舒芬太尼聯合七氟醚在顱腦手術患者中的應用

鄭育秀 黃澤波 邱壯光

海南醫學院第二附屬醫院 海口 570311

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舒芬太尼聯合七氟醚在顱腦手術患者中的應用

鄭育秀 黃澤波 邱壯光

海南醫學院第二附屬醫院 海口 570311

目的 探討舒芬太尼聯合七氟醚在顱腦手術患者中的應用效果。方法 將2013-02-2015-03在我院行擇期顱腦手術的60例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用七氟醚維持麻醉，觀察組在七氟醚維持麻醉基礎上加用持續靜脈泵注舒芬太尼，比較2組臨床指標、術前后認知功能變化、術后疼痛及鎮靜情況、術前后血流動力學變化。結果 觀察組拔管時間及蘇醒時間高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；2組術前及術后MMSE評分、不同時間點POCD發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS評分均明顯低于對照組，OAA/S評分高于對照組，T1、T2、T3及T4HR及MAP均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 舒芬太尼聯合七氟醚可增加顱腦手術患者鎮痛及鎮靜效果，同時維持血流動力學穩定。

舒芬太尼；七氟醚；顱腦手術；麻醉

顱腦損傷屬于神經外科最常見的急危癥，顱腦損傷手術時間長、術中對血流動力學穩定性要求高，因而對麻醉質量的要求相應提高。七氟醚是一種新型吸入型麻醉藥，血氣分配系數小，無刺激性，具有麻醉深度易于調控、用藥后循環功能穩定及患者術后蘇醒快等特點。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，脂溶性強，易透過血腦屏障，與阿片受體親和力更強，是強效阿片類鎮痛藥。本研究探討舒芬太尼聯合七氟醚在顱腦手術患者中的應用效果，旨在為顱腦手術麻醉藥物選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-02-2015-03在我院行擇期顱腦手術患者60例為研究對象，美國麻醉醫師協會病情分級標準(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，均無嚴重心、肝、腎功能障礙及免疫系統疾病，無藥物過敏史和明顯顱內高壓癥狀。采用隨機數表法將上述患者分為觀察組(32例)和對照組(28例)，其中觀察組男18例，女14例；年齡26～65歲，平均(43.5±10.8)歲；體質量46～72 kg，平均(50.2±12.6)kg；腦動脈瘤12例，腦膠質瘤6例，腦膜瘤14例。對照組男17例，女11例；年齡25～62歲，平均(42.6±11.5)歲；體質量43～75 kg，平均(51.7±12.0)kg；腦動脈瘤11例，腦膠質瘤7例，腦膜瘤10例。2組患者在性別、年齡及病因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1．2 麻醉及鎮痛方法 囑患者術前8～12 h常規禁水、禁食，麻醉前肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，入室后開放外周靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)等生命體征變化。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，成功氣管插管后行機械通氣，保持新鮮氣流流量1 L/min。對照組術中持續吸入1%～3%七氟醚維持麻醉，觀察組在上述基礎上加用持續靜脈泵注舒芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)，手術結束前30 min停止泵注。2組術中1：1靜脈輸注乳酸林格液和6%羥乙基淀粉液，局麻操作由同一組麻醉醫師完成。

1．3 觀察指標

1．3．1 臨床指標：記錄2組患者拔管時間(停止麻藥維持至拔除氣管導管時間)及蘇醒時間(停止給予麻藥至患者被喚醒睜眼時間)。

1．3．2 認知功能：采用簡易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)評判2組患者術前1 d及術后1 d、3 d、5 d認知功能。2組患者的判定均由同一名醫師完成，MMSE評分≤23分表示患者存在認知功能障礙(POCD)。

1．3．3 疼痛程度和鎮靜情況：評估2組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛及鎮靜情況，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)量表[1]評價患者疼痛情況，具體評分如下：將一條長為10 cm的標有10個刻度的標尺背向患者放置，標尺兩端分別為0分端和10分端，其中0分表示疼痛最輕，10分為疼痛最嚴重，讓患者在標尺上標出能代表自身疼痛情況的相應位置。采用警覺/鎮靜評分(OAA/S)[2]評估鎮靜情況，具體如下：以正常音調叫喚患者姓名，患者反應正常，意識清晰記為5分；患者反應語速較慢，反應遲鈍記為4分；在大聲叫喚患者姓名情況下患者才有反應記為3分；大聲叫喚患者姓名患者無任何反應記為2分；患者僅在被疼痛刺激下有應答反應記為1分。

1．3．4 血流動力學變化：記錄術前(T0)、氣管插管前(T1)、插管時(T2)、切皮時(T3)、術畢(T4)2組患者HR和MAP。

2 結果

2．1 2組臨床指標比較 觀察組拔管時間及蘇醒時間高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組拔管時間及蘇醒時間比較

2．2 2組術前后認知功能變化比較 2組術前及術后MMSE評分、不同時間點POCD發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組術前及術后MMSE評分比較，分)

表3 2組不同時間點POCD發生情況比較 [n(%)]

2．3 2組疼痛程度和鎮靜情況比較 觀察組術后6h、12h、24h、48h、72hVAS評分均明顯低于對照組，OAA/S評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后VAS評分及OAA/S評分比較

2．4 2組術前后血流動力學變化比較 2組T0HR及MAP差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組在T1、T2、T3及T4HR及MAP均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術前后HR及MAP比較

3 討論

顱腦損傷是神經外科的常見疾病，其手術治療效果與患者預后水平和神經功能恢復密切相關。顱腦手術可不同程度影響患者呼吸及循環系統穩定性，因此，術中麻醉必須起效迅速，術后恢復快，在保護腦組織受損的同時降低術后疼痛，維持血流動力學穩定。

七氟醚屬于一種鹵代烴基醚，血氣分配系數為0.63，應用于手術麻醉誘導、蘇醒快，對患者循環功能影響及呼吸道刺激小。既往研究認為，七氟醚在高溫條件下可與干燥鈉石灰生成具有腎毒性的復合物，且維持麻醉過程中新鮮氣流量需不低于1L/min。Magni等[3]研究表明，七氟醚對氣道無刺激性，應用于神經外科手術麻醉便于術后評價患者神經功能。

舒芬太尼是一種新型強效阿片類鎮痛藥，可激動μ、κ、δ阿片受體，是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的。研究表明，在劑量相等情況下舒芬太尼鎮痛作用持續時間是芬太尼的2倍，鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，較少引起呼吸抑制，術中血流動力學穩定，術后患者恢復快[4]。相比于其他阿片類鎮痛藥，舒芬太尼的鎮痛、鎮靜作用更為明顯，在邊緣系統及丘腦、延髓、中腦及脊髓等阿片受體中均有效果[5]。

顱腦手術可能傷害頭皮、骨膜、腦神經組織及硬腦膜等處的知覺感受器，進而產生炎性反應而導致疼痛外周敏化[6]。疼痛刺激可促進機體釋放腎素-血管緊張素、兒茶酚胺等內源性遞質和活性物質，導致心動過速、血壓升高，血流動力學穩定失衡。因此，術中及術后鎮痛在顱腦手術中意義重大。本研究得到觀察組術后VAS評分較對照組明顯降低，OAA/S評分顯著升高，表明舒芬太尼聯合七氟醚較七氟醚在鎮痛、鎮靜方面更具優勢。術后認知功能障礙(POCD)是指術后出現記憶、思維及注意力等認知能力的改變，發生率高達20%～52%[7]。其發生機制目前尚未明確，但已有研究證實顱腦手術是引起POCD發生的高危因素[8]。本研究采用目前最具影響的認知缺損篩選工具MMSE評分法評價患者認知功能，2組術后MMSE評分及不同時間點POCD發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。石海霞等[9]研究指出，七氟醚可引起術后POCD，觀察組在吸入七氟醚維持麻醉基礎上持續靜脈泵注舒芬太尼，術后MMSE評分及POCD發生率未明顯增加，表明聯合麻醉維持不會增加POCD發生，避免了患者術后出現精神錯亂、社交能力降低及生活自理能力喪失等問題。

術中患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征穩定有助于為術者提供更為清晰的手術視野，降低患者顱內組織損傷程度[10]。有研究[11]指出，舒芬太尼對受體親和力高，對激素水平及血流動力學指標影響小，呼吸抑制癥狀輕微。觀察組術后血流動力學指標MAP、HR均在正常范圍內，其穩定性明顯優于對照組，證實了聯合維持麻醉可進一步維持血流動力學穩定，有助于患者循環系統穩定及術后康復。觀察組拔管時間及蘇醒時間均長于對照組，雖差異無統計學意義(P>0.05)，但在一定程度上提示持續泵注舒芬太尼可能導致蘇醒延遲或恢復遲緩。因此，采用舒芬太尼聯合七氟醚行顱腦手術麻醉需有經驗的麻醉醫師進行調控。

綜上所述，顱腦手術中應用舒芬太尼復合七氟醚維持麻醉有助于降低術中及術后疼痛，維持血流動力學穩定，且不增加POCD發生，可作為顱腦手術有效的麻醉維持方法。

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(收稿2015-09-25)

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1673-5110(2016)22-0090-04