全腔鏡手術(shù)對食管癌術(shù)后肺部感染影響的臨床分析

刁亞利,范黃新,施慶彤

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 心胸外科,江蘇 揚(yáng)州,225000)

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全腔鏡手術(shù)對食管癌術(shù)后肺部感染影響的臨床分析

刁亞利,范黃新,施慶彤

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 心胸外科,江蘇 揚(yáng)州,225000)

食管癌; 全腔鏡手術(shù); 肺部感染; 人工氣胸

食管癌作為中國發(fā)病率和死亡率均位于前列的惡性腫瘤，手術(shù)是目前主要的治療方法。隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，全腔鏡食管癌手術(shù)已在許多醫(yī)院開展，其在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率上較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯下降[1]。本文探討全腔鏡手術(shù)對食管癌術(shù)后肺部感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2014年9月—2016年3月?lián)P州市第一人民醫(yī)院胸心外科收治的食管癌患者共142例。所有病例術(shù)前未行放療、化學(xué)治療，術(shù)前均無明確感染病史，在全麻下行食管癌根治術(shù)，隨機(jī)分為全腔鏡組94例和開放組(C組)48例。全腔鏡組按術(shù)中雙腔支氣管插管或單腔氣管插管+人工氣胸，分為A組(雙腔支氣管插管)46例、B組(單腔氣管插管+人工氣胸)48例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組食管癌患者的臨床資料

所有病例均為同一組醫(yī)師采用靜脈復(fù)合麻醉，部分輔助高位硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)。A組雙腔支氣管插管行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除+食管胃左頸部吻合術(shù)。術(shù)中患者首先采取左側(cè)前傾45～50°的側(cè)俯臥位，在胸腔鏡下游離胸段食管，并依次清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)；再改為仰臥位，在腹腔鏡下游離胃，完全游離后，在腹部正中延長劍突下操作孔為長約5 cm的小切口將胃由此拖出，用8 cm直線切割縫合器將胃裁制成寬約3～4 cm的管狀胃，將管狀胃經(jīng)由食管床拉至左頸部，與頸段食管使用吻合器行端側(cè)器械吻合。B組單腔氣管插管+人工氣胸采用與A組同樣手術(shù)方式。C組為經(jīng)左頸右胸腹三切口手術(shù)，雙腔支氣管插管左側(cè)臥位經(jīng)右胸第5肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸游離食管，與A、B組一樣清掃左右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)；仰臥位腹部正中切口游離胃，同樣用8 cm直線切割縫合器裁制成3～4 cm管狀胃，最后經(jīng)食管床送至左頸部，采用同樣的食管和管狀胃端側(cè)器械吻合。

2 結(jié) 果

A組發(fā)生單純肺部感染3例，聲音嘶啞并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭2例; B組發(fā)生單純肺部感染1例，聲音嘶啞并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭0例; C組發(fā)生單純肺部感染6例，聲音嘶啞并肺部感染3例，肺部感染并呼吸功能衰竭4例。B組單純肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭顯著低于其他2組，A組單純肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭顯著低于C組(P<0.05)。

3 討 論

2000年首次報(bào)道胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除的手術(shù)方式[2]，熟練開展全腔鏡手術(shù)可有效降低手術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥[3]。呼吸系統(tǒng)損傷及相關(guān)并發(fā)癥是食管癌手術(shù)的常見的并發(fā)癥[4-5]，肺部感染是呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率最高的疾病，為開胸手術(shù)圍術(shù)期主要的死亡原因之一[6]。 長期吸煙史、高齡、術(shù)前肺功能差、長時間手術(shù)、輸血、術(shù)后留置氣管插管時間長、術(shù)中高流量通氣造成的肺損傷、術(shù)后低蛋白以及喉返神經(jīng)損傷均為目前已知與術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素[7]。

本研究常規(guī)開胸組肺部感染發(fā)生率明顯高于文獻(xiàn)[8]公布的10%～20%。考慮與病例數(shù)少有關(guān)。開放手術(shù)組肺部感染發(fā)生率高于全腔鏡組。分析其原因有: ① 傳統(tǒng)開胸手術(shù)要游離并切斷前鋸肌、背闊肌等，且常需要切斷肋骨，腔鏡手術(shù)胸壁完整性得以保護(hù)，減少牽開器牽開肋骨的時間，減少對呼吸功能的影響[9]。術(shù)后胸部疼痛減輕，有助于氣管內(nèi)痰液排出，避免痰液殘留導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[10]。② 開放手術(shù)時術(shù)側(cè)肺和肺門受到擠壓和挫傷，術(shù)后出現(xiàn)肺水腫，導(dǎo)致肺容量的下降，呼吸功能發(fā)生紊亂，增加肺部感染發(fā)生[11]。全腔鏡手術(shù)腔鏡有放大作用，高清設(shè)備提供了清晰的視野效果，精細(xì)的腔鏡器械操作，可以減少拉鉤等器械或手牽拉、擠壓肺組織等手術(shù)操作，減輕對術(shù)側(cè)肺組織和肺門的損傷，減少肺表面活性物質(zhì)的破壞，減少術(shù)后肺水腫的發(fā)生和肺組織容量下降。③ 腹部采用腔鏡手術(shù)，可以減少腹部切口的長度，避免對腹部肌肉的牽拉，有效減輕術(shù)后咳嗽時腹部疼痛，有助于術(shù)后排痰。④ 放大和清晰的視野，可以進(jìn)行精細(xì)的操作，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)暴露清楚，清掃更加徹底，而全腔鏡組喉返神經(jīng)損傷伴肺部感染的數(shù)量較開放組無增加。⑤ 術(shù)中組織游離層次清晰、止血徹底，出血量少，輸血少，減少肺部感染發(fā)生；術(shù)后引流量小，拔管時間縮短，有利于減輕疼痛，促進(jìn)排痰，保證呼吸道通暢，降低發(fā)生肺部感染可能。

B組較A組肺部感染以及肺部感染并呼吸功能衰竭發(fā)生率低，分析其原因有: ① 雙腔支氣管管腔粗，插管位置深，對氣管壁的損傷及刺激相對較大，操作時要求肺完全塌陷，對氣管插管技術(shù)要求比較高，為保證效果，操作時常輔助細(xì)纖維支氣管鏡反復(fù)來調(diào)整，氣道的黏膜損傷較單腔插管嚴(yán)重[12]。② 手術(shù)中的體位變動易引起氣囊的移位，導(dǎo)致術(shù)側(cè)肺通氣，術(shù)野暴露受限，額外使用器械對肺組織牽拉或壓迫來暴露視野，導(dǎo)致肺組織損傷和手術(shù)時間延長，均增加肺部感染發(fā)生可能。③ 單腔氣管插管使用小潮氣量高頻率通氣，符合保護(hù)性肺通氣策略；雙腔插管術(shù)中對側(cè)肺單肺通氣，高流量通氣導(dǎo)致對側(cè)肺損傷[13]。④ 單肺通氣，尤其手術(shù)中需左側(cè)單肺通氣，因右側(cè)通氣完全阻塞，通氣血流比例失調(diào)，如術(shù)前肺功能差患者，導(dǎo)致術(shù)中氧飽和度難以維持，常需開放雙側(cè)通氣改善氧供，延長手術(shù)時間，增加肺部感染發(fā)生可能。⑤ 單腔插管較雙腔插管無氣囊阻擋視線，左側(cè)喉返神經(jīng)暴露清楚，清掃時有效避免損傷。

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2016-05-16

施慶彤,E-mail: shiqingtong77@126.com

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1672-2353(2016)21-203-02

10.7619/jcmp.201621081