反復種植失敗患者中藥左歸丸干預的臨床效果分析

趙翠，楊柳，張祥，張學紅，魏清琳，李麗斐

反復種植失敗患者中藥左歸丸干預的臨床效果分析

趙翠，楊柳，張祥，張學紅，魏清琳，李麗斐

目的：探討反復種植失敗（RIF）患者凍融胚胎移植（FET）周期中藥左歸丸臨床應用效果。方法：選擇2014年6月—2015年12月于蘭州大學第一醫院生殖醫學?？漆t院采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）降調節激素替代方案準備子宮內膜進行FET周期的RIF患者80例，根據隨機數字表法，分為中藥組（40例）和對照組（40例）。中藥組予GnRHa降調節4個周期，每個周期間加用中藥左歸丸14 d。對照組只予GnRHa降調節4個周期。觀察2組患者降調節期間臨床癥狀，人絨毛膜促性腺激素（hCG）日和移植日血清性激素水平及臨床妊娠率，血流指標。結果：2組患者hCG日雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）及移植日孕激素（P）比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。中藥組移植日E2、胚胎種植率及臨床妊娠率均高于對照組（均P＜0.05）。與對照組比較，中藥組子宮內膜基底動脈阻力指數（RI）降低，陰道超聲顯示子宮內膜-肌層交界（EMI）區回聲有所改善，差異有統計學意義（均P＜0.05），兩組間內膜基底區搏動指數（PI）及血流分支差異無統計學意義（均P＞0.05）。降調期予中藥治療后潮熱出汗、腰膝酸軟等腎陰虛癥狀明顯改善（均P＜0.05）。結論：中藥左歸丸可協調激素水平，改善降調節期間腎陰虛癥狀，改善子宮內膜血流，從而增加胚胎種植率。

生殖技術，輔助；胚胎移植；左歸丸；反復種植失敗；凍融胚胎移植

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：466-469）

反復種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）是指患者經過連續多次（≥2次）胚胎移植周期的失敗，或累積移植＞10個優質胚胎仍未成功[1]。 RIF是臨床上常見的問題，處理非常棘手，一直備受臨床醫師的關注，并成為生殖醫學研究的熱點。RIF病因復雜，目前主要考慮與胚胎質量、子宮內膜容受性、自身免疫等因素有關。因此在凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）中，培養高質量的胚胎、選擇合適的內膜準備方案對提高臨床妊娠率有重大意義。近年來大量實驗研究表明，中藥左歸丸的補腎精作用能夠提高性激素分泌，其藥物組成中熟地多糖、山藥多糖、枸杞多糖、菟絲子樹脂苷、牛膝多糖、山茱萸苷等能夠促進免疫系統恢復至平衡狀態，增加內膜同源盒基因A10（HOXA10）、整合素ανβ3、人類白細胞抗原G（HLA-G）的作用，有利于胚胎種植[2-3]。本研究以蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院（我院）RIF患者為研究對象，探討應用中藥左歸丸對RIF患者臨床結局的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年6月—2015年12月于我院簽署知情同意書，采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）降調節激素替代方案，準備子宮內膜進行FET的患者80例。根據隨機數字表法分為中藥組（40例）和對照組（40例）。采用Aloka SSD 1700彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz，所有超聲檢查均由同一人完成。符合下述標準納入本研究：①既往至少移植高質量胚胎≥2次；②采用GnRHa降調節聯合激素替代方案準備內膜；③GnRHa降調節后中醫辨證為腎陰虛（臨床表現為腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細數）；④經宮腔鏡或子宮輸卵管造影證實宮腔形態正常，無子宮畸形、宮腔粘連等子宮器質性病變；⑤無子宮肌瘤、染色體異常、活動期傳染病、血栓，且宮頸分泌物培養排除支原體、衣原體感染；⑥無甲狀腺功能亢進、腎上腺功能異常、糖尿病及自身免疫性疾病等其他全身性疾病；⑦排除男方因素的影響。

1.2治療方法

1.2.1子宮內膜準備方案①對照組：所有患者均于治療前一周期的黃體中期（18～22 d）給予GnRHa降調節4個周期（達必佳，輝凌制藥有限公司；亮丙瑞林，上海麗珠制藥有限公司），各項指標提示降調節達標[陰道超聲監測卵泡直徑＜0.5 cm，子宮內膜厚度＜0.5 cm，血清黃體生成激素（LH）＜5 IU/L，血清雌二醇（E2）＜20 ng/L]，口服戊酸雌二醇（補佳樂，德國拜耳醫藥公司）4～6 mg/d和芬嗎通，服用7～8 d后超聲監測子宮內膜厚度，根據內膜厚度調整劑量，14 d后若內膜厚度≥8 mm，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）5 000～10 000 U，hCG使用后第3天根據內膜厚度給予黃體支持，符合移植標準者，適時移植。②中藥組：所有患者選擇在降調節期間進行連續14 d的口服中藥湯劑左歸丸（左歸丸藥物組成：熟地黃、山藥、菟絲子、吳茱萸、懷牛膝、阿膠、鹿角膠等）。脾虛者加黨參、茯苓、白術；肝郁者加柴胡、白芍、香附；血瘀者加五靈脂、蒲黃等；腎氣虛者加杜仲、川斷等；痰濕者加陳皮、法半夏、蒼術等。水煎服，一日一劑，分2次服，連續4個周期采用相同方案進行中醫治療。

1.2.2胚胎解凍胚胎解凍及移植按照玻璃化冷凍操作常規解凍、復蘇。胚胎分4級：1級胚胎，卵裂球大小均勻，無細胞死亡，碎片＜10%；2級胚胎，卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～＜20%；3級胚胎，碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級胚胎，碎片或死亡卵裂球≥50%的胚胎。1級和2級胚胎為優質胚胎。

1.3妊娠結局及判定胚胎移植后14 d查血β-hCG，胚胎移植后30 d行陰道超聲檢查，觀察孕囊、胚芽及原始心管搏動，見孕囊者確定為臨床妊娠，發生異位妊娠及時處理。

1.4統計學方法所有數據采用SPSS 19.0進行統計分析。定量資料正態分布數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；非正態分布數據用中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況比較2組患者年齡、體質量指數（BMI）、卵巢基礎狀態等一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1　2組患者一般情況比較（x±s）

2.22組患者血清性激素水平及妊娠結局比較2組患者hCG日E2、LH及移植日孕激素（P）比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。中藥組移植日E2、胚胎種植率及臨床妊娠率均高于對照組（均P＜0.05）。2組流產率和活產率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2　2組患者血清性激素水平及妊娠結局比較（x±s）

2.32組患者子宮內膜血流指標比較與對照組比較，中藥組子宮內膜基底動脈阻力指數（RI）降低，陰道超聲顯示子宮內膜-肌層交界（EMI）區回聲有所改善，差異有統計學意義（均P＜0.05）。2組內膜基底區搏動指數（PI）及血流分支差異無統計學意義（均P＞0.05），但中藥組呈增加趨勢，見表3。中藥組患者用藥前后自身內膜血流RI和EMI區回聲均降低（均P＜0.05），見表4。

表3　2組患者子宮內膜基底動脈血流相關指標比較（x±s）

表4　中藥組治療前后內膜基底動脈血流比較（x±s）

2.42組患者臨床癥狀的改善比較GnRHa降調節期間，患者出現煩躁易怒、潮熱盜汗、腰膝酸軟、手足心熱、失眠多夢等腎陰虛癥狀，降調期予中藥治療后癥狀明顯改善，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5　2組患者降調期間臨床癥狀的改善例（%）

3　討論

眾所周知，胚胎的質量和子宮內膜容受性是影響胚胎種植的主要因素[4]，研究發現約有2/3的RIF病例由子宮內膜容受性異常所致，而子宮內膜厚度、子宮動脈及內膜下血流、外周血雌、孕激素水平等亦是影響子宮內膜容受性標志變化的相關因素[5-7]。目前針對RIF的患者，降調節聯合激素替代方案可最大程度地抑制內源性LH峰，協調雌、孕激素水平，進而提高內膜容受性，一定程度上改善了RIF患者的妊娠結局[8]。近年來有學者采用中醫治療試圖對種植窗期子宮內膜進行調節，受到眾多關注?！秲冉洝氛J為腎為元氣之根，主生殖和藏精，陰陽互根互用，維持著動態平衡。人類的生殖機能在于腎氣充盛，腎氣盛則天癸至，注于沖任，太沖脈盛，月事以時下，陰陽和合，兩精相搏，始能妊娠；腎氣不實，沖任虛衰，則無子，充分體現了氣血陰陽平衡的整體辨證用藥原則。中藥的治療以補腎來改善生殖內環境及卵巢和子宮內膜等的形態和機能，與西醫治療以改善卵巢儲備功能與子宮內膜容受性相似，因此中醫認為腎虛精虧、氣血虛弱、正氣不足是影響子宮內膜容受性主要病機，臨床上以補腎填精、益氣活血或補腎固本為主[9]。

左歸丸出自明代溫補派名家張景岳的《景岳全書·新方八陣》，“治真陰腎水不足”，是“乙癸同源”、“肝腎同治”的基礎方，主要表現為滋腎陰、養精血的作用，兼具活血之功。方中以熟地、龜板、阿膠、鹿角膠、枸杞子滋陰填髓、補真陰之不足；山茱萸、山藥補脾陰、固腎精；菟絲子、川牛膝補肝腎、助精髓，且無明顯雌激素樣作用[10]。早期研究發現左歸丸對神經-免疫-內分泌網絡具有多靶點調節作用[1]，其藥物組成中有效成分為熟地多糖、山藥多糖、枸杞多糖、菟絲子樹脂苷、牛膝多糖和山茱萸苷等。梁麗梅等[3]研究證實，左歸丸顯著增加了體外人早孕絨毛膜組織HOXA-10、整合素ανβ3、HLA-G的表達水平，通過調節機體免疫功能，改善子宮內膜容受性。在此基礎上，本研究選擇反復種植失敗患者作為研究對象，于降調節期間連續給予4個周期的左歸丸加減治療14 d，結果顯示：hCG日血清E2、移植日血清E2及E2/P比值增加，臨床妊娠率提高，初步提示中藥左歸丸能改善部分患者降調節后出現的腎陰虧虛癥狀，協調雌、孕激素水平，垂體降調節后，患者處于藥物性閉經，陰陽動態不平衡，出現煩燥易怒，潮熱汗出，腰膝酸軟，手足心熱，失眠多夢等腎陰虛癥狀，中醫認為此時腎陰虧虛、腎氣不足是其主導病機。連方等[11]在治療不孕癥中的問題與中醫藥干預策略中提出，垂體降調節時中醫治療應補腎滋陰助陽，補養腎之陰精，改善腎虛癥狀，以調節整體狀態，從而刺激分泌中期子宮內膜呈可容受狀態，本研究結果與以往研究報道一致。

此外，中藥組子宮內膜血流RI降低，提示治療前期使用補腎中藥左歸丸能夠通過改善子宮內膜血流進一步提高患者的內膜容受性，推測其作用機制是左歸丸刺激新生血管形成，降低RI，進而增加子宮內膜基底區動脈的血流灌注，恢復子宮內膜中這些細胞因子的均衡，從而使內膜分泌的各種生物活性因子達到更利于胚胎植入的狀態，研究結果與較早的報道[12]：補腎中藥能夠增加子宮內膜厚度，豐富子宮內膜腺體，且這些變化影響雌激素和孕激素受體的表達相一致。

綜上所述，左歸丸調節下丘腦-垂體-靶腺軸（腎上腺、甲狀腺、性腺等），調控腎-天癸-沖任-胞宮之間的動態平衡，具有多組分、多途徑、多環節的整合調節作用[13]，能夠增強HOXA-10、整合素ανβ3在子宮內膜上的表達，協調雌、孕激素水平，增加子宮內膜血流，改善內膜容受性，因此聯合中醫藥發揮整體調節優勢，為RIF開拓新思路、新途徑。由于樣本量小，且中藥成分復雜，左歸丸改善子宮內膜容受性具體作用機制有待深入研究驗證。

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[本文編輯王琳]

Evaluation of Treatment of Zuogui Pill,a Chinese Medicine,for Recurrent Implantation Failure

ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，WEI Qing-lin，LI Li-fei.
Reproductive Medicine Hospital，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China（ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，LI Li-fei）；Acupuncture Clinical Center，Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China（WEI Qing-lin）

LI Li-fei，E-mail:zc0301@outlook.com

Objective:To investigate the clinical effectiveness of Zuogui pill,a Chinese medicine,for those infertility women with recurrent implantation failure（RIF）.Methods:Eighty infertility women with RIF were selected,who took frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles with GnRHa down-regulation protocol.Patients were randomly divided into two groups:The Chinese medicine group was treated with Zuogui pill,a Chinese medicine（n＝40）,during down-regulation for 4 cycles,while the control group without Chinese medicine during their cycles(n=40).The pregnancy rate,the levels of serum hormones,the echo of EMI and endometrial blood flow under B ultrasound were assessed.Results:The levels of serum E2,LH and P on the day of hCG administation were not significantly different between the Chinese medicine group and the control group（P＞0.05）.The clinical pregnancy rate and the level of serum E2in the group treated with Zuogui pill were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.Compared with control group,the Chinese medicine group had better endometrial blood flow RI and echo of EMI（P＜0.05）,and no significant changes in blood flow PI and blood branches of endometrium（P＞0.05）.Meanwhile,the adverse reaction in the Chinese medicine group,such as hot flashes and weakness of the lumbar region,were lower(P＜0.05).Conclusions:Our data showed that the Zuogui pill may be benefit for the treatment of RIF,with balance of serum hormones,improvement of endometrial blood flow,and the improved clinical outcomes.

Reproductive techniques，assisted；Embryo transfer；Zuogui pill；Recurrent implantation failure；Frozen-thawed embryo transfer

甘肅省省青年科技基金計劃（1606RJYA273）

730000蘭州大學第一醫院生殖醫學?？漆t院（趙翠，楊柳，張祥，張學紅，李麗斐）；甘肅中醫藥大學附屬醫院針灸中心（魏清琳）

李麗斐，E-mail：zc0301@outlook.com

（2016-07-28）