動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經系統并發癥的防治策略

蔡 湛 范月超 劉學永

1)蘇州大學附屬瑞華醫院神經外科 蘇州 215104 2)徐州醫科大學附屬醫院神經外科 徐州 221000 3)江蘇沛縣人民醫院神經外科 沛縣 221600

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·診治研究·

動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經系統并發癥的防治策略

蔡 湛1)范月超2)劉學永3)

1)蘇州大學附屬瑞華醫院神經外科 蘇州 215104 2)徐州醫科大學附屬醫院神經外科 徐州 221000 3)江蘇沛縣人民醫院神經外科 沛縣 221600

目的 探討動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經系統并發癥的防治策略。方法 回顧性分析2013-07-2015-07沛縣人民醫院行開顱夾閉術治療36例，分析術后并發癥發生情況，并針對性提出防治策略。結果 術后患者GCS評分較治療前升高[(12.6±1.4)分比(10.3±1.2)分，P<0.05]。術后并發癥發生率從高到低依次為：腦血管痙攣14例(38.89%)，低鈉血癥10例(27.78%)，低鉀血癥9例(25.00%)，高鈉血癥7例(19.44%)，腦積水、顱內血腫和癲癇分別各2例(5.56%)，顱內感染1例(2.78%)。結論 開顱夾閉術治療動脈瘤破裂出血后易發生腦血管痙攣、電解質紊亂、顱內感染、顱內血腫、腦積水及癲癇等并發癥，手術操作及術后合理治療為預防、治療并發癥的重要措施。

動脈瘤；破裂；開顱夾閉術；神經系統；并發癥

顱腦動脈瘤為常見腦血管疾病之一，發生破裂后危及患者生命健康，具有較高致殘率和致死率。開顱夾閉術為臨床最直接治療方法，可及時、有效阻止血管出血，并能清除顱內血腫，降低顱內壓[1]。手術治療同時積極預防并發癥發生，是確保手術效果，保障患者預后的關鍵[2]。為探究開顱夾閉術在顱腦動脈瘤破裂出血治療中并發癥發生情況及防治策略，筆者將沛縣人民醫院收治的36例動脈瘤破裂出血行開顱夾閉術治療患者的臨床資料行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對2013-07-2015-07沛縣人民醫院行開顱夾閉術治療的36例動脈瘤破裂出血患者的臨床資料行回顧性分析，男19例，女17例；年齡32～59歲，平均(42.2±2.6)歲。所有患者行CTA或DSA檢查，明確診斷為顱腦動脈瘤破裂出血，共明確診斷出血動脈瘤41個。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。GCS評分5～13分，平均(10.3±1.2)分。動脈瘤部位：前交通動脈瘤13例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤4例，大腦前動脈瘤3例，頸內動脈瘤1例，多發動脈瘤5例。動脈瘤直徑3～25 mm，平均(12.1±3.2)mm。

1．2 方法

1．2．1 手術方法：患者入院明確診斷后，積極進行對癥、支持治療，并完善術前準備，根據患者生命體征、病情變化情況選擇手術時機，入院至手術時間0～10 d，平均(3.5±1.1)d。術前給予鎮靜、控制血壓、通便及防血管痙攣藥物。單發動脈瘤采用翼點入路31例，多發動脈瘤根據動脈瘤部位選擇不同入路5例。術中持續靜脈泵入尼莫地平防血管痙攣，術后密切監測患者生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔等變化。維持患者水電解及酸堿平衡穩定，加強營養供應，預防相關并發癥發生。

1．2．2 研究方法：對所有患者住院病例進行詳細分析，比較患者治療前后神經系統癥狀變化情況，采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評定，該評分量表對睜眼反應、語言反應及肢體運動三方面進行評分，格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重[3]。統計2組患者并發癥發生情況，根據患者治療、護理全程，提出針對性并發癥預防策略。

2 結果

2．1 治療前后GCS評分比較 36例患者均順利完成手術，無死亡患者。治療前GCS評分10.3±1.2，治療后為12.6±1.4，治療后患者GCS評分較治療前有顯著改善，差異有統計學意義(t值=7.484 1，P<0.05)。

2．2 并發癥發生情況 術后28例患者不同程度發生并發癥，發生率為77.78%。其中腦血管痙攣發生率最高，為38.89%，其次為低鈉血癥、低鉀血癥及高鈉血癥電解質紊亂，腦積水、顱內血腫、顱內感染、癲癇發生率較低。見表1。

表1 并發癥發生情況 [n(%)]

3 討論

3．1 腦血管痙攣 本次研究得出，開顱夾閉術治療腦動脈瘤破裂出血后最常見并發癥為腦血管痙攣。研究表明，腦血管痙攣為術后導致神經功能損害、遲發性出血及術后死亡主要原因，其病理過程復雜[4]。分析指出，腦血管痙攣與手術時機、入路及術中對血管及組織損傷程度密切相關[5]。術后腦血管痙攣臨床特征為突發意識障礙、顱內壓增高，患者可表現為偏癱、失語及身體感覺障礙。頭顱CT和MRI排除再出血時可提示遲發性血管痙攣和腦梗死，有學者研究認為動脈瘤破裂出血24 h內行CT檢查，CT片上SAH量和部位與血管痙攣發生密切相關[6]，因此術前、術后CT和MRI檢查應重點判定患者是否有發生腦血管痙攣風險。動脈瘤破裂手術時機臨床中爭論較大，認為應在出血3 d內或2周后進行手術，以降低繼發性血管痙攣發生，但部分學者認為應避免再次出血，應盡早進行手術治療[7-8]。本次研究手術時間為0～10 d，平均(3.5±1.1)d，術后血管痙攣發生率為38.89%。Xiang 等[9]研究指出，動脈瘤破裂出血3 d內手術治療，血管痙攣并發癥發生率可達40%以上。我們在延后時間進行手術，但血管痙攣發生率并未提高。分析原因如下：術前、術中及術后在控制血壓穩定同時均使用尼莫地平防止血管痙攣(術中夾閉動脈瘤后用罌粟堿生理鹽水浸泡術野載瘤動脈及穿支血管)，術后不進行大劑量脫水均可有效防止血管痙攣。同時，臨床研究表明，適當的高血壓、高血容量及血液稀釋均可有效預防血管痙攣，術后保持患者血壓處于偏高水平對預防血管痙攣有重要意義[10]。

3．2 電解質紊亂 本次研究得出，患者術后低鈉血癥、低鉀血癥及高鈉血癥發生率較高。動脈瘤破裂出血導致患者神經功能受損，進食減少，為導致電解質紊亂主要原因。此外，動脈瘤破裂引起血管痙攣，損傷下丘腦后可導致各種電解質紊亂交替存在[11]。術后低鈉、低鉀血癥發生較高鈉血癥發生明顯，研究認為術后下丘腦損傷引起抗利尿激素分泌異常，導致血容量正常或過多，另腦性耗鹽綜合征同樣可引起電解質紊亂[12]。高鈉血癥患者預后較低鈉血癥差，原因為高鈉血癥直接引起神經系統損傷，增加細胞外液滲透性，減小細胞體積。臨床應積極檢測患者電解質水平，及時發現電解質紊亂并針對性治療。

3．3 腦積水 腦積水常發生于術后2周后，表現為術后早期意識清醒，而后意識障礙逐漸加重，定向力下降，反應遲鈍，應在排除電解質紊亂基礎上進行診斷，此外CT復查可清晰見水腫病灶[13]。動脈瘤破裂術后腦積水病例變化一般為不可逆，治療應首選腦室-腹腔分流術。術后腦積水防治應注意：術中盡量將腦組織內積血清除干凈，并采用大量生理鹽水沖洗。術后多次進行腰穿，必要時可行腦脊液置換。

3．4 顱內感染 顱內感染為顱腦手術后最嚴重并發癥之一，由于多數抗菌藥物不能透過血腦屏障，所以臨床中對顱內感染控制較局限。研究表明，術前、術后常規使用抗生素，并在術中嚴格無菌操作為預防顱內感染發生關鍵[14]。本次研究，所有患者術前常規使用抗生素，術中多次給予雙氧水沖洗創面，并對帽狀腱膜層和皮膚縫合特別嚴密，術后防治腦脊液漏。術后僅1例發生顱內感染，發生率為2.78%。術后積極預防和治療顱內感染可有效降低患者病死率，術后對懷疑有顱內感染者，應及時行腦脊液培養，根據培養結果早期用藥，如用藥不能控制應及時手術(腰大池持續外引流)干預。

3．5 顱內血腫 術后血腫以硬膜外和硬膜下居多，術后顱內血腫發生與手術中血腫清除不盡、止血不徹底有關。術中過分牽拉腦組織，對血管造成損傷；麻醉不徹底，在蘇醒期血壓波動較大，均為顱內血腫發生原因[15]。術后麻醉蘇醒期表現為清醒后頭痛加劇，出現意識障礙、嘔吐、偏癱等應懷疑為顱內血腫，及時行CT檢查可幫助發現。顱內血腫應積極治療，根據患者出血量、部位選擇治療方式。防止顱內血腫應注意以下措施：術前應詳細檢查患者凝血功能，術中減少對腦組織牽拉，并徹底止血，沖洗液應清亮，檢查無出血點后才能關顱；術后麻醉蘇醒期應嚴格控制血壓水平穩定。

3．6 癲癇 癲癇為術后少見并發癥，主要為疾病或手術對顱腦神經造成損傷所致。對于癲癇預防應在術前給予患者苯妥英鈉口服，并在術后給予丙戊酸鈉靜滴。并保持病房安靜，若患者癲癇發作應取患者平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時給予抗癲癇藥物。

綜上所述，開顱夾閉術為治療動脈瘤破裂出血最有效、最直接方法，術后可改善患者神經功能損傷，但易發生腦血管痙攣、電解質紊亂、顱內感染、顱內血腫、腦積水及癲癇等并發癥，手術操作及術后合理治療為預防、治療并發癥發生的重要措施。

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(收稿2015-09-22)

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