改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的改善作用

張 勇

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼倫貝爾 021008

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改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的改善作用

張 勇

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼倫貝爾 021008

目的 探討改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓(ICP)及預(yù)后的改善作用。方法 選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各38例，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，觀察組采用改良去大骨瓣減壓術(shù)。比較術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天2組顱內(nèi)壓，同時采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)、格拉斯哥昏迷評分表(GCS)評估預(yù)后，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后第1、3、5天觀察組ICP水平[(20.33±1.01)mmHg、(17.62±1.65)mmHg、(13.54±2.31)mmHg]低于對照組(P<0.05)，對照組ICP在術(shù)后第3天開始明顯下降(P<0.05)；術(shù)后1個月，觀察組SF-36評分(84.57±1.25)分、GCS評分(13±1)分明顯高于對照組(78.49±2.46)分、(12±2)分(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%低于對照組21.0%(P<0.05)。結(jié)論 改良去大骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，且并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

改良去大骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；預(yù)后

顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率居第1位。目前對于重型顱腦損傷臨床最有效的治療手段是早期手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、失活腦組織及去骨瓣減壓。李進(jìn)京等[1]的研究結(jié)果顯示，CT影像特點(diǎn)、顱內(nèi)壓水平、傷后24 h顱內(nèi)壓水平與病人預(yù)后均具有一定相關(guān)性，因此降低顱內(nèi)壓是治療顱腦損傷的關(guān)鍵。去大骨瓣減壓術(shù)是國內(nèi)外治療重型顱腦損傷常用方法，因有助于顱內(nèi)血腫清除、解除腦疝等已廣泛應(yīng)用于臨床，但標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中過分降壓使腦深部結(jié)構(gòu)移位、牽拉，有誘發(fā)腦穿通畸形、間質(zhì)性腦水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此該術(shù)式需要進(jìn)一步改良，但目前改良去大骨瓣減壓術(shù)對患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的改善作用研究較少[2]。本文選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，分析改良去大骨瓣減壓術(shù)對其顱內(nèi)壓及預(yù)后的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，傷后昏迷6 h以上，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，GCS評分3～8分，傷后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)入急診室，實(shí)驗(yàn)室檢查、體溫、呼吸、血壓、脈搏均明顯改變，后經(jīng)X線平片檢查、CT檢查、MRI檢查明確診斷。所有患者均知情同意本研究，其中男40例，女36例；年齡22～65歲，平均(43.27±2.07)歲；腦挫裂傷18例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫11例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫11例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦震蕩等輕中度顱腦損傷者；(2)有惡性腫瘤、貧血、出血性疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)及免疫性疾病史；(3)伴嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各38例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 診斷明確后即刻行急診手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。對照組采取標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)：于患側(cè)顴弓上距耳屏前緣1 cm左右處切口，延耳郭后上方直至頂部中線，切口向前延至前額發(fā)際處，于顱頂距中線2 cm左右開骨窗，骨窗大小9 cm×10 cm，后咬除蝶骨嵴，放射狀切開硬膜，清除血腫及壞死組織等，再去除骨瓣，最后減張縫合[3]。觀察組實(shí)施改良去大骨瓣減壓術(shù)，方法：皮膚切口起于顴弓中點(diǎn)，向上向后彎向耳廓上方，繼續(xù)以問號形狀在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，頂部骨瓣旁開正中矢狀線4.0～5.0 cm，止于中線旁3 cm前額發(fā)際處，骨窗下界平顴弓，后達(dá)乳突前，前至顳窩及額骨隆突后部，咬除顴突后方額骨及部分蝶骨，充分暴露前顱凹底，徹底咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平，充分暴露中顱凹底，骨窗大小10 cm×12 cm[4]。

1．3 觀察指標(biāo) (1)比較術(shù)后第1、3、5天2組ICP水平：采用側(cè)臥位腰椎穿刺法進(jìn)行測定，正常值為5～15 mmHg；(2)2組預(yù)后效果比較：術(shù)后1個月應(yīng)用SF-36量表、GCS量表評估預(yù)后，SF-36量表滿分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好，GCS量表為睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動三項(xiàng)得分之和，滿分15分，得分越低，昏迷越嚴(yán)重；(3)記錄術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 2組前及術(shù)后ICP監(jiān)測結(jié)果分析 術(shù)前2組ICP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1、3、5天觀察組ICP較對照組顯著下降(P<0.05)，對照組第3天后ICP顯著下降。見表1。

2．2 2組預(yù)后水平比較 術(shù)后1個月觀察組SF-36評分、GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3個月，觀察組出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)感染各1例，對照組出現(xiàn)腦積水3例，切口疝2例，顱內(nèi)出血3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%明顯低于對照組21.0%(χ2=4.145，P<0.05)。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后ICP監(jiān)測結(jié)果分析

注：與術(shù)前比較，P<0.05；與術(shù)后第1天比較，P<0.05；與術(shù)后第3天比較，P<0.05

表2 2組預(yù)后水平比較

注：與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

顱腦損傷為臨床神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，按傷情程度及GCS評分將其分為輕、中、重、特重型，其中重型顱腦損傷致殘率與病死率高達(dá)30%～60%，同時顱腦損傷時多合并其他外傷，黃國兵等[5]的研究結(jié)果顯示，收縮壓、基礎(chǔ)疾病、GCS評分、胸腹部損傷、傷情嚴(yán)重程度對顱腦損傷患者有明顯影響，因此重型顱腦損傷的治療是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。手術(shù)是搶救重型顱腦損傷、腦梗死等危急重癥患者生命的重要措施，其中去骨瓣減壓術(shù)是臨床常用術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)能使大面積腦損傷患者顱內(nèi)壓降低，腦組織腫脹及腦干壓迫等病變得到充分緩解，為內(nèi)科治療爭取時間，但腦組織小血管損傷、正常血液循環(huán)和血腦屏障被破壞，需要較長時間重新建立新的血供，術(shù)后利用血管擴(kuò)張藥進(jìn)行活血化瘀治療效果仍較差，因而遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)術(shù)式需要進(jìn)一步改良[6-7]。

陳茂送等[8]采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者128例，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓分別為(20.53±3.64)mmHg、(18.59±2.81)mmHg、(16.34±2.16)mmHg，明顯低于常規(guī)去骨瓣組，觀察組治療總有效率83.8%高于常規(guī)去骨瓣組63.3%，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率19.1%較常規(guī)去骨瓣組36.7%低，范魯鼎等[9]的研究結(jié)果顯示，改良去大骨瓣減壓術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間、減少出血量、降低并發(fā)癥，改善預(yù)后。

筆者認(rèn)為改良去骨瓣減壓術(shù)法具有以下優(yōu)勢：(1)改良術(shù)式將骨窗下界移至顴弓水平，徹底咬平蝶骨嵴，充分暴露中顱凹底，使移位腦組織迅速回位，腦干壓迫解除后腦干周圍池開放，通暢了腦脊液循環(huán)，迅速降低顱內(nèi)壓，減少了術(shù)后腦積水的發(fā)生。(2)由于骨窗下界足夠低，充分暴露了前顱窩底及中顱窩底，最大限度減少了由于去除大骨瓣后腦組織外疝導(dǎo)致的嵌頓，避免了局部受損腦組織繼發(fā)性損害，有效緩解了術(shù)后顱內(nèi)壓的劇烈升高。(3)術(shù)野清晰，暴露充分，能夠很好控制由于骨折向顱底沿伸導(dǎo)致的出血，能夠保護(hù)矢狀竇避免損傷大出血，方便施行額極、顳極切除內(nèi)減壓術(shù)，以從容應(yīng)對術(shù)中急性腦膨出，也從另一方面降低了術(shù)后顱內(nèi)壓水平。因而改良去大骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦損傷患者ICP水平及并發(fā)癥，其療效較標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)高，臨床應(yīng)進(jìn)一步開展實(shí)踐研究。

綜上，改良去大骨瓣減壓術(shù)可有效降低重型顱腦外傷患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李進(jìn)京，羅光東，曹宴賓，等．中重度顱腦損傷后CT影像特點(diǎn)、顱內(nèi)壓與預(yù)后的關(guān)系[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(7)：307-310．

[2] 卜震生．改良去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合醒腦靜注射液治療中重度顱腦損傷臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2013，22(10)：1 792-1 793．

[3] 潘金龍，何國棟，徐瑋，等．血必凈注射液聯(lián)合改良去骨瓣減壓術(shù)治療急性重度顱腦損傷臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2013，22(6)：1 037-1 038．

[4] 高國梁．去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷78例臨床觀察[J]．中國基層醫(yī)藥，2014，21(6)：894-895．

[5] 黃國兵，潘學(xué)武，曹盛生，等．顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8)：819-822．

[6] 黃良珍，劉朝暉，彭浩，等．去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術(shù)對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40(11)：934-937．

[7] 侯曉峰．去骨瓣減壓及顳肌貼敷治療腦梗死：經(jīng)驗(yàn)與問題[J]．中國組織工程研究，2014，18(11)：1 793-1 798．

[8] 陳茂送，王洪財，嚴(yán)斌，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(1)：16-19．

[9] 范魯鼎，張玉清，曹勇，等．改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床研究[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(3)：415-416．

(收稿2016-01-12)

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1673-5110(2016)22-0063-03