經皮冠狀動脈介入治療術后患者電話隨訪分析及對策*

劉 慧 劉亞平 于艷艷

(1.天津醫科大學,天津 300070；2.泰達國際心血管病醫院)

經皮冠狀動脈介入治療術后患者電話隨訪分析及對策*

劉 慧1劉亞平2于艷艷2

(1.天津醫科大學,天津 300070；2.泰達國際心血管病醫院)

目的：對175例經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后患者電話隨訪應答率進行分析，并提出相應對策，以期提高電話隨訪質量，促進患者預后。方法：利用魚骨圖從“人、機、法、環”4個方面分析PCI術后患者電話隨訪應答率低的原因并提出相應對策。結果：改善前后隨訪175例患者，改善前應答107例，改善后應答159例，χ2=34.36，P=0.00，差異有統計學意義。結論：利用魚骨圖對PCI術后患者電話隨訪應答率低的原因進行分析并提出針對性對策，可提高隨訪應答率，提高隨訪質量。關鍵詞 魚骨圖；PCI;術后患者；電話隨訪；應答率

PCI術因創傷小，恢復快，已成為治療冠心病的主要手段，但手術成功并不意味著治療結束，術后仍有很高的再發生心臟不良事件的風險[1，2]，而研究表明國內的出院健康指導主要著眼于6～12周的短期教育，無法實現患者出院后的長期隨訪，很難保證二級預防行為的堅持[3]，故出院后長期的健康教育對患者的康復至關重要，院外的健康教育多通過隨訪的形式進行。隨訪是指醫院或醫生通過各種方式對曾經在醫院就診的患者的疾病治療情況、發展狀況等信息繼續進行追蹤觀察[4]，可通過家庭訪視、電話隨訪、門診隨訪等方式進行。電話隨訪因簡單、經濟而被臨床廣泛應用，應答率是反映樣本代表性的重要指標[5]，也是衡量隨訪效果的關鍵指標。魚骨圖，又名“石川圖”，由日本管理大師石川馨先生于1953年提出，是一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，因其形狀很像魚骨，也稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”[6]。筆者對175例PCI術后患者進行電話隨訪時發現應答率僅為61.14%，故利用魚骨圖對電話隨訪常見問題進行分析并提出相應對策，以期提高電話隨訪患者依從性，提高隨訪質量。

1 一般資料

選擇天津市某三級甲等醫院2015年7月至2015年8月

行PCI術患者175例進行為期6個月的電話隨訪式健康教育，在隨訪初期，因電話號碼錯誤或更換而無法聯系者6例，因各種原因拒絕隨訪17例，不配合隨訪44例。

成立延續護理小組，成員包括1名內科副主任醫師，1名營養科醫師，1名康復科醫師，2名主管護師，3名護師，研究者本人以及4名本科實習護士。內科副主任醫師、營養科醫師以及康復科醫師作為延續護理小組成員主要參與隨訪內容的制訂，并通過隨訪人員對隨訪過程中患者的問題進行解答。2名主管護師主要對隨訪過程進行監督指導和質量控制。3名護師以及研究者本人為專職隨訪人員，經培訓后嚴格按照隨訪計劃實施各階段的隨訪。4名本科實習護士作為資料收集人員，在入組前經培訓后，對患者進行知情同意以及干預前的問卷調查。

2 原因分析

2.1 分析前準備 成立分析小組，由科護士長擔任組長，1名N3護士擔任副組長，責任護士、資料收集人員、隨訪人員擔任組員，召集小組成員，收集資料，查找原因。

2.2 查找原因 召集小組成員對各層次各類別所有可能原因進行頭腦風暴，從“人、機、法、環”4個方面進行分析，盡可能多的查找原因，把可能的原因寫在魚骨圖上，將相同的問題分組標出并進行討論，總結出正確的原因。對任何一個問題，至少連續問5個“為什么會產生這樣的問題？”，針對問題的答案再繼續問，直到無法繼續下去[7]。

考慮對特性影響的大小和對策的可能性，由全員討論決定要因，深究的要因為“主要因”，主要因的對策內容是可以用數據確認的。最終確定4個方向的原因，見圖1。

圖1 PCI術后患者電話隨訪應答率低魚骨圖

2.2.1 人員相關問題

2.2.1.1 隨訪人員 隨訪人員缺乏相關經驗，未經專業化培訓考核，對患者一般資料掌握不全等，影響了患者對隨訪人員的態度以及信任程度，使患者不愿過多交流。

2.2.1.2 患者及家屬 所有患者在入組前均了解并同意參與術后電話隨訪，但部分患者及家屬因缺乏疾病預后相關知識，拒絕接受隨訪改變現狀，除此之外有患者擔心隨訪泄露隱私、影響其日常生活，不愿接受隨訪；患者家屬則擔心過于頻繁的隨訪，會使患者擔心疾病嚴重程度，降低其康復的信心，影響預后，故不同意患者接受隨訪。初次隨訪有11例患者及家屬在隨訪電話接通后拒絕回答問題接受隨訪。

2.2.2 設備相關問題 因信息錯誤導致無法聯系的患者有6例，主要原因有患者出院后更改移動電話號碼或填寫錯誤而資料收集人員未二次核對。與陳鳳姣[5]，陳慕瑤[8]等人對電話隨訪影響因素的研究結果相似。

有5例患者及家屬拒絕接聽隨訪電話，電話撥通后直接掛斷，此次隨訪使用移動設備，而醫院大多使用固定電話，手機號碼易使患者有不信任感，擔心是詐騙或騷擾電話拒絕接聽。

2.2.3 隨訪設計相關問題

2.2.3.1 時間相關 初次隨訪時時機不對，患者不便接聽。隨訪人員均在正常上班時間：上午8:30～11:30，下午14：30～17:30，對患者進行隨訪，未根據患者具體情況選擇隨訪時機，隨訪時有患者因外出或正在上班，不便接聽，不能配合隨訪。隨訪時間長頻率高，患者失去耐心。此次隨訪方案根據PCI術后患者的康復需要及復查時機制定，擬定出院后第1個月1周1次隨訪，第2、3個月2周1次，第4、5、6個月1月1次，并使用標準化隨訪內容針對患者問題進行健康宣教，但約有13%的患者認為隨訪頻率過高、隨訪時間過長，對隨訪失去耐心，不配合隨訪，其中有1例患者在第3次隨訪時拒絕再接受隨訪。

2.2.3.2 內容相關 隨訪內容根據延續護理相關文獻內容制定，包括飲食、藥物、日常生活習慣、情緒管理以及急救知識等相關內容，但初次隨訪時未根據患者的具體情況安排隨訪內容，針對性不強，有患者表示因有高血壓、糖尿病等并發癥，對健康教育的內容已有所了解，隨訪內容過于細致繁雜，故失去耐心不關注隨訪人員的健康教育，不配合隨訪。

2.2.4 隨訪環境相關問題 隨訪時有患者因外出等情況，所處環境較為嘈雜；隨訪人員均在隨訪專用辦公室進行隨訪，彼此間未做相應隔音措施等，均會影響隨訪效果。

3 對策

3.1 隨訪前準備工作

3.1.1 規范資料收集過程 對資料收集人員進行相關培訓。用通俗易懂的語言向患者介紹研究目的，對患者進行充分的告知取得其知情同意，向患者展示相關資料，解釋與健康教育有關的相關科研結果，使患者重視電話隨訪，重視健康教育。

要求資料收集人員盡量選擇家屬探視時間，在家屬與患者共同在場的條件下進行2名資料收集人員為1組，進行初次調查，當場核實患者的基本信息，利用醫院電子化信息系統對漏查的資料進行核實，盡量保證每位患者有1個移動電話1個固定電話2種聯系方式，研究證實，預留電話類型及個數是影響隨訪效果及導致失訪的相關因素[9]。

3.1.2 規范隨訪問候語和結束語 對隨訪人員進行隨訪禮儀、隨訪內容的培訓。培訓結束后在科內與同事進行模擬隨訪訓練，陳斌[10]等的研究顯示，親和的禮儀是隨訪順利展開的必要條件，扎實的專業知識、良好的溝通技能、高度的責任心，是隨訪工作保質保量完成的關鍵。

3.1.3 研究人員共同合作，取得患者信任 由責任護士和資料收集人員對符合入組標準的PCI患者進行探視，由責任護士向患者介紹資料收集人員，并簡要介紹此次研究的目的及方法，再由資料收集人員對患者進行詳細的課題相關介紹及知情同意，對受教育程度較低及年齡較大患者，要求必須有家屬

在場的條件下，進行知情同意。

3.1.4 預留隨訪電話，打消患者顧慮 向患者發放簡單的課題介紹資料，包括研究目的，隨訪電話，隨訪人員姓名等，且將隨訪使用的移動設備與醫院固定電話相關聯，并告知患者，患者出院后如有疾病恢復方面的疑問，可撥打此電話進行咨詢。

3.2 適當使用隨訪禮儀 隨訪前，了解患者一般資料，根據患者年齡選擇規范的問候語，并根據患者職業、受教育程度選擇不同的隨訪語言，老年及文化程度較低的患者，使用生活化的語言進行健康宣教，運用專業知識解答患者出院后康復過程中的疑問，隨訪結束時運用規范的告別語跟患者告別，再次將隨訪電話告知患者，并告知患者有問題可以撥打隨訪電話，并與患者約定下次隨訪時間。

3.3 根據具體情況，調整隨訪設計

3.3.1 適當調整隨訪周期 張金麗等[11]對495例PCI術后患者的2年隨訪結果顯示，共有136例發生心臟不良事件，其中約有40.44%的心臟不良事件發生于術后6個月內，其余59.56%的不良事件發生于術后12～18個月，但因課題研究時間限制，加之研究人員精力有限，故僅設計了6個月的隨訪。

剛出院時患者對院內健康宣教的內容仍有較深的記憶，且初次行PCI術的患者對出院帶藥、復查等問題較多，故出院第1個月1周1次的隨訪可強化患者的院內健康教育，并解答患者疑問，此后第2、3個月2周1次，第4、5、6個月1月1次，第2月的隨訪提醒患者復查，并在第3個月隨訪時調查患者的自我管理能力。隨訪過程中根據患者反饋，隨訪1個月之后患者基本掌握相關健康教育內容，2、3個月2周1次的隨訪太過頻繁，且術后恢復較好，無康復問題的患者表示不必過于頻繁的強調健康教育內容。再次查閱相關文獻，修改隨訪時間，從出院3個月開始，1月1次直至6個月。

3.3.2 適當調整隨訪內容 不再重復健康教育內容，針對患者具體問題進行指導。每次隨訪時記錄患者目前康復中的主要問題，如有無藥物不良反應，是否需要換藥？有無心臟不良事件的發生？有無影響患者自理能力的其它問題，如摔傷、外科手術等？對患者的問題進行解答并做有針對性的指導，如有其它疑問，咨詢延續護理小組的內科醫師后，在下次隨訪時進行解答。根據患者恢復情況進行用藥指導和復查間隔時間調整，省去患者來回醫院的麻煩并可保證患者得到有效的康復指導。

3.4 選擇合適的隨訪時機 每次隨訪結束后均與患者約定下次隨訪時間，并確認患者有10 min左右的時間可與工作人員做有效交流。

3.5 適當使用工具，改善隨訪環境 隨訪時環境嘈雜，影響隨訪人員與患者間的交流，使隨訪費時費力。故隨訪時如遇患者外出、環境嘈雜、不便接聽等情況，與患者約定下次隨訪的時間，并告知患者在隨訪時盡量避免周圍環境的影響，選擇在較為安靜、平穩的環境下接受隨訪。此外，為隨訪人員配備話務員專用耳機，減少隨訪人員彼此間的影響。

4 結果

改善前175例患者，拒絕回答或拒絕接聽者共有17例，電話號碼為空號或錯號者6例，不配合不能順利完成隨訪者有44例，不應答共計67例，應答107例，總體應答率僅為61.14%，改善后175例患者不應答19例，包括電話號碼為空號或錯號者6例，拒絕不接受隨訪者13例，應答159例，應答率為90.86%。對改善前后175名接受電話隨訪患者的應答率進行卡方檢驗，χ2=34.36，P=0.00，改善前后電話隨訪應答率有差異。

5 小結

電話隨訪作為最易實施的一種隨訪形式，可對PCI術后患者提供出院后相關指導并解答其康復過程中的疑問，但即便有嚴格的隨訪設計、標準化的隨訪內容，電話隨訪過程仍有許多問題。隨著互聯網的普及以及醫院信息化平臺的建設，遠程會診、微信公眾號和基于醫院HIS(hospital information system)系統的隨訪系統已有應用，在未來的延續護理隨訪方案設計中，可以結合信息化建設的相關工具，利用互聯網及智能手機的便利，使用更為高效、實用的隨訪工具，從而方便患者、提高患者滿意度，進一步提高護理質量。

〔1〕Snaterse M,Dobber J，Jepma P.Effective components of nurse-coordinated care to prevent recurrent coronary events:a systematic review and metaanalysis[J].Heart，2016,102(1):50-56.

〔2〕Leemrijse C J,Dijk L V,J rstad H T,et al.The effects of Hartcoach,a life style intervention provided by telephone on the reduction of coronary risk factors:a randomised trial[J].BMC Cardiovasc Disord，2012,12:47.

〔3〕許麗敏，李湘萍，洪寶麗.經皮冠狀動脈介入治療術后患者二級預防知識及行為的調查研究[J].中華護理雜志，2010，45（2）：135-137.

〔4〕倪春燕,楊遠,萬旭英,等.臨床組織樣本庫病例隨訪平臺的系統構建與應用[J].中華疾病控制雜志,2011,15(5)：452-454.

〔5〕陳鳳姣,張捷,陳孟林,等.影響結直腸癌患者術后電話隨訪應答率的相關因素分析[J].中國普通外科雜志,2012,21(4):389-393.

〔6〕陳小芳,王月,劉阿秀,等.護士辭職影響因素魚骨圖分析及對策探討[J].中國衛生事業管理,2014,31(5):338-341.

〔7〕雷金娟.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用[J].中國醫藥指南, 2013，(17):303-304.

〔8〕陳慕瑤,陳郁珊,倫雪萍,等.肝細胞癌患者肝切除術后電話隨訪應答的影響因素[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2014，(4):19-22.

〔9〕Tejwani N C,Takemoto R C,Nayak G,et al.Who Is Lost to Followup:A Study of Patients with Distal Radius Fractures[J].Clinical Orthopaedics& Related Research,2010,468(2):599-604.

〔10〕陳斌,馮興,邵燕華,等.影響肺癌高溫灌注化療患者電話隨訪質量的因素及對策[J].中國醫院,2011,15(11):20-22.

〔11〕張金麗,林平.PCI術后心臟不良事件發生的時間分布及影響因素分析[J].護理學雜志，2012,27(11):20-22.

（2016-03-22收稿，2016-06-29修回）

R197.323

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.016

1006-9143（2016）05-0407-03

*天津市濱海新區衛生計生委科技項目（2015BWKY011）

劉 慧（1996-），女，護士，碩士研究生在讀