孝感：城鄉統籌的“尖鋒時刻”

文／本刊記者 劉洪清 特約通訊員 胡葉

孝感：城鄉統籌的“尖鋒時刻”

文／本刊記者 劉洪清 特約通訊員 胡葉

由于歷史的原因，我國醫保體系形成了三分天下的格局：城鎮職工、居民的醫保由社保部門管，新農合由衛生部門管，醫療救助則由民政部門管。早在2010年12月，全國人大常委會曾對醫改專題進行詢問，指出醫保制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散造成了重復參保、重復補貼、重復建設等諸多問題，促進醫保城鄉統籌迫在眉睫。

4月19日，來自湖北省云夢縣的患者小吳在孝感市中心醫院6號醫保窗口前，辦理就診手續。工作人員接過她的診療卡，又退了回去。工作人員告訴她，這是新農合的卡，要到新農合窗口辦理。

小吳感到納悶，新農合不就是醫保嗎？工作人員抬手指向左側：“這里的醫保窗口只辦理城鎮職工和城鎮居民的醫保。你往左50米，那里就是新農合窗口。”

小吳扭頭看了看身邊排隊患者手里所持的社保卡，她的表情略顯尷尬，匆匆向新農合窗口走去。

在孝感市中心醫院，“醫保窗口”和“新農合窗口”兩大區域赫然分立，雖然“醫保窗口”省略了“城鎮”兩字，但城鄉依然有別，這50米的距離，猶如一道鴻溝，城鄉居民之間參保、就醫、結算報銷方式由此不同。

更大的不便來自于流動的打工者。小鄭來自于湖北農村，在沿海各地輾轉打工。“在老家參加了新農合，在廠里又繳了醫保。新農合從來沒用過，繳的錢雖不多，但都是打了水漂。”小鄭頗感無奈，“有工友剛進廠就得了大病，城里的醫保沒參加，異地看病新農合又不給報。”

好在不久的將來，像小吳、小鄭這樣由于身份不同在醫保待遇享受上產生的尷尬和無奈可以消除了。湖北省人社廳醫保處副處長楊萍告訴記者：“國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》以后，湖北省正在穩步推進。2月29日，湖北省深化改革領導小組決定，整合城鄉居民醫療保險制度，準備以省政府名義發文，召開全省整合城鄉居民醫療保險推進會，實現管理體制統一和保障水平統一。”

“直通車”來了

2015年湖北省在鄂州市、神農架林區、黃石市直、襄陽市高新區、荊門市掇刀區、荊門市屈家嶺管理區、孝感市臨空經濟區等7個地區啟動醫療保險城鄉統籌試點，將城鎮居民醫療保險和新農合進行合并，管理職能整合到人社部門，探索建立城鄉一體的居民醫保制度。

這7個試點地區中，孝感市臨空經濟區合并的步伐邁得更早一些。2011年孝感市成立臨空經濟區，為適應城市化進程和失地農民身份轉變的要求，2012年，他們將新農合參保者整體轉入城鎮居民醫保，建立了城鄉居民醫療保險制度。

在醫保城鄉一體化后，臨空經濟區

農村居民祝少華享受的醫保待遇高了許多。2013年他患肝血管瘤，在武漢同濟醫院做了手術，花費醫療費49051元，醫保統籌支付23195元后，根據政策，他又獲得了二次補助8687元。

孝感市醫療保險局綜合科科長左良斌介紹，目前孝感臨空經濟區共有28個自然村，2.6萬農村居民。2012年孝感市人社局和臨空經濟區聯合下發了《關于增設一檔城鎮居民基本醫療保險繳費及醫療待遇標準的通知》，針對臨空經濟區制定了繳費標準及待遇標準，將所有農村居民全部納入城鎮居民醫療保險范圍。在繳費標準上，采取了一制多檔的辦法，根據不同的繳費水平享受對應的醫保待遇，與城鎮居民一視同仁，并可享受城鎮居民醫療保險每年220元的門診統籌政策。同時，還打通了城鄉居民參加城鎮職工醫保的制度通道，城鎮和農村居民中的靈活就業人員可以參加城鎮職工醫保。

城鄉統籌，多檔繳費，給了農村居民充分的自由選擇權。在60元和120元檔次中，多數農村居民選擇的是高檔次繳費。據統計，選擇60元檔次的有7500人，選擇120元檔次的高達1萬多人。農村居民為什么會主動選擇高檔次繳費？他們心里有這樣一桿秤：以前新農合最高封頂線才5萬元，城鎮居民最高封頂線高達8萬元。部分農村居民的繳費標準比新農合降低了，以前新農合無論年齡高低都要繳60元，現在城鄉居民醫保16周歲以下未成年人個人繳費僅10元，低收入家庭60歲以上老年人個人不繳費；報銷比例更高了，以前新農合平均按三級醫院57%、二級醫院60%報銷，現在城鄉居民醫保報銷比例為三級醫院65%、二級醫院70%；報銷范圍更廣了，以前新農合慢性疾病13種，報銷限額600元，現在城鄉居民慢性疾病16種，報銷限額800元。制度的公平為農村居民點亮了陽光醫保之路。

同時，孝感市開展醫保城鄉統籌試點實現了“信息就近查詢，參保就近辦理，繳費自主選擇，待遇即時給付”。孝感市城鄉居民社會保險局副局長周皓介紹，該局負責市直城鄉居民醫療保險費征繳工作。目前，孝感市臨空區、高新區已基本實現了社區（村）居民的新農合向城鄉居民醫療保險的轉換。為了方便農村居民參保繳費、看病就醫，實現了農村居民就醫即時結算“一卡通”。在36個社區安裝運行了“金保工程”系統，在地稅、金融部門的支持下，新設置了13個遠近搭配的金融網點，將參保登記、繳費、領取待遇、查詢等多項功能延伸到各個基層社區，居民足不出社區便可辦理各種社保業務，打通了便民服務的“最后一百米”，開通了市高新區、臨空區城鄉居民醫療保險的直通車。

從數字看變化。從政策范圍內統籌基金報銷與總費用比較而言，2012年當年，孝感市臨空經濟區城鄉參保居民市內住院和轉外住院，醫保基金支付比例較整合前提高了8.87%和14.43%，老百姓得到了實惠。

“在孝感臨空經濟區，2013年，2.8萬農村居民一次性實現身份轉換，就業培訓、醫療保險、養老保險和城市居民享受同等待遇，僅醫療保險一項群眾每年受益600多萬元。”一份由湖北省委辦公廳調研組撰寫的《孝感城鄉一體化發展調研報告》也重點強調了城鄉醫保整合給農村居民帶來的實惠。

“城鎮居民醫保與新農合的整合，是實現城鄉統籌的一個重要節點。2016年，孝感市將按照全省統一部署，全面實施，不斷增強人民群眾對發展的自豪感、生活的幸福感和心靈的歸宿感。”孝感市市長騰剛說。

“多選題”好解嗎？

整合城鄉居民醫保，需要對制度政策、管理體制、服務效能進行調整和提升，也需要與醫療衛生資源合理配置、醫療服務模式改革配合推進，是一項綜合性的系統工程。如何做好這道“多選題”？記者來到孝感市中心醫院進一步尋找答案。

“城鎮居民醫保與新農合合并是大勢所趨。”孝感市中心醫院對外聯絡與

發展部兼農合辦主任曾凡志開門見山：其一，新農合的參合人數每年在減少，2014年全國新農合參合人數是8億多人，2015年參合人數是7億多人。隨著城鎮化進程加快，新農合參合人數減少是趨勢；其二，盡管參合總量在減少，但7億多人的群體也不是個小數。“十三五”規劃提出，要讓人民群眾享受更多的公平正義。制度整合是體現公平正義的舉措，也破除了保險福利跟戶籍身份掛勾的制度不公。

從醫者的角度，曾凡志認為，醫保城鄉統籌應充分結合分級診療改革穩步推進，城鄉統籌是撬動分級診療的杠桿，分級診療也是城鄉統籌的基礎，其中信息平臺建設很重要。當前“分級診療，逐級轉診”的推進，有利有弊。有利的是優質醫療資源能夠逐步下沉，小病不出村，大病不出城。弊端在于，縣級醫療機構的醫療資源比較匱乏，過度診療現象非常普遍，利用分級診療的制度漏洞千方百計將患者留在縣級醫療機構，造成小病大治、大病亂治。同時，分級診療各種轉診手續非常繁瑣，讓患者來回跑路，非常不便，應在省級建立統一的電子轉診信息平臺，同步推進醫保城鄉統籌和分級診療，起到“一石二鳥”的作用。

曾凡志還建議，應該加快省一級制度整合的步伐，不宜再按地市分塊搞試點。現在社會流動性越來越大，由于制度的壁壘，造成異地就醫人員看病手續繁瑣，報銷艱難。要建立統一制度下的異地就醫結算平臺，既能夠減少醫療信息資源的重復建設和浪費，也能夠大大方便異地創業、打工的參保者。

另外，“兩保”分立，多頭管理，反響最為強烈的是醫保目錄和新農合目錄不一的問題。曾凡志介紹，醫保目錄是高階的，范圍廣一些，新農合目錄是低階的，范圍窄一些。從制度上就把城里人和鄉下人定義為“高級人”和“低級人”，城里人就能享受進口醫療器械，鄉下人則不能享受。比如，新農合患者抱怨最多的，就是心臟支架，新農合目錄完全排除了進口耗材。 “并不是我們的主任醫師一味要追求進口的，而是國產的質量不過關，不敢使用，如果使用國產支架，導致心臟停跳誰來負責？使用了進口支架，城鎮居民可以報銷，而新農合患者就不能，這種制度不公讓新農合患者難以接受。許多患者家屬到我的辦公室來拍桌子，這種制度形成了道義上的綁架。”曾凡志說：“我覺得應該是通過經濟杠桿來讓患者做出醫療選擇，而不是以身份區別的制度歧視患者。”

許多患者在看完病后都會產生同樣的感慨，人還是有高低貴賤之分，抵觸情緒也由此產生。有些患者曾經情緒激動地向曾凡志吐槽，拼了命也要到北上廣去奮斗，要賺大錢，要在城里買大房子……

獲得感有了

“城鄉統籌、公平享有”，醫保城鄉統籌的關鍵是實現制度的公平，讓老百姓切實有獲得感。孝感市人社局局長張永國認為，整合城鄉醫療保險制度，不僅消除了城鄉醫保制度分設、管理分割、資源分散的“三分格局”，而且避免了重復參保、重復補貼、重復統計、資源浪費、參保人員待遇享受不公等弊端，向更加公平可持續的全民醫保制度目標邁進了一步。

楊萍表示，湖北省整合基本制度的方案是7個統一：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理和統一管理體制。比國務院出臺的《意見》多加了一項統一管理體制。目前兩項制度在支付范圍、報銷比例、經辦管理、統籌層次等方面存在差異，特別是保障水平不同。湖北正在抓緊摸底調研。參保是按戶還是按人，流動人員如何參保，重復參保如何處理，楊萍認為要對參保方式、繳費方式、就醫習慣、保障水平、結算方式進行全面研究，重點做好制度、經辦和信息的統一。

對于醫保城鄉的整合問題，孝感市人社局改革辦明確了先歸口、再整合的思路。在體制上實現歸口，明確由人社部門來管理，然后對經辦機構進行整合，做好人員、資產、基金的清理移交工作。在機構整合完成以后，再實施制度整合。整合過程中，有許多情況較為復雜，需要認真梳理、統一辦法。比如，原來新農合的征繳是由財政部門一條線下沉到村，而城鎮居民是由地稅部門征繳，兩種征繳體制是否需要整合，如何整合？再比如，新農合的就醫體系以鄉鎮衛生院為依托，衛生院在醫保管理中還是一個空白，如何做好醫保管理的銜接工作？

“獲得感”作為一個充滿激情、富有正能量的詞匯正在醫保城鄉統籌的政策語境中實現，編織一張更大、更有力的安全網，能夠在更大程度上提高人民群眾的“獲得感”。張永國向記者透露，孝感市正在著手推進城鄉全民社會醫療保險制度的全面整合，也就是說，打破城鄉戶籍壁壘、人群界限，城鎮職工、城鎮居民、農村居民醫療保險將整合為一個制度，實現一個制度覆蓋所有參保人。

徹底打破身份界限，一個制度全覆蓋，保證了制度覆蓋的廣泛性和全民性；分檔次設計醫保需求，體現醫保多層次，堅持各取所需、自主選擇的保障形式，賦予城鄉群眾更大的選擇權，適應全民多樣性的醫療保障需求；所有參保人員作為統一群體，一體化的醫療保險政策和保障待遇，讓全民參加醫保的機會均等，體現了社會公平性和平等性；同時，具有不斷適應社會發展和群眾不斷增長的醫保需求的前瞻性。