剖宮產后陰道分娩的影響因素分析

王 芳,王銀瓶,唐秋芬,陳 慶

(南京醫科大學附屬常州婦幼保健院,江蘇 常州,213003)

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剖宮產后陰道分娩的影響因素分析

王 芳,王銀瓶,唐秋芬,陳 慶

(南京醫科大學附屬常州婦幼保健院,江蘇 常州,213003)

剖宮產; 陰道分娩; 影響因素; 回歸分析

剖宮產后陰道分娩(VBAC)是指既往有剖宮產史的孕婦，再次妊娠時采用陰道分娩的方式[1]。本研究探討剖宮產后陰道分娩的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月—2015年12月剖宮產后陰道試產的孕婦363例。納入標準: ① 單次剖宮產史，無陰道分娩的絕對禁忌證: ② 足月妊娠、單胎頭位、自然臨產; ③ 不合并內、外科疾病。本研究經醫院倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性收集每例產婦的一般信息資料和分娩信息資料。一般信息資料包括年齡、身高、孕前的體質量指數和分娩時的體質量指數等。分娩信息資料包括陰道分娩次數、前次剖宮產時間及指征、入院時宮口開大及宮頸管消失情況、新生兒出生體質量等。

1.3 統計學分析

所有數據均應用SPSS 17.0統計軟件處理。單因素分析計數資料，采用檢驗，多因素分析采用 Binary Logistic 回歸分析。相對危險度以OR值及其95%CI表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

363例孕婦中，試產成功256例(70.52%),其中陰道分娩232例，產鉗助產24例。256例中發生新生兒輕度窒息4例，產后出血28例，尿潴留5例，無子宮破裂、會陰Ⅲ度及新生兒重度窒息發生。試產失敗后中轉剖宮產107例(29.48%),均無子宮破裂及新生兒重度窒息發生。

與試產失敗產婦相比，入院時體質量指數<28、入院時宮口開大≥4 cm、入院時宮頸管消失>50%、有陰道分娩史、前次剖宮產指征為非復發型、本次分娩距前次剖宮產時間>2年、新生兒體質量<3 500 g 的產婦VBAC成功率相對較高(P<0.05)。見表1。對單因素分析有統計學意義的影響因素重新進行賦值并篩選，結果顯示有無陰道分娩史、入院時宮頸管消失情況是剖宮產后陰道分娩成功的重要影響因素。見表2。

表1 影響陰道分娩成功的單因素分析

3 討 論

近30年國內外大型病例對照研究[2-3]證實，剖宮產后陰道分娩(VBAC)是相對安全的，成功率在60～80%。剖宮產史不應該是再次剖宮產的手術指征，已有越來越多的孕婦再次分娩時愿意嘗試陰道試產。劉銘等[4]報道，在對VBAC嚴格規范管理的情況下,VBAC所帶來的母兒并發癥發生率明顯降低。本研究中VBAC成功率為70.52%,低于劉銘等報道的97.9%,這主要與本院VBAC的開展尚處于起步階段，納入研究對象較謹慎有關。本研究中母兒預后好，均未發生大量輸血、子宮破裂及子宮切除等嚴重并發癥。

表2 影響陰道分娩成功的多因素Logistic回歸分析

Landod等[5]研究認為，既往剖宮產指征為難產、誘導分娩、體質量指數≥30者,VBAC成功率明顯降低。Tessmer-Tuck等[6]報道年齡<30歲、體質量指數<30、既往有陰道分娩史、前次剖宮產指征為非復發型,VBAC成功率高。本研究單因素分析發現，入院時體質量指數≥28者,VBAC成功率明顯降低，提示肥胖孕婦在決定是否VBAC時應更慎重。妊娠期肥胖會導致宮口擴張緩慢、產程延長和增加手術分娩率。前次剖宮產指征為復發型的孕婦,VBAC過程中由于精神心理因素極易再次出現產程異常。對于分娩間隔時間(本次分娩距前次剖宮產)，目前國內外指南尚未統一。羅漫靈等[7]報道,2次分娩間隔>2年有利于提高陰道分娩的成功率。最近的研究[8]認為分娩間隔>18個月是安全的。有關孕周、年齡及新生兒體質量3項是否為VBAC成功的影響因素，不同研究存在爭議。Matias等[9]對1 746例孕婦的研究發現，高齡及巨大兒均為VBAC的不利因素。劉秋蘭等[10]研究也顯示，孕周和新生兒體質量是VBAC的不利因素，建議對孕周≥40周者需慎行VBAC試產。本研究中新生兒體質量<3 500 g的孕婦,VBAC成功率相對較高(P<0.05),而年齡<35歲、孕周<40周的孕婦,VBAC成功率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。本研究多因素分析提示，有無陰道分娩史、入院時宮頸管消失情況是剖宮產后陰道分娩成功的重要影響因素。陰道分娩史是最有利于預測VBAC成功的因素，尤其是成功的VBAC史[2]，與文獻報道一致。

綜上分析，臨床醫生需熟悉剖宮產后陰道分娩的影響因素，特別要注意陰道分娩史、入院時宮頸管消失情況等因素，加強剖宮產后陰道分娩的臨床管理，對VBAC者進行個體化評估，以提高剖宮產后陰道分娩的安全性和成功率。

[1] 陳敦金,何玉甜．剖宮產后再次陰道分娩[J]. 中國實用婦科與產科雜志,2012,28(2): 103-105.

[2] ACOG Practice bulletin Number 115. Vaginal birth after previous cesarean delivery [J]. Obstet Gynecol,2010,116(2): 450-463.

[3] Harper L M,Macones G A. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean[J]. Obster Cynecol Surv,2008,63(8): 538-545.

[4] 劉銘,劉丹,李婷,等. 剖宮產術后陰道分娩管理規范對剖宮產術后陰道分娩的指導價值[J]. 中華圍產醫學雜志,2014,17(3): 164-168.

[5] Landon M B,Leindecker S,Spongy C Y,et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors affecting the success of trail of labor after previous cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol,2005,193(2): 1016-102.

[6] Tessmer-Tuck J A,EI-Nashar S A,Racek A R,et al. Predicting vaginal birth ater cesarean section: a cohort study[J]. Gynecol Obstet Invest,2014,77(2): 121-126.

[7] 羅漫靈,陳旭菲,于燕,等. 剖宮產術后陰道分娩成功的影響因素[J]. 中華圍產醫學雜志,2016,19(2): 99-103.

[8] Garcia-Benitez C Q,Lopez-Rioja Mde J,Monzalbo-Nunez DE,et al. Vaginal birth after cesarean. A safe option？[J]Ginecol Obstet Mex,2015,83(2): 69-87.

[9] Matias J P,Parpinelli M A,Cecatti J G. Factors associated with mode of delivery among primipara women with one previous cesarean section and undergoing a trail of labor[J]. Rev Assoc Med Bras,2007,53(2): 109-115.

[10] 劉秋蘭,馬建亭,邵華江,等. 剖宮產后陰道分娩的影響因素[J]. 現代婦產科進展,2015,24(9): 691-692,696.

2016-03-20

R 719.8

A

1672-2353(2016)21-208-02

10.7619/jcmp.201621084