架。

二、構建寧養服務特殊認知結構分析框架的評價性維度

在界定社會工作價值觀二維結構的基礎上，本文選擇了有極端性特征的社會工作寧養服務為經驗研究和理論探索的對象，一方面可以這類個案驗證分析工具的適應性，另一方面則試圖尋找能夠改善寧養服務困境的出路。

寧養社會工作的服務對象，是處于癌癥晚期階段，被現代醫學宣判救治無效的患者及其家屬。多數患者，帶著肉體與精神的深重創傷消耗生命，直到終了。這一過程不可避免地會波及家庭和組織，乃至經常觸及社會的敏感神經。近年來癌癥群體數量的日益龐大，人群比例不斷攀升，迫切需要開展寧養服務。社會工作者對該群體展開的專業化服務，旨在緩釋他們的疼痛，撫慰他們的心靈，陪伴他們安寧的走完人生最后一段路。這種對人性的終極關懷，無疑是社會文明進步的產物，也是人類代際合作的范本。

與一般社會工作所面對的受助對象不同，寧養者直面的危機是死亡，同時伴隨著走向死亡的一系列困擾。而社會工作者沒有能力對主要矛盾即死亡事實進行干預，這種本質上的無奈和束手無策，對社會工作者的專業能力提出了更高層次的要求。怎樣面對這項特殊服務的普遍困境，無論是寧養服務的提供者，還是實踐過程的研究者，都必須思考一個基本的問題：如何提供科學、有效、切實可行的服務，才能夠真正對緩釋綜合性痛苦有所幫助？而在已有相關文獻中，關注點相對集中在寧養服務的概念、現狀和經驗過程的單項總結，沒有站在社會工作價值觀的宏觀高地進行整體性關照，也少有挖掘服務對象及服務性質的特殊性，從而導致了行動方向的偏差與行動效率的低下。那么，如何厘清寧養服務特殊的認知結構并建構分析工具？

寧養服務區別于一般社會工作實務的特殊困境之一，在于社會工作者對寧養服務特殊認知結構的模糊與相應理論意識的缺失。如果沿著社會工作價值觀的二維結構的脈絡，可以獲得具有一定啟發意義的指導實踐的認知框架。不過，由于寧養服務認知結構內核的獨特性，在對社會工作價值觀的二維結構進行驗證時，還要做比較復雜、特殊的思路轉換。

這種思考與轉換的經驗基礎，源于2015年春季參與社會工作寧養服務的實踐。該項目得到中央財政的支持，名稱為寧養（臨終關懷）社會工作服務示范項目，是由中國社會工作教育協會與李嘉誠基金會“人間有情”寧養醫療服務計劃項目小組共同組織實施的。①該項目選取了沈陽師范大學服務團隊與中國醫科大學附屬盛京醫院寧養院共同開展此項工作。傅齡清參與了沈陽師范大學團隊寧養服務個案工作，與服務對象和項目組同事有深入交流，并對15名參與個案工作的志愿者進行半結構式訪談，本文的經驗材料均來自這些參與過程。

（一）制約寧養服務評價性的前提條件

由于寧養服務受助對象個體差異上的多變，使得服務效能會受到不同環節上的阻礙以及前提條件上的制約，需要在進行評價性維度的考量時給予綜合考慮。

1.病情程度

寧養者處于癌癥晚期階段，癌痛以及身體疲乏、睡眠障礙、進食與活動困難、惡心便秘等問題均隨著病情的發展呈現不同程度的爆發，階段性病情程度的好壞直接影響到寧養者的身心狀況，從而影響到服務目標的制定與服務效能的高低。

第一次去案主家的時候，她從臥室移動到客廳來，不敢大幅度動作，只能用手撐著身體輕輕地靠在沙發上，她是胃癌患者，病情處在第四期，整個人非常虛弱，講話吃力，難受起來會一邊哭一邊叫著疼，她說自己不怕死，就怕遭罪，持續的疼痛使她覺得每活一天都是煎熬，還問我們有沒有效果更好的止疼藥。（受訪志愿者11）

一些寧養者病情日益惡化、癌痛肆虐，止疼藥的鎮痛功效逐步失效，身體極度失能的前提下，在其他方面幫助案主增能，顯得十分困難。因此，對案主現階段病情程度的了解與判斷，是社會工作者在進行目的評價時需要考量的前提。

2.心理素質

由于每個寧養者的意志力、內控力、道德修養、文化程度等各不相同，因此也就產生了同樣疾病的寧養者具有不同心理表現的區別。比如，有些人的忍痛力較高，那么癌痛給其帶來的負面影響就比痛點低的人要相對小些；有些人有能力進行自我情緒調節，他們就能少給自己與家人積累負面情緒。通常心理綜合素質較高的患者，承受力和抗打擊能力也相對較高，反之則較低，一個人的教育程度與意志力呈正相關，文化程度越高的癌癥晚期患者，其綜合生存質量（心理、獨立性、社會領域）會依次高于文化程度低的患者。①楊艷杰等：《癌癥患者生存質量分析》，《中國公共衛生》，2005（2）。此外有研究②楊智輝、王建平：《癌癥患者人格類型及其與對應策略、社會支持的關系》，《心理學探新》，2007（2）。表明，癌癥患者的人格類型大致有兩類，溫和健康型和身心障礙型，前者通常具有擔當和責任感，社會適應性較好，情緒平和，關注點在于如何解決問題；后者的社會適應性差、情緒不穩定、易怒易焦慮，甚至開始厭世或自我放棄。

案主特別樂觀，你只要把她當成一個正常人去對待就行，她反而還跟我們講養生啊，講她自己的心路歷程的轉換啊。她曾經想：為什么是我得了這個病，感到難以置信，后來努力改變自己的心境，積極改變自己的生活方式，對得病的事實也坦然接受，現在她對孩子的學習更關心，對飲食的細節更注重，這種正能量給了我們很大啟發。(受訪志愿者4)

案主因為得病內心特別焦慮，她一個勁兒地抱怨說：“我才50多歲，我孩子還沒結婚呢，以前我兒子還要帶我和他爸出去旅游，現在是哪也去不了了，就在家等著死吧。”（受訪志愿者8）

案主心理素質的高低會直接影響到行動效能的高低，是制約目的評價的前提因素。

3.親屬關系

親屬與家庭是每個人社會關系的重要基礎，對于寧養者來說，來自于親屬成員的情感支持、生活支持等，都能夠有效幫助其在生命末期提升生活品質。目前，我國大部分的寧養者都采取居家形式，由家庭成員來完成照護。是否有配偶并與家庭成員共同居住，在很大程度上影響著癌癥晚期寧養者的生活水平和精神健康狀況。③沈月娥、于歐洋：《癌末患者家庭支持困難問題研究》，《黑河學刊》，2015（1）。

我們的案主是乳腺癌患者，幾年前確診以后就和丈夫離婚了，后來和她的小學同學，也就是她的現任丈夫結婚，現任丈夫承諾要照顧她一輩子，案主特別感恩，情緒好多了，對生活不再像以前那樣消極，我們覺得她現任丈夫在心靈情感上的支持，是讓案主能撐到現在的原因。（受訪志愿者1）

親屬關系的有無、強弱、依存度的高低，均會影響到寧養者身心狀態的變化，是進行目的評價時需要關注的變量。

4.經濟狀況

通常一個癌癥患者從確診到治療失效，是一個家庭財力與精力逐漸消耗的過程，對于原始財富積累薄弱的家庭來說，可謂是一個資源耗盡的過程。由于寧養患者已經失去工作能力，那么，家庭的經濟支柱則落到了剩余家庭成員身上，如果再拆分出家庭成員對患者進行全程照護，經濟的擔子會更為沉重。

案主家里條件不好，居住環境特別差，住在一個老式居民樓里，得病幾年以來，他妻子是這個家的唯一經濟支柱，早出晚歸在外開出租車，支撐他的醫藥費，白天案主就一個人在家躺著，他住的那間屋子既是客廳、又是臥室，簡單地支起了一張床。他很消極，對什么都沒興趣。對這個家庭來說，最大的問題就是缺錢。（受訪志愿者14）

經濟狀況的好壞，直接制約癌癥晚期患者的就醫水準和醫療質量，即便是在臨終階段，鎮痛藥物或者基礎醫療器械的充足供應，也是建立在較好的經濟狀況基礎之上的。由此，經濟狀況是影響目的評價的又一個變量。

5.靈性認知（生死觀、人生觀）

由于世界觀、人生觀、價值觀的差異，不同的寧養者對死亡持有不同的看法，此處講的靈性認知主要指寧養者的生死觀。有些臨終者看待生死問題比較坦然，態度相對達觀；有些患者極度懼怕死亡，對于疾病事實難以接受，恐懼與不甘心引發了有關生命意義的種種質疑。

案主幾次表達出來輕生的念頭，我們想通過提及他的女兒促使他進行情感傾訴和壓力釋放，但是說什么都提不起他的興趣，他就是不想活了，我們問他有沒有什么需求，他就搖搖頭，不愿多說一句話，他覺得自己的生命已經沒有任何價值了。（受訪志愿者7）

對不同案主的靈性認知進行區分，并對其靈性障礙進行辨別，是對行動目標做出精確評價的前提。

（二）寧養服務評價性中“質”與“量”的特殊性

與社會工作價值觀的二維結構一樣，寧養服務也是評價性與技術性兩個維度的統一體，其評價性維度亦是“質”與“量”兩方面的綜合。然而，與之不同的是，寧養服務的特殊性，主要是在綜合了上述五個制約寧養服務目標設定與影響目標達成度的條件變量以后，呈現出的三點特殊要素：

首先，個體差異明顯。由于客觀條件的不同，每個寧養者都有相對明顯的個體性差異，需要制定具有側重點與針對性的服務目標。

其次，可變因素眾多。不同的病情程度、心理素質、親屬關系、經濟狀況和對生死問題的看法，是寧養服務對象呈現出的不同層次、不同角度的變量，這些變量可能是一串連鎖反應，俱榮俱損，每一項變量都可能是制約行動目標達成的中心難點。

最后，無法逾越的軀體障礙是決定寧養服務特殊性的根本結點。病態軀體的日益惡化是癌癥晚期患者無法攻克的永久性障礙，服務過程中，一旦臨終者生命垂危，其他方面的關懷就無從談起。

在寧養服務的評價性維度中，行動目標（“質”）是緩釋寧養者的綜合性痛苦，提升生命末期的生活品質。而在目標實現度（“量”）的方面，由于上述三點特殊要素，尤其是最后一點無法攻克的軀體障礙，因此，在寧養服務實現目標的“量”的方面，則具有了相對復雜的從“程度”向“維度”轉換的內在機制。

1.“程度”向“維度”的轉換

2016年國際社工日的中國主題是“發展社會工作、助力扶貧濟困”，也就是說，當下我國社會工作服務的基本功能在于對弱勢群體基本生活狀況的救助和保障。在基本生活狀況的救助過程中，社會工作實現救助目標的“量”的程度，在理論上通常是以勞動力價格構成理論為參照的，即它通常以勞動者的勞動力再生產所需要的生活資料的價值、撫育后代和教育支出的費用及其一定歷史條件下的道德因素構成。在現實的層面，通?？紤]一定時期的低保救助水平、行業工資標準及其地區物價水平的差異。這些參照因素最終具體的轉化為物質生活資料的救助標準及其實現的程度。在此基礎上，再兼顧主觀獲得感的評價。然而，由于寧養服務對象具有無法克服的病理性前提，因此，當下社會工作一般的扶貧濟困的實現目標及其“量”的方面的考察，必須實現針對癌癥晚期患者特殊性的行動邏輯的轉換。

如前所述，在進行一般社會工作實務的目標設定時，“質”是代表行動目標的方向、行動性質的指向性，“量”是實現“質”的程度，呈階梯狀排列。但是，在寧養服務中，社會工作者難以排列出有關“質”的實現程度，即“量”的階梯性指標體系。同時，這類實務也不存在將通常救助的目標實現度進行高低區分的意義，因為案主的生命已注定日漸消逝，有關“量”的劃分會時刻受到服務對象生命體征變化的影響和破壞。那么，在目標設定策略上，放棄對“量”的階梯劃分，將常規的縱向的“量”（目標實現度）的高低程度，轉換為制約這個目標的橫向的、平行的、構成對“質”的實現產生不同方面影響的幾個維度，即身體關懷、心理關懷、親屬關系支持、經濟支持、靈性關懷五個維度。針對每一個案的不同情況和每一維度的不同情況，來選擇對應的可行性技術手段，做有針對性的干預。（如圖2所示）

從程度向維度的轉換，是寧養服務的特殊內在要求，這就是寧養服務特殊的內在認知結構。

圖2　寧養服務價值觀的維度結構

2.“維度”向“程度”的再回歸

完成“程度”向“維度”的轉換后，社會工作者在針對每一維度進行干預時，則呈現出了每個單項維度都具有單項目標實現度的高低區分的可能性，使寧養服務評價性中的單項干預維度的目標實現度，又具有了一般社會工作“量”的常規縱向表現形式。比如，在對單項維度心理關懷進行目標方向的“單一質”評價時，其目標實現度“單一量”是具有“好、次好、一般”這樣的階梯特征的，如果心理關懷的“單一質”是緩釋案主的焦躁憂傷，那么，根據這一目標方向，工作者則可以對目標實現程度進行預期——能掌控自身負面情緒、能排解自身負面情緒、不僅自身情緒良好還能為身邊人減少擔憂，類似于這樣從低到高的實現程度的排列，就是單項維度目標可劃分出來的“單一量”的指標體系。

這樣，寧養服務在進行評價性維度考量時，就經歷了從“質”的縱向實現程度轉化為橫向的可干預維度，再從每個單項維度的目標設定中，劃分出單項目標實現度和縱向程度的兩次轉換過程。這種轉換與再回歸的路徑是寧養服務的特殊內在結構所在。

三、構建寧養服務特殊認知結構分析框架的技術性維度

在上述轉換以后，實現寧養服務評價性目標的技術干預選擇，是在結合個案臨床經驗和案主特殊性條件的基礎上進行的，通常在身體關懷、心理關懷、親屬關系支持、經濟條件支持以及靈性關懷五個平行維度上斟酌篩選，以確定更有針對性的技術干預的組合路線。

（一）身體關懷

在身體關懷方面，要解決的首要問題是癌痛，醫護人員根據WHO癌癥三階梯止痛原則，按照疼痛程度個體化發放止痛藥，盡管社會工作者在藥物鎮痛上難有作為，但是在其他鎮痛途徑上，是具有發揮空間的。比如音樂鎮痛、冥想鎮痛等，是引導寧養者跟隨舒緩放松的音樂旋律進行想象放松或進行冥想，安撫身體上的疼痛。

此外，有研究指出，寧養者對健康信息的需求一直得不到滿足，包括如何處理身體的不良反應，居家寧養中的衛生習慣、飲食運動與正確的作息時間、用藥時間，緩解疲勞與安眠的相關實用技巧，以及相關病友的治療求醫經歷等等。社會工作者可通過寧養院、醫生護士或權威網站等途徑，進行信息搜集整理，滿足案主對健康信息的需求。

（二）心理關懷

在心理關懷方面，主要是對案主焦慮、抑郁、悲傷情緒進行疏導，釋放心理壓力。研究表明，癌癥患者的心理反應大致有五個階段的變化：否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期，辨別不同階段寧養者復雜的心理狀態，有助于工作者在干預策略上做出適宜調整。

1、干預方法

（1）音樂冥想放松

研究表明音樂治療能提高癌癥晚期患者的生活質量，并為臨終關懷提供了一種臨床指導的觀點①呂小紅，《癌癥患者生活質量的研究現狀》，《中國臨床康復》，2005（42）。，患者在舒緩音樂中緩閉雙眼，跟隨音樂旋律進入冥想，感受呼吸的頻率，建構思維中的畫面，如果有宗教信仰，還可以將思維畫面定格在基督圣像或佛祖唐卡上，將癌痛注意力轉移或者專心觀察癌痛的變化過程，感受細胞的死亡脫落，培養正視痛苦的勇氣，松弛緊張情緒。

（2）認知行為療法

通過改良寧養者思維與信念的方法，糾正其不良認知，消緩不良情緒。引導患者理性認識癌癥，通過意義治療、心理健康輔導等方式，進行良性認知的重建。

我們第一次見到案主時，她說感覺自己身體一天不如一天，眼看著自己走向死亡，我們給她的回答是，每個人活著都是身體一天不如一天，我也覺得我比昨天老了一天，人人都在走向死亡。我們還給她舉了小草的例子，小草能從石頭縫里鉆出來是一種生命的頑強，第二次去的時候，我們買了一棵帶種子的小草植物送給她，引導她每天澆水，觀察小草的生長過程，在這個過程中，案主的不良情緒得到了一定的轉移和釋放。(受訪志愿者5)

除了音樂與認知行為療法，社會工作者還可以根據自身經驗，整合并運用心理干預方法，進行適當的正能量傳播、科學的死亡教育等等，幫助案主了解生命意義，珍惜活在當下的價值感。

2.溝通技巧

傾聽、澄清、肢體語言、個人分享、同理心等常規個案服務溝通技巧的成熟應用，有助于社會工作者與案主的情感互動，使工作者的情感表達更具專業性。仔細聆聽案主的言語表達，捕捉直接信息以及案主沒有直接說明的隱性信息，是傾聽的目的，傾聽的過程要與案主有一定的目光接觸，盡量不要打斷案主的話，并做出適當鼓勵；澄清可以幫助工作者更為準確的捕捉與鎖定信息，消除由于工作者領悟偏差或案主欲言又止所帶來的信息遺漏，常用的是“您說的意思是…還是…？”“我沒有完全理解您的話，你的意思是…嗎？”；肢體語言技巧，指工作者的儀容儀表、與案主目光及身體接觸等方面的技巧，整潔干凈的服飾體現社會工作者的職業素養，當言語不足以表達關懷之意時，也可以進一步進行肢體接觸，如拍拍背、握住雙手或攙扶案主移動；個人分享是通過個人經歷的主動分享，引起案主共鳴，促使患者表露心聲；同理心則是設身處地體悟案主的狀態，站在案主的立場和角度上去感受，并使對方感覺到自己被理解、被認同，同理心運用的重要理念是倒空自己，把自己的價值觀念或偏見認知放下，去感同身受，對案主說的話、案主的情緒以及案主的話外之音進行回應。

（三）親屬關系支持

由親屬、朋友、鄰里等構成的非正式支持網絡是中國傳統社會支持體系的主要基礎①陳雅麗：《城市社區居民的非正式支持網絡：現狀與前瞻》，《社會工作》，2010（6）。，家庭成員關系的不和諧會影響寧養者在生命末期的安寧程度。社會工作者應當積極采用家庭治療模式，把服務對象擴展為整個家庭，對問題成員進行干預，有助于重新建構癌癥晚期失能人的親屬人際關系。

在家庭方面，案主最主要的問題是和女兒的關系不和諧，我們通過和她聊天以及和她女兒談心，站在各自的角度引導他們打開各自的心扉、相互理解，鼓勵她們吐露自己的心聲，剛開始心理還有一定防備，幾次服務之后，母女關系明顯有了緩和，最后她們母女擁抱在一起，她的女兒哭了，案主也是聲音哽咽，她們彼此感覺特別快樂，當時的氣氛一下子就升溫了。（受訪志愿者13）

中國人的表達方式頗為含蓄，許多寧養者內心對家人的感激之情疏于表達，在生命末期鼓勵臨終者將內心情感表達出來，可以促進親屬關系的迅速升溫，有助于寧養者的內心安寧。

（四）經濟支持

一些寧養者在經濟方面的困擾主要是：家庭整體經濟水平低下導致的生活保障缺失；家庭成員受教育程度有限或照顧者時間有限導致的就業困難大；社會地位低下導致沒有維權的話語權等等。對于貧困家庭來講，社會工作者幫助他們鏈接相關社會福利資源，比如提供低保金的咨詢服務、眾籌義賣等慈善活動的組織，或者鏈接就業招聘信息，幫助患者的家庭成員找到合適工作，都可能為艱難境地的癌癥晚期患者家庭雪中送炭。

這個家庭作為外來的個體戶，案主的丈夫是家庭的唯一經濟支柱，所以在經濟方面特別拮據，尤其是案主患癌以來。但是因為外來戶籍，沒辦法享受本地的低保救助，所以我們覺得挺遺憾、也挺不公平的。(受訪志愿者1)

盡管經濟支持難以一蹴而就，但是作為社會工作者，至少應當兼有資源鏈接者和政策倡導者的角色，將相關困境反饋給政策制定機構，為寧養者提供堅實有力的生存保障而努力。

（五）靈性關懷

靈性關懷涉及到的領域不僅是指宗教信仰，還包括對生命意義、生命價值的肯定，以心靈安寧為最終目的。

1.生命回顧與生命意義新探

引導寧養者對美好經歷或典型事件做回顧，試圖用一種全新視角去審視生命歷程，重拾過往有意義的點滴，重新對幸福、苦難、愛與價值做出定義，這是挖掘生命價值的有效方法。

我們幫案主重新梳理了一下從得病之后的整個歷程，梳理之后她有一種恍然大悟的感覺，她說以往都是自己在嚇自己，其實她的病并沒有想象中那么可怕，努力調整好心態才是當下最值得做的事情。（受訪志愿者6）

即使是生命的最后階段，也并非是毫無生機的，引導案主理性思考生命意義，重新梳理自己與自己、自己與他人、自己與世界的關系，體悟“活在當下”的價值感，仍可以在臨終前擁有一段精神豐盛的日子。

2.完成未了心愿

在寧養者病情允許的前提下，用實際行動或共同想象的方式來幫助案主完成未了心愿，有助于提升其心靈滿足感。

案主提到她和老伴好多年沒照過合影了，我們就帶著相機去給他們拍照片，洗出來之后給案主送過去了，她和老伴特別高興，拿著照片端詳了好久，嘴里念叨說拍得真好看。（受訪志愿者2）

最大限度地幫助案主實現未了心愿，不僅僅是為了博案主一笑，亦是對生命價值的肯定與對生命意義的追加，即便是一個很小的心愿，在實現的過程中也可能激發案主的靈性潛能，刺激案主對生的渴望。

3.信仰領域探索

信仰是心靈的產物，它可以是宗教信仰，也可以是對科學與主義，或對某個人的信仰。尊重與接納寧養者的信仰，可以喚起其內在的興奮點，療愈心靈創傷，有助于內心安寧。

案主曾因患癌抑郁，還有過兩次跳樓的經歷，后來通過抗癌協會接觸到了基督教，之后逐漸變得對生活有感恩心，面對生死問題也比較坦然，她每次和我們聊到信仰的時候，情緒都會特別高昂，我們也去過她所在的教會，體會案主的心態是怎么轉變的。案主特別喜歡讀圣經，但是她的眼睛不好，我們就給她下載了電子版的圣經，找到她喜歡的章節，放進U盤里送給她，平時可以插到收音機上聽，這樣就可以不費眼睛了。（受訪志愿者15）

宗教信仰可以給身為宗教徒的案主帶來心靈上的依祜，使他們更加注重生命意義，消減對死亡的畏懼心。

寧養服務價值觀的二維結構具有極強的內在關聯性，其評價性維度中獨特科學的兩次轉換路徑，為寧養服務的特殊困境探尋到了出路。以該路徑為引，配套的更具針對性的技術性手段干預，對達成寧養服務目標與效率高度統一的愿景，提供了超強的可能性。

四、靈性資源與策略在寧養服務中的運用

我們知道，寧養服務的基本性質是注重于姑息性，而非治療性。在漢語詞典中，姑息的釋義是茍且求安。這種偏負面的用語，體現了人類對這種服務困境的無奈，這已經從文字用語上體現了這項服務具有不徹底性，社會工作者能做的，只能是退而求其次，盡力滿足他們由臨近生命終結而引發的需求。在可干預的衍生需求方面，除醫護人員利用藥物為寧養者緩釋癌痛外，社會工作者的關懷工作顯得有些無從下手。比如，盡管精神深處的痛苦可能看不見也摸不著，但是它終歸存在并且深刻影響著人的意志。因此，對于案主的精神，即靈性方面的關懷應該占有更重要的地位。然而事實證明，對于這樣的內在領域，我們的干預方法少之甚少，并逐漸走向被社會工作者集體忽視的邊緣地帶。

（一）靈性與靈性社會工作

現代人類靈性概念框架的主要構成要素是宗教、信仰、嗜好或喜好、意義四大部分。①劉繼同：《人類靈性概念框架范圍內容、結構層次與中國本土靈性社會工作服務體系建構》，《人文雜志》2015（2）。這意味著靈性存在于每個人的內在世界，它源于人性與天性，是與生俱來的，是人人需要的。就此形成了靈性的“內因論或內源論”。②Tolle Eckhart The Power of Now: A Guide to Spiritual Enlightenment. California: Namaste and New World Library, IV, 1999.西方社會對靈性概念的研究始于19世紀末期。美國心理學家威廉.詹姆斯（William·James）認為：靈性是人類超越自身的過程，對于信仰上帝的人，靈性是他們與上帝的關系的體驗，對于人道主義來說，靈性是與他人相處的自我超越體驗，對某些人它可能是與自然或宇宙和諧或同一的體驗。詹姆斯認為靈性概念的核心是個人超越自身的“體驗”。③[美]W.詹姆斯：《宗教經驗種種：人性的研究》，尚新建譯，北京:華夏出版社，2005，第3頁。由此而知，靈性超越了單一化、物性化的物質世界，它是以對自身的超越性而非現實性為存在依托的。通常提到靈性，人們會自然將其同宗教劃等號，實際上，宗教只是靈性主題中的一個因素。

1990年，美國成立靈性與社會工作國家協會④常海燕、焦桂花：《美國靈性社會工作經驗及在中國的可行性初探》，《社會工作》，2014（3）。，首先建立起全民性精神健康與靈性關懷社會工作服務體系⑤劉繼同：《人類靈性概念框架范圍內容、結構層次與中國本土靈性社會工作服務體系建構》，《人文雜志》2015（2）。，由此將靈性與社會工作進行了具有專業性視角的關聯。追溯西方社會工作的發展歷程，經歷了一個從宗教慈善中起源，后借著“去宗教化”的主張從基督教中脫離，走上了以實證主義為本的，只依托經驗現實和科學方法作為認識世界、解釋世界唯一方式的道路，盡管后來的人本主義、存在主義對實證主義進行了修復，將人放到了舉足輕重的地位上，但它們依然是一套基于理性與現實的哲學基礎，忽視了人所具有的超越自身的能力，即靈性潛能。

從20世紀后半葉開始，美國社會工作界逐漸意識到，服務對象并非整齊劃一的科學“標本”，以前只重“科學實證”的理解需要轉變，多元的文化與宗教的自由交流，成為“全球化”進程下又一股世界性潮流，它推動著社會工作也朝著“多元文化主義”的方向發展⑥常海燕、焦桂花：《美國靈性社會工作經驗及在中國的可行性初探》，《社會工作》，2014（3）。，這就在一定程度上，復興了靈性社會工作的地位。逐漸地，美國等西方國家開始將靈性社會工作視為社會工作發展的新篇，這是靈性主題自宗教萌發之日起遭遇冷遇后的再度回歸。目前，西方國家的靈性社會工作主要運用于醫務領域以及重大危機干預等助人實務。顯然，激發危機人的靈性潛能，可以有效幫助他們從重大逆境中自我修復，其中以宗教主題作為開啟靈性社會工作的便利“鑰匙”有兩種模式的服務，第一種是社會工作者直接在服務中引入靈性關懷，第二種是與宗教機構合作，或者是在宗教組織中增加靈性社會工作服務項目。

然而在中國，靈性社會工作的發展似乎是停滯的。一方面，老齡化、自然災害、拜金主義狂潮等現實狀況，亟待靈性策略的安撫；另一方面，文化背景和現實困境使得靈性助人難以具備適宜的生成土壤。雖然在我國的本土文化中，并不乏發展靈性主題的優勢因素，但是，東西方差異的背后是幾千年的價值文化積淀，并非可以簡單共融。因此，在中國情境下開展靈性社會工作本土化議題的探討已具有迫切性的意義。

（二）寧養服務中宗教靈性資源的策略性運用

宗教心理學認為，宗教信徒因信仰或參與宗教活動能從中獲得一些收益和效應，他們把這種效應稱之為“靈性資本”。①于飛：《靈性資本、精神資本與佛教文化》，《深圳大學學報（人文社會科學版）》，2011（3）。從這個角度來看，靈性資源②陳勁松：《靈性實踐的誤區與社會工作的介入》，《學?！?，2013（4）。則是說，如果我們在靈性問題上，更注重其偏功利主義的“應用”，則可以將靈性潛能給人帶來的正向影響，看作是一種靈性資源。比如，珍惜當下、有責任心、為他人著想、有很強的家庭觀念等，都是擁有靈性資源的表現。

靈性社會工作理論認為，傳統中國社會中的靈性資源是相當豐富的③同上。，比如，作為中國傳統文化根基的儒釋道三教，就包含著對生命意義、生命價值、責任心、善良心的系統性描述。盡管沒有提及到靈性二字，但其確實是在彰顯著修心養性的頂層靈性素養。由此我們知道，作為靈性概念因素之一的宗教，也是一種靈性資源。在經驗案例中，一般有宗教信仰的案主面對病情更為坦然，生活態度更為達觀。這似乎有理可依，因為宗教是超自然的和以解釋形而上生命本源和本性為特征的，所以當病魔來襲，現實生活無所指望時，人們則把求救目光投向了宗教，同時，臨終概念的核心本質是生與死，而所有宗教回答的問題也都圍繞著“我從哪里來，要到哪里去”。

在中國的寧養服務中加入宗教臨終關懷的靈性因素，并非如西方社會那樣容易實現，這是由于Hospice緣起于基督教，在西方人心中有一定的思想基礎，而中國是一個宗教信仰相對弱化的國度，因此西方社會以信教為基礎的宗教臨終關懷模式，在中國是行不通的。此外，宗教概念還是一種典型的“價值有涉”，不可能實證，如此似乎就失去了在應用社會科學中的立足點，容易引發迷信的非議。至此，筆者認為，為以上兩點困境找尋出路，是促進靈性臨終關懷乃至靈性社會工作在我國和諧發展的本土化要求，在中國國情下，在社會工作寧養服務活動的過程中，引入靈性的、宗教的臨終關懷，既是有意義的實踐過程，亦是一個有深入探討價值的學術空間。

首先，在此問題上，社會工作者需要意識到在我國發展宗教臨終關懷的前提性背景：第一，應該注意它絕不應該成為一種傳教行為；第二，作為引入靈性的宗教臨終關懷，在一定程度上與服務對象是否具有宗教信仰經歷有一定的關系；第三，也是最根本的一點，這種關懷針對的是一個極為特殊的癌癥晚期患者的生命垂危狀況；最后，也同寧養服務工作者自身對靈性關懷所涉及的相關知識及其運用程度的合理性、針對性有密切的聯系。

其次，注重靈性宗教資源在寧養服務中的策略性運用。用自然、中性的視角看待宗教，放棄對教義或戒律等具有典型宗教標簽的信息關注，改良為對其精神與信念的借鑒與選擇。在浩瀚的宗教教理中，抽取適用于寧養服務的靈性資源加以運用，這種簡單的實用觀，相比起常規宗教話語的一系列文化、傳承乃至倫理的沉重價值選擇，就顯得更適合癌癥晚期患者這樣一個特殊的服務對象群體。在資源選擇上，可以選擇單項詞條所折射出的宗教智慧，如佛學的觀無常、觀無我、煩惱即菩提，以及儒家、道家等以理性為依托的正向思維，均可以作為靈性臨終關懷的支點，與認知行為療法等社會工作專業方法結合運用，有助于科學死亡觀的建構。

總之，將宗教靈性資源以靈性策略的方式引入寧養服務，一方面可為寧養服務實務的技術性維度增添有效的干預策略。另一方面，可為靈性社會工作在中國的本土化發展拓寬觀察視野，培育適宜于我國國情的靈性臨終關懷的生存環境。

五、結語

這種聚焦整體、兼顧目的與效率統一的價值觀二維結構認知框架，在面臨諸多應急干預的實務情境時，顯得更適應事后的概括。但是，這僅僅是一種技術層面的思考。就像它并不排斥其他相關的方法論層面的理論一樣，在技術層面它也不排斥特定情境處遇下，更有針對性、實效性的應急行動原則及其相應的理論總結。

社會工作價值觀的評價性與技術性的二維結構，能實現各種（目的評價和技術選擇）相關理論與知識的整合。在單純技術維度的三個層次，即方法論層次、策略技巧層次、具體技術層次的意義上，社會工作價值觀的一般分析工具只是介于方法論和策略技巧層次之間的，它區別一般的借用理論，又區別于相對特殊的應急理論。

社會工作價值觀二維結構的分析工具在寧養服務中的運用，還只是一項初步的探討，我們期待這種探討能增強實踐為本的社會工作實務的理論意識，有助于改善社會工作專業訓練的系統整體性理念，這也可能有助于提高政府購買服務的公共資源的運行效果，使中國社會工作的制度化、專業化、職業化、學科化得到更好的發展條件，使社會工作服務得到更廣泛的社會認同、支持和參與。

The Application of Two-Dimensional Structure of Social Work Value in Hospice Service—In Combination with Resources and Strategies of Spiritual Social Work

FU Ling-qing, LIU Ping

In the sense of social sciences research, the value of social work, which is constituted by evaluative and empirical knowledge, possesses signifi cant ideological characteristics. The value in the level of “what is”social work ought to embody the unifi cation of evaluative and technical dimensions, besides, it should be a kind of care about values and techniques in purposes, methods, means, effects and various relevant aspects of the helping actions of social work. Taking the hospice service of social work as the identity object of the two-dimensional structure theory of social work value as well as revealing the cognitive structure of the service’extreme characteristics are conductive to improving the realistic predicament of the service. The hospice service of social work should draw support from spiritual resources and adopt spiritual intervention as a strategy, so as to add more effective approaches to the design of the technical dimension of the hospice service value.

Two-Dimensional Structure of Social Work Value; Hospice Service; Spiritual Resources and Strategies.

傅齡清，沈陽師范大學社會學學院碩士研究生，主要研究方向為社會工作理論與實務；劉平，沈陽師范大學社會學院二級教授，主要研究方向為發展社會學、社會工作理論本土化。（沈陽，110034）

（責任編輯：衛小將 崔月琴）