標準大骨瓣減壓術對急性創傷性大腦半球腫脹患者顱內壓及神經功能的影響

李 冰

河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476000

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標準大骨瓣減壓術對急性創傷性大腦半球腫脹患者顱內壓及神經功能的影響

李 冰

河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476000

目的 探討標準大骨瓣減壓術對急性創傷性大腦半球腫脹(ACHS)患者顱內壓及神經功能的影響。方法 選取122例ACHS患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分成研究組(A組)和對照組(B組)各61例。B組予以傳統骨瓣減壓術，A組采用標準大骨瓣減壓術。比對2組患者術后格拉斯哥預后(GOS)分級情況及并發癥發生情況，記錄其手術前后顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分變化。結果 (1)治療后，2組患者顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分均較治療前顯著降低，其中A組降幅大于B組(P<0.05)；(2)A組術后病死率為19.7%，顯著低于B組37.7%(P<0.05)；B組術后GOS優良率為26.2%，顯著低于A組的50.8%(P<0.05)；(3)A組術后并發癥發生率為11.5%，同B組的16.4%對比差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對ACHS患者予以標準大骨瓣減壓療法，療效確切，可有效降低其顱內壓，于患者神經功能恢復有利，值得臨床推廣。

標準大骨瓣減壓術；腦外傷；急性大腦半球腫脹；顱內壓；神經功能

急性創傷性大腦半球腫脹(ACHS)是腦損傷嚴重并發癥之一，具有較高的致殘及致死率，嚴重威脅患者生命安全，影響其預后恢復，為家庭及社會帶來沉重負擔。相關研究證實，積極有效的外科手術治療是促進ACHS患者病情轉歸、降低其顱內壓、延長其生存周期、促進神經功能恢復的關鍵[1]，如何選擇最佳術式以提升臨床治療效果、全面改善患者預后水平也成為各學者探究的熱點話題。本文探討標準大骨瓣減壓術對腦外傷后急性大腦半球腫脹患者顱內壓及神經功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-05-2014-09收治的122例ACHS患者為研究對象，均通過實驗室及影像學檢查，符合《顱腦損傷》[2]及《神經外科學(第3版)》[3]中ACHS相關診斷標準。采用隨機數字表法將其分成研究組(A組)和對照組(B組)，A組男37例，女24例；年齡19～70歲，平均(57.4±3.7)歲；致傷原因：交通事故42例，高處墜落14例，暴力擊打5例。B組男36例，女25例；年齡19～73歲，平均(57.5±3.7)歲；致傷原因：交通事故43例，高處墜落13例，暴力擊打5例。2組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準 (1)符合ACHS相關診斷標準者；(2)符合相關手術治療適應證者；(3)臨床資料完整者；(4)經我院倫理委員會批準者；(5)自愿簽署知情同意書者。

1．3 排除標準 (1)合并其他腦血管疾病、心血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙、肝腎功能不全或惡性腫瘤者；(2)合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙者；(3)中途死亡、轉院、更改術式或隨訪期失聯者；(4)未成年或年齡超過80歲者；(5)孕期或哺乳期婦女；(6)治療依從性不足者。

1．4 治療方法 B組予以傳統骨瓣減壓術，根據顱內血腫及腦挫傷位置選擇開骨瓣位置，具體操作步驟參考《神經外科學(第3版)》[3]中相關要求及規范實施。A組則采用標準大骨瓣減壓術：(1)切口自耳前l cm處向上至頂結節，轉內上至中線旁2 cm，至發際前方停止；(2)開顱骨窗范圍前界至額極，下界至平顴弓，后界至乳突前方，骨瓣≥12 cm×15 cm；(3)咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺；(4)剪開硬腦膜至中顱底窩，充分暴露顳葉前中部、底部、外側裂、顳極等組織；(5)清除腦血腫、壞死組織等，顳肌筋膜修補硬膜。2組患者術后均予以常規復查、降顱壓、抗感染等基礎治療措施。

1．5 評估標準

1．5．1 GOS分級標準：參考《神經外科學(第3版)》[3]中相關標準評估。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級(植物生存)：僅有最小反應；Ⅲ級(重度殘疾)：清醒，日常生活需料理；Ⅳ級(輕度殘疾)：殘疾，可獨立生活；Ⅴ級(恢復良好)：輕度缺陷，可正常生活、工作。優良=Ⅳ級+Ⅴ級。

1．5．2 改良版納維亞臨床神經功能缺損評分標準[2]：該量表包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等8項內容，總分0～45分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1．5．3 觀察指標：觀察2組患者術后GOS分級情況及并發癥發生情況，記錄其手術前后顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分變化。

2 結果

2．1 治療前后顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分對比 治療前，2組患者顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分對比差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組上述指標均較治療前顯著降低，其中A組降幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 術后GOS分級對比 A組術后死亡12例，病死率為19.7%，顯著低于B組的23例(37.7%)，差異具有統計學意義(P<0.05)；B組術后GOSⅣ～Ⅴ級16例，優良率為26.2%，顯著低于A組的31例(50.8%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 治療前后顱內壓及改良版納維亞臨床神經功能缺損評分比較

注：與治療前對比，*P<0.05；與B組對比，#P<0.05

表2 2組術后GOS分級比較 [n(%)]

2．3 術后并發癥發生情況比較 A組術后并發癥發生率為11.5%，同B組的16.4%對比差異無統計學意義(χ2=1.043，P>0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 (n)

3 討論

臨床將外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷稱為顱腦外傷，患者多以交通意外、高處墜落、跌倒等為致傷原因，積極有效的治療干預是促進病情轉歸、改善患者預后水平的關鍵。相關研究表明，顱腦外傷患者常伴顱骨骨折、顱內血腫、腦震蕩、腦挫傷等癥狀[4]，具有病情復雜、治療難度大、病情發展快等特點[5]，致傷后可因腦部微循環障礙、腦組織缺血缺氧、自由基及酸性代謝物質堆積等因素加重腦細胞損傷[6]，致ACHS發生?；颊呷翦e失最佳治療時機，未及時予以降顱壓、減輕顱內腫脹癥狀等治療措施，可增加繼發性損害發生風險，于患者延長生存時間、促進腦神經功能修復等不利。

本研究發現，予以標準去骨瓣減壓術治療的患者顱內壓減壓效果及腦神經保護作用均較采用傳統骨瓣減壓術突出，同謝雋等[7]報告基本一致，說明對ACHS患者予以標準去骨瓣減壓治療，能憑借其開顱減壓窗面積大、術野清晰等優勢，快速分散、降低腦組織壓力，促進腦組織血流再灌注，降低繼發性損傷發生風險，對促進患者病情轉歸有利。柳興軍等[8]也得出類似結論，其認為ACHS患者顱內壓降壓效果同減壓窗大小呈正相關[9]，即減壓窗越大顱內壓下降效果越理想，術后顱內壓越低。標準大骨瓣減壓術相較于傳統骨瓣減壓術而言，不僅具有術野開闊、操作性強的優勢，能有效降低手術誤傷風險，快速、準確地清理血腫及腦挫傷、壞死組織，全面清理病灶，及時修補硬腦膜防止腦脊液漏，以此降低手術風險，提升患者預后水平；還可通過完全咬除蝶骨嵴、充分減壓側裂血管達到改善腦組織缺血、缺氧癥狀，降低腦梗死發生風險的目的。

本研究還發現，2組患者術后并發癥發生率差異均無統計學意義，同張康等[10]研究結論相悖，該學者認為標準大骨瓣減壓治療安全性更高，術后并發癥發生率較傳統骨瓣減壓組低，臨床應用價值更突出。對此，筆者猜測造成兩項結論差異的原因同受試樣本容量，受試者體質、耐受力、年齡、治療依從性等因素相關，可擴大樣本容量并盡可能排除干擾因素后將其列為后續研究課題予以深入探究。

綜上所述，對ACHS患者予以標準大骨瓣減壓療法，療效確切，可有效降低其顱內壓，于患者神經功能恢復有利，值得臨床推廣。

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[2] 游潮，黃思慶．顱腦損傷[M]．北京：人民衛生出版社，2014：211-213．

[3] 趙繼宗，周定標．神經外科學[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2014：221-223．

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[6] 孫宇，袁從華，吳良發，等．顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因及對策[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，32(9)：39-40．

[7] 謝雋．標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察[J]．山東醫藥，2011，51(18)：107-108．

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[9] 佟建洲，李鑫，范經世，等．標準大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷305例體會[J]．中國醫藥導報，2011，8(17)：170；173．

[10] 張康，高翔，李文平，等．大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對照研究[J]．東南國防醫藥，2015，22(3)：256-258．

(收稿2015-12-18)

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1673-5110(2016)22-0058-03