醫養融合繞不過職業化難題

文／本刊記者 張苗

醫養融合繞不過職業化難題

文／本刊記者 張苗

2016年，一份《關于本市高齡老人醫療護理計劃有關事項的通知》，明確將上海的高齡老人醫療護理計劃試點擴大到全市所有區縣。對于生活自理有難度、卻還希望居家養老的老人而言，這無疑是個好消息。但作為具體落實這項工作的處室負責人——上海市人社局定點醫藥監管處處長李建梅卻感受到了前所未有的壓力……

“試點高齡老人醫療護理計劃，核心是要建立兩支隊伍：一支評估隊伍，一支護理隊伍。從此前小范圍試點的情況看，這兩支隊伍匱乏，已經成為制約高齡老人醫療護理計劃試點進一步擴大的瓶頸。” 在辦公室，李建梅一見到記者就流露出了自己的擔憂。

組建評估隊伍

據李建梅介紹，上海萌生高齡老人醫療護理服務的想法可以追溯到2009年。1979年上海已經進入老年社會，上海市委、市政府未雨綢繆決定由上海市人社局（市醫保辦）牽頭，聯合發改、財政、民政、衛生等9個部門共同開展老年護理保障的課題研究。同時根據課題結果，在醫保框架內進行小切口的改革，即探索建立長期護理保險制度。2013年7月，上海市人社局先在浦東、楊浦、閔行3個區6個街鎮正式啟動高齡老人醫療護理計劃試點；2014年11月，新增徐匯、普陀、長寧3個區，進一步擴大試點范圍至6個區28個街鎮；2016年1月，試點擴大至全市所有區縣。

“由于上海在建立醫保制度初期，就把老年護理院、家庭病床納入了醫保體系，因此試點的重點聚焦在居家護理。這一思路符合國家構建‘以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐’的養老服務體系要求，也符合傳統家庭觀念和老年養老意愿，從長遠看，還有利于控制支付成本，發揮基金的最大效益。”李建梅說，“但試點一啟動，我們就感到壓力很大。當時試點的對象，是80歲以上、有上海戶籍、參加本市‘職工醫保’、經評估護理需求達到相應等級的老人。然而需求評估的標準應該怎么制定、由誰來進行需求評估，那時還是一片空白。后來我們打聽到上海市衛生發展研究中心有關人士研究過相關內容，并專門在日本學習過，就請他們參照發達國家成功經驗，制定出一個評估體系、一套評估標準和一套評估教材。”

在上海市人社局提供的“老年醫療護理服務需求評估調查表”上，記者看

到調查的基本項目包括“臥位狀態下翻身是否需要幫助” “吃飯和喝水是否需要幫助”及詢問“這是哪里啊？是不是您家里？”等涉及老人健康狀況、生活自理能力、認知能力的多項內容。但接下來，這些項目該由誰去調查又成了一個問題。用專業術語來說，就是評估隊伍該怎么組建？據李建梅回憶，當時她想到的還是求助于上海市衛生計生委。而上海市衛計委的社區衛生工作者協會也很快給出了答案：對此項工作給予積極支持，在目前評估體系尚未建立之際，高齡老人醫療護理計劃在哪個街鎮試點，就請哪個街鎮衛生服務中心的家庭病床醫生來從事評估工作。

“這樣，我們的評估主體就確定為試點區社區衛生服務中心；評估人員為其所屬的醫護人員（這些醫護人員需要經過專業的社會機構培訓，考核后取得評估員資格）；評估標準由專業機構（即上海市衛生發展研究中心）制定，采取雙盲法，從老人的健康狀況、生活自理能力、認知能力等方面，綜合評估護理需求等級；評估結果分為一般、輕度、中度和重度4個等級。”李建梅說。

記者了解，目前上海已經建立了評估隊伍及相應的培訓體系。其中評估人員培訓教材由相關專業機構開發，評估人員培訓任務由第三方培訓機構承擔。培訓內容涉及老年人軀體健康狀況、老年社會工作、老年心理學、老年醫學等。為保證培訓質量，授課專家均具有醫學相關背景、相關老年醫療照顧探索和培訓經驗。現在各試點街鎮社區衛生服務中心先后有700余名醫護人員通過培訓拿到評估證書，并參加了評估工作。

打造護理隊伍

“評估隊伍還好說，畢竟社區醫護人員也是有基礎的，但建立護理隊伍就非常困難了。”李建梅說，“首先無人可用，其次國家沒有相應的職業標準。”

據了解，上海市人力資源和社會保障局后來為此做了兩件事：第一，人社局職業能力建設處創造性地開發了養老護理員（醫療照護）國家職業培訓項目，并將培訓納入職業培訓補貼范圍。第二，與社會資本舉辦的護理站、護理院等醫療機構，以及公立的社區衛生服務中心合作，將其納入醫保定點管理，并對其人員進行培訓。經培訓獲得養老護理員（醫療照護）職業資格等級證書的醫療照護員，由相應護理服務機構與其建立勞動關系。

上海文杰護理院張慧琴院長、護理員瑤根香與上海人社局工作人員交談

在上海文杰護理院，記者見到了來自安徽的護理員瑤根香，她是上海市第一批經過培訓拿到養老護理員（醫療照護）職業資格等級證書的醫療照護員。從12年前來到上海起，瑤根香就一直從事護理工作。她回憶，2013年被文杰護理院選送去參加職業培訓時，除了在學校學習課本知識外，她和同期的學

員還被送到上海市東海老年護理醫院實地培訓，經過考核才拿到資格證書。現在，瑤根香是上海文杰護理院派駐到長寧區仙霞街道和程橋街道的專職居家醫療照護員。“我們上門服務的內容既有床上洗頭、溫水擦浴、失禁護理、指（趾）甲護理、協助翻身及有效咳痰等基礎護理，也包括生命體征監測、鼻飼、灌腸、吸氧、口服給藥、物理降溫等常用臨床護理，服務標準就按照醫保和衛生部門的規定，每周上門服務的時間是輕度老人每周3小時，中度老人每周5小時，重度老人每周7小時。” 瑤根香說。

記者在此前的采訪中了解到，“實訓”其實也是摸索出來的。剛開始上海市人社局只設計了課堂學習，后來發現學員從書本上學到的知識和實際動手操作根本是兩回事，因此，與職業能力建設處合作，增加了臨床實習環節，從東海老年護理醫院開始，陸續選擇了醫保定點的3家較大的護理機構作為實訓基地。

上海文杰護理院也是實習基地之一，但2015年才被選定。據院長張慧琴介紹，2015年他們接收了60名實習學員。培訓為期兩周，在這兩周時間里，護理院都是安排有經驗的護工帶領學員在病房為老人服務。按照這類模式，從2013年到現在，上海市人社局先后培訓出300多名醫療照護員。截至2016年3月，他們和50多名參與上門服務的執業護士一起，在高齡老人醫療護理計劃試點工作中總計服務了11.6萬余人次。比較典型的案例是，普陀區宜川街道90歲的徐奶奶生活完全不能自理，大小便失禁，雖然有家屬照護，但長期臥床還是導致了多處褥瘡。社區護理站的護理人員上門后，制定護理計劃，包括測量生命體征、定期更換導尿管、褥瘡護理、定期更換床單、修剪指甲、協助老人床上移動等。另外，指導其家屬正確預防壓瘡、更換尿袋等。經過半年護理，老人足跟部、骶尾部、肩胛處褥瘡痊愈。家屬按照護士的指導進行照護后，沒有發生新的褥瘡。徐奶奶的家人說，上門護理提高了老人的生活質量，同時護理人員的專業技術也為他們家解決了很多麻煩。而在關注老年醫療護理問題的政府工作人員看來，這個案例體現了高齡老人醫療護理計劃的護理內容（即以生活護理為主的基礎護理和臨床護理）以及必要的護理指導，對重度失能的居家老人十分重要。

探索持續途徑

盡管高齡老人醫療護理計劃試點已經取得初步成效，但計劃能否持續，還需要不斷調整相關措施。比如根據老百姓反映的意見，2014年10月試點范圍擴大到28個街鎮時，試點對象的年齡就從80歲降到了75歲，2016年這一年齡又降到了70歲。剛開始試點時，醫保基金只支付居家醫療護理服務所發生費用的80%，個人自付20%，后來老百姓反映個人負擔太重，于是人社局將支付比例又改為醫保基金支付90%，個人自付10%。此外，上海市人社局拓展了住院護理與居家護理的轉介機制，即對于一些急需護理的高齡老人，如中風（腦血管意外）、骨折和帕金森患者，優化服務前的評估流程，建立了老人進入試點流程的快速通道，方便老人出院后盡快享受居家照護服務。與此同時，又開發了護理服務機構第三方綜合責任險，即委托商業保險公司開發高齡老人醫療護理機構綜合保險方案，根據自愿參保原則，相關保費每家護理站1萬元/年，區級政府財政給予每家護理站80%保費的補貼支持。

但值得注意的是，隨著試點擴到（上海）全市范圍，護理隊伍短缺就又成了大問題。“護理隊伍的質量實際直接關系到老百姓對我們這項工作的認可度。這支隊伍介于護士和護工之間，不需要太高學歷，但需要一定的職業素養，比如一個喂飯或翻身的動作，經過培訓和沒有培訓一定是有差別的。我們希望這支隊伍能夠職業化，但在我國的教育體系中，這一塊恰恰最為欠缺。因此上海市政府每次召開相關會議，都要把教委請過來，就是希望從源頭開始，讓更多年輕人加入這支隊伍。”李建梅說。

另一個影響職業化護理隊伍形成的因素是，醫保部門向家政（或醫療護理）機構購買服務時，對居家醫療護理服務項目的支付標準為50元/小時。有機構曾經算過一筆賬，除去繳納三險一金等費用，（護理）機構實際有能力發到醫療照護員手上的現金不過每月3000多元。在好一些的機構，比如文杰護理院，員工工資可以達到四五千元，且食宿全包，但也只能說“文杰”為此賠得更多一些。張慧琴就告訴記者，相對于其他護理機構，“文杰”因為待遇還不錯，隊伍比較穩定，現在賠本接下高齡老人護理工作，一是支持政府決策，二來也是寄希望于未來的大市場。

眼下，根據執業護士與醫療照護員的勞務價值，上海也已分類設置收費標準，即居家醫療護理服務費（醫療照護員）65元/小時，居家醫療護理服務費(執業護士)80元/小時。但究竟能增加多少吸引力，還有待實踐檢驗。

“這次調整收費標準，是為了促使更多人愿意投身于高齡老人醫療護理的事業當中，因為從事這項工作，除了愛心、熱心之外，沒有一定薪資水平也是聚集不來人氣的。什么時候我們的子女也愿意從事高齡老人醫療護理工作，這支職業化隊伍就成功了。職業化隊伍成功，將意味著這項工作成功。職業化必然是未來養老事業的發展方向，不然政策再好、通過需求評估的人數再多，服務跟不上，醫養融合還是實現不了。”李建梅說。