頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病不同持續時間對神經系統保護的影響

軒 妍

海南省婦幼保健院新生兒科 海口 570206

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頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病不同持續時間對神經系統保護的影響

軒 妍

海南省婦幼保健院新生兒科 海口 570206

目的 比較頭部亞低溫不同持續時間治療新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)對神經功能的影響。方法 選取我院收治的80例中重度HIE新生兒按照隨機平行分組法隨機分為48 h組與72 h組各40例，比較2組新生兒近遠期療效、并發癥及預后情況。結果 48 h組28 d時NBNA評分、6個月時Bayley評分均較同期72 h組明顯降低(P<0.05)，48 h組患兒病死率明顯高于72 h組(P<0.05)，其余相關并發癥差異不顯著(P>0.05)。結論 頭部亞低溫療法持續72 h治療更有利于提高新生兒近遠期療效、降低病死率，但對相關并發癥無明顯影響。

頭部亞低溫療法；缺氧缺血性腦病；持續時間；神經功能

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒窒息后的嚴重并發癥，常見于嚴重窒息的足月兒。相關資料表明[1]，中度HIE 30%、重度HIE 100%預后不良，因此，減少HIE的發生、提高中重度HIE臨床療效對改善患兒預后有重要意義。亞低溫是指采用人工誘導方法將體溫下降2～6 ℃，以達到減少腦組織神經損傷目的，是當前臨床用于治療中重度HIE的有效方法。但目前對亞低溫治療HIE持續時間并未作出明確規定，仍存有爭議[2]。本研究旨在探討不同持續治療時間對中重度HIE患兒神經功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 納入標準 (1)符合中、重度新生兒HIE的臨床診斷標準[3]；(2)出生后6 h內入院；(3)出生體質量≥2.5 kg；(4)患兒胎齡≥37周；(5)Apgar評分1 min≤3分，并延續至5 min仍≤5分；(6)存在典型神經系統癥狀，如意識改變、肌張力改變、原始反射異常等；(7)患兒家長知情同意并簽署知情同意書。

1．2 排除標準 (1)電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐；(2)宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷；(3)先心病、腦積水及嚴重感染性疾病等患兒；(5)入院時間超過出生后6 h者。

1．3 一般資料 選取我院2014-04-2015-10新生兒科收治的中重度HIE患兒為研究對象，按照隨機平行分組法隨機分為亞低溫治療48 h組、72 h組各40例，均符合上述納入及排除標準。48 h組患兒中男23例，女17例；胎齡37～42周，平均(38.3±1.4)周；出生體質量2 685～4 326 g，平均(3 295±265)g；1 min Apgar評分平均(1.9±0.8)分，5 min Apgar評分平均(3.9±0.7)分。72 h組患兒中男25例，女15例；胎齡37～42周，平均(38.7±1.3)周；出生體質量2 587～4 413 g，平均(3 323±276)g；1 min Apgar評分平均(2.0±0.9)分，5 min Apgar評分平均(4.0±0.8)分。2組患兒從性別、胎齡、出生體質量及Apgar評分等各方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．4 治療方法 2組患兒均給予常規支持療法(維持通氣和氧合、維持適當血壓和血糖、適量限制入夜量和控制腦水腫、控制驚厥)及促腦細胞代謝劑、腦神經營養劑等。此外，于出生后6 h內加用頭部亞低溫療法，將冰帽置于新生兒頭部后，使患兒頭部保持恒定溫度，以鼻咽部溫度約為34oC為準。2組患兒分別給予48 h、72 h持續恒溫治療，治療結束后采用自然復溫法，若患兒停止治療6 h后體溫仍未達到36 ℃以上則給予遠紅外線照射復溫。

1．5 觀察指標

1．5．1 近期及遠期療效：對2組患兒出生后28 d時的神經功能進行NBNA評分[4]測定；對6個月齡時患兒發育情況進行貝利(Bayley)評分測定，分別記錄神經發育指數(MDI)及心理運動發育指數(PDI)。

1．5．2 并發癥及預后：于治療后第7天對2組患兒的相關并發癥及死亡預后情況進行觀察記錄。

2 結果

2．1 近期及遠期療效 48 h組28 d時NBNA評分、6個月時Bayley評分均較同期72 h組明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 并發癥及預后 48 h組患兒病死率明顯高于72 h組(P<0.05)，其余相關并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患兒近期及遠期療效情況比較，分)

表2 2組患兒治療第7天時并發癥及預后情況比較 [n(%)]

3 討論

新生兒危害最大的常見疾病之一即為圍生期窒息所致的缺氧缺血性腦病(HIE)，常可引起新生兒死亡和神經系統后遺癥，對患兒預后和生長發育造成巨大影響。我國每年出生的新生兒中7%～10%發生窒息，其中約1/3的窒息兒死亡，30萬左右的窒息兒出現不同程度的殘疾，對家庭和社會造成巨大負擔[5]。因此，尋找一個治療新生兒HIE的更為有效的方法已成為圍生醫學中的重要課題。

傳統觀念認為，寒冷刺激可增加新生兒氧耗、誘發和加重呼吸窘迫、加重缺氧和酸中毒、引起肺動脈高壓和持續胎兒循環，甚至發生寒冷損傷綜合征和增加病死率，故強調對新生兒保溫的重要性。然而重度窒息可因中樞神經系統受到抑制，喪失了一般情況下對寒冷的應激反應，且可通過降低體溫減少重度窒息兒的新陳代謝和氧耗，使機體在缺氧狀況下重建氧的供需平衡，增強對耐氧的耐受力和延長存活時間[6]。近年來大量動物實驗證明，亞低溫對窒息引起的缺氧缺血性腦損傷有肯定的保護作用[7]。有臨床研究證明[8]，無論是選擇性的頭部亞低溫或全身性亞低溫，均可改善重度窒息缺氧缺血性腦病的近遠期預后，且越早應用效果越佳，而升高溫度則可加重腦損害。

關于HIE新生兒亞低溫療法持續時間尚無統一定論。有關實驗證實[9]，亞低溫治療以持續72h對神經系統的保護作用最為明顯，而低于該時間則保護作用減弱，超過72h則可因體溫持續降低導致的不良反應明顯增加。本研究結果表明，亞低溫治療持續時間為48h時雖也可起到保護神經功能的效果，但其較72h治療時間鎖達到的效果明顯降低。48h組28d時NBNA評分、6個月時Bayley評分均較同期72h組明顯降低(P<0.05)，提示新生兒HIE早期進行亞低溫治療時持續72h較48h對患兒近遠期神經功能發育有更顯著作用；且72h組患兒病死率明顯低于48h組(P<0.05)，表明持續72h亞低溫治療可進一步降低其近期病死率；而其余相關并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示72h較48h亞低溫治療并未明顯增加相關不良反應，安全性較高。

72h亞低溫治療是該療法對新生兒HIE作用的一個節點，其可通過最大化降低腦細胞代謝、耗能和無氧酵解，減少腦細胞ATP下降和乳酸堆積，阻斷或延遲繼發性能量衰竭的發生，從而進一步降低細胞毒素，如興奮性神經遞質、鈣離子、自由基、NO和各種炎性遞質等的大量聚集，延遲或減輕細胞凋亡的發生而起到保護神經系統的作用；同時72h亞低溫持續時間還在人體耐受范圍內，不至于因低溫時間過長而增加相關并發癥，使得療效和安全性達到最佳平衡[10-12]。

綜上所述，對HIE實施選擇性頭部亞低溫治療以持續72h為最佳治療時間，對神經系統的保護效果最大，又未明顯增加相關不良反應，且對新生兒近期、遠期神經系統恢復均有明顯療效。同時，本研究尚存在樣本量較少、觀察周期較短等缺點，不能完全客觀、真實地評價亞低溫治療遠期療效，且對其不同時間作用機制也尚未進行深入探討，仍有待進一步研究。

[1] 曲艷杰，王冬梅．腺苷A2a受體、caspase-3與新生兒缺氧缺血性腦病[J]．醫學綜述，2015，21(13)：2 159-2 160．

[2] 李健．頭部亞低溫不同治療時間對新生兒中重度缺氧缺血性腦病的療效研究[J]．中國醫學創新，2014，11(33)：56-57．

[3] 李毅主編．兒科疾病診斷標準[M]．北京：科學出版社，2001：771-773．

[4] 黃素霞，蘇克儉主編．青海省常見婦幼疾病診療實用手冊[M]．西寧：青海人民出版社，2006：142-145．

[5] 古曉琳，陸長東，姚霖，等．選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床療效觀察[J]．中國醫藥指南，2013，11(22)：200-203．

[6] 田和平，褚正民，金城勝，等．JNK3信號介導亞低溫治療對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用[J]．中國臨床藥理學與治療學，2015，50(6)：611-613．

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[8] 劉東醫．亞低溫聯合尼莫地平對外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(15)：83-84．

[10] 尹夕龍，林紹英，劉政委，等．亞低溫持續治療時間長短對大鼠腦損傷后顱內壓的影響[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2015，11(11)：1 576-1 578．

[11] 賈俊峰，丁磊．微創顱內血腫清除術聯合亞低溫對高血壓腦出血患者血管活性物質及神經功能的影響[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(13)：85-87．

[12] 趙雪瑛，張永和．亞低溫對大鼠局灶性腦梗死線粒體SOD和MDA水平影響實驗研究[J]．中國衛生標準管理，2015，6(13)：205-206．

(收稿2015-12-11)

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1673-5110(2016)22-0065-02