老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預效果觀察

王軍文 肖 文 薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫院神經內科 寶雞 721004

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老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預效果觀察

王軍文 肖 文△薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫院神經內科 寶雞 721004

目的 探討老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預效果。方法 選擇2012-02-2013-09我院收治的41例確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者共檢出病原菌株43株，革蘭陰性菌占72.1%，其中最為常見的病原菌有肺炎克雷伯菌(27.9%)、銅綠假單胞菌(14.0%)、大腸埃希菌(14.0%)等；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌較為(9.3%)。臨床進行抗生素臨床干預處理后發現，亞胺培南、萬古霉素可使泛耐藥鮑氏不動桿菌敏感，該菌株對其他抗菌藥物均耐藥。所有患者經臨床治療后，36例患者的感染情況在1周左右得到控制。4例患者因繼發多器官衰竭而死亡，病死率為9.75%。結論 肺部感染是老年腦梗死后假性延髓性麻痹最為常見的并發癥，使用敏感抗菌藥物針對病原菌進行治療時，應遵循針對感染早期、足量、聯合的原則。同時，還需要積極治療原發病，加強多頻振動排痰、營養支持等對癥處理。

老年腦梗死；假性延髓性麻痹；肺部感染；病原微生物學；經驗用藥

腦梗死后假性延髓性麻痹是高血壓及動脈硬化性腦血管病中常見的一種疾病，假性延髓性麻痹是導致肺部感染的高危因素，主要是因雙側腦血管病反復發作會使雙側上運動神經元損傷，繼而使咀嚼肌、舌、軟腭和咽喉發生中樞性癱瘓，臨床表現為吞咽困難與誤吸[1]。老年患者因機體免疫力較低，發生肺部感染的幾率增加；由于誤吸又可導致吸入性肺炎、呼吸循環衰竭以及呼吸困難等[2]，導致病死率隨之增加。本研究選取2012-02-2013-09確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者41例，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02-2013-09入住神經內科41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對象，男22例，女19例；年齡60～77歲，平均(68.2±2.48)歲；BMI(21.39±2.86)kg/m2，體溫(36.78±0.79)℃，RR(16.51±5.05)次/min；原發疾病腦梗死32例，所有患者神經功能缺損評分在27～30分。假性延髓性麻痹的診斷以全國第4屆腦血管病學術會議中于1995年制定的假性延髓性麻痹診斷標準為依據；肺部感染診斷以中華醫學會呼吸病學分會于1999年發布的《醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南》為依據。

1．2 治療方法 所有患者均給予多頻振動排痰、吞咽功能訓練及營養支持等措施，同時將血糖、血壓等危險因素控制在安全范圍內，并保證機體酸堿和水電解質不發生失衡。若有體溫升高癥狀，除了積極進行物理降溫外，應予以病原學檢查以確證是否發生感染。確診肺部感染后，在病原學檢查結果出來前及時予以經驗用藥治療，可按情況使用喹諾酮類藥物聯合三代或四代頭孢類藥物；合并真菌感染者，則予以氟康唑等抗真菌藥物治療。

1．3 標本采集與檢測 使用一次性無菌平皿留取患者晨痰，并及時送實驗室檢查。標本先行涂片，然后鏡下檢查確保合格才能接種。不合格標本應退回囑臨床重新取樣。痰培養結果陽性，應對優勢菌進行進一步的分純處理。利用梅里埃VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統對細菌鑒定。藥敏試驗以大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603以及金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質控標準菌，采用采用K-B紙片法進行。研究期間所有操作均嚴格遵循實驗室標準程序進行。

1．4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 檢出病原菌結果 細菌培養檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，占檢出總株數的72.1%。見表1。

2．2 抗菌藥干預后病原菌耐藥率 革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對亞胺培南和萬古霉素敏感，其耐藥率為0，而對于其他抗菌藥物，耐藥率均為50.0%～100.0%；革蘭陰性菌中，除亞胺培南、萬古霉素外，泛耐藥鮑氏不動桿菌僅對其他抗菌藥物均耐藥，其耐藥率為100%。見表2。

表1 假性延髓性麻痹致肺部感染患者病原菌分布及構成比

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率情況 [n(%)]

3 討論

延髓麻痹即真性延髓性麻痹[4]，是指病變對延髓或相關的腦神經造成了直接損傷者；假性延髓性麻痹指腦橋或腦橋以上部位病變，導致延腦內運動神經核對上部的神經支配消失，繼而出現的延髓麻痹[5]。患者之所以會出現攝食-吞咽困難、言語困難及發聲困難等癥狀，是因反復血管病變導致延髓內的運動神經核團，或來自延髓的腦神經發生麻痹造成[6]。假性延髓性麻痹患者由于吞咽反射遲緩造成攝食-吞咽困難，極易產生誤吸或誤咽，患者機體免疫力低下時，肺部感染的可能性同時也會大大增高[7]。

老年腦梗死假性延髓性麻痹致肺部感染患者存在復雜基礎疾病，一般病情較危重，因年齡偏高機體免疫力低，營養狀況不理想等臨床特點，給治療帶來很大挑戰。該病的感染率高，是腦梗死患者死亡的主要原因之一[8]。一旦發生感染，必須積極針對病原菌治療，及時有效的控制病情，否則病死率很高。除了對患者原發疾病治療外，還要根據病原學檢查結果進行抗菌治療。制定出合理的抗菌治療方案，不僅可改善患者的預后，還可以讓病原菌耐藥性延遲產生。根據腦梗死后假性延髓性麻痹繼發肺部感染患者的病原學特點、病程及臨床癥狀，并進行綜合分析，在治療方案中，抗菌藥物的抗菌譜應該將大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等主要病原菌覆蓋在內[9-10]。以實驗室病原學檢查結果及臨床癥狀為依據，若存在真菌感染，應同時給予抗真菌藥物治療。

藥敏試驗結果顯示，所有病原菌對氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星以及頭孢他啶等臨床常用藥物耐藥性極高，而對亞胺培南、萬古霉素、環丙沙星和阿米卡星較敏感。所以，臨床選擇藥物時，應盡量選擇病原菌耐藥率低的藥物，以達到預期的治療效果，降低患者病死率。

綜上所述，使用敏感抗菌藥物針對假性延髓性麻痹繼發肺部感染患者進行病原學治療時，應用藥物應遵循針對感染早期、足量、聯合的原則。

[1] 韓蓉蓉．腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復治療[J]．中國康復醫學，2000，15(2)：105．

[2] 黃光祥．老年腦卒中假性球麻痹致肺部感染臨床診治分析[J]．海峽藥學，2012，24(6)：129-130．

[3] 朱原，傅立新，李勝，等．腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙針灸治療的系統評價[J]．山東中醫雜志，2012，10(31)：741-745．

[4] 何建明．急性腦卒中后假性延髓性麻痹并發肺部感染的病原菌檢測及藥敏分析[J]中國實用神經疾病雜志，2009，12(8)：1-2．

[5] Ingeman A，Anderson G，Hundborg HH，et al．Processes of care and medical complication in patients with stroke[J]．Stroke，2011，42(1)：167-172．

[6] Fields LB．Oral care invention to reduce incidence of ventilator-as sociatied pnuemonia in the nuerologic intensive care unit[J]．Neurosci Nurs，2008，40(5)：291-298．

[7] 陳旭彬，周竹青，陳李芳．腦卒中相關性肺炎現狀及影響因素研究[J]．中國醫藥導報2013，10(18)：118-120．

[8] 戴曉紅，曹正祥．急性腦卒中患者合并吞咽功能障礙的治療[J]臨床薈萃，201 1，26(8)：709-711．

[9] 胡佩村，陳素英．老年腦卒中患者合并肺部感染危險因素及預后[J]中華醫院感染學雜志，2006，16(4)：380-381；384．

[10] 茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等．腦卒中相關性肺炎危險因素分析[J]中華醫院感染學雜志，2011，21(11)：2 199-2 201．

(收稿2015-09-22)

R743.33

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1673-5110(2016)22-0049-02

△通訊作者：肖文(1969-04-16)，本科，副主任醫師，主要研究方向：腦血管病；神經介入；神經系統免疫疾病等