品管圈在預防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發生率中的應用

戴雪梅

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品管圈在預防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發生率中的應用

戴雪梅

目的：探討品管圈活動在預防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發生率中的應用效果。方法：2013年5～9月,科室選定“預防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發生率”為活動主題,開展為期6個月的品管圈活動,以探討預防和降低此類患者濕疹發生率的措施。結果：通過實施品管圈活動，重度顱腦損傷患者濕疹發生率從實施前的28.57%降至實施后的5.71%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：品管圈活動能有效降低顱腦損傷昏迷患者濕疹的發生率，值得推廣。

顱腦損傷；品管圈；濕疹發生率

品管圈(quality control circle,QCC)是指工作性質相同或接近的基層成員，自愿以小組的形式組織起來，通過定期的活動，提出、討論并解決自發組成與工作成效有關的各種問題。重度顱腦損傷患者由于肌張力增加、大小便失禁、多汗等，在護理過程中經常發現患者會陰、腋下等毛發過密或分泌物刺激較多的部位出現濕疹，多表現為皮膚發紅甚至脫皮，面積由小到針頭樣大到粟粒丘疹。濕疹的發生不僅增加了護理工作量，同時降低了患者的舒適度。為了降低此類患者的濕疹發生率，我科在2013年5～11月應用品管圈活動對患者皮膚濕疹進行質量管理，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年5～9月210例GCS評分3～8分的重度顱腦損傷患者為研究對象。2013年7月開始進行品管圈活動(活動前)，共調查105例住院患者，男67例，女38例；中位數年齡48.9歲。2013年7～9月(活動后)共調查105例住院患者，男59例，女46例；中位數年齡50.7歲。實施品管圈活動前濕疹發生情況見圖1。活動實施前后兩組患者性別、年齡、病情比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

圖1 改善前柏拉圖

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組并確定主題 按自愿原則成立QCC小組，設組長1名(護士長擔任)，圈輔導員1名(重癥專科護士擔任)，圈員10名。確定“預防和降低重度顱腦損傷患者濕疹發生率”為活動主題。

1.2.2 現狀把握 2名圈員根據科內濕疹現狀繪制出現狀把握流程圖及查檢表，流程圖包括從患者入院到出院這一整個住院期間針對濕疹的預防及護理流程。檢查表主要針對患者濕疹發生的部位及影響因素進行查檢，其中影響因素包括內源性因素和外源性因素，內源性因素包括分泌物刺激、出汗、肥胖、高熱、年齡、神經系統功能障礙、藥物因素、過敏體質、遺傳因素、低蛋白血癥等，外源性因素包括環境溫度高、護理不當、手衛生依從性欠缺、飲食不當、潮濕等。2013年5～6月我們共調查105例住院患者，濕疹發生情況見柏拉圖1。

1.2.3 原因分析 圈成員利用頭腦風暴法，從護士、患者、環境以及其他共4個方面對各部位濕疹發生的原因進行解析，并繪制出魚骨圖，通過討論表決找出要因。將得出的要因與現狀調查時的查檢表的數據解析進行統一分析，得到真因圖2。綜合考慮措施的可行性、經濟性、圈能力等并進行要因論證，最終確定主要因素有：(1)局部分泌物刺激，皮膚潮濕。(2)神經系統功能障礙。(3)護士責任心欠缺。(4)護士處理不當。

1.2.4 設定目標 根據計算公式：目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)，在主題選定時將圈能力定為60%，為此把目標定為將濕疹發生率從28.57%降至15.3%這一目標。

1.2.5 制定對策并實施 根據神經外科重癥患者濕疹發生原因制定出相應的對策共20條，再次發揮頭腦風暴作用，各圈員對制定出的對策進行評分，全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力進行對策選定，見圖2。評價方式：優5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分180分，以80/20定律選出可以采納并能實行對策共16個，并落實下去。

圖2 重癥患者發生原因的魚骨圖分析

1.2.5.1 防止分泌物刺激局部皮膚引起潮濕 汗液、尿液、痰液、大便等分泌物刺激，造成局部皮膚潮濕，尤其是一些皮膚褶皺處，進而引起濕疹。(1)常規評估局部皮膚，嚴格交接。患者入院時要求護士準確評估皮膚以及分泌物刺激情況。重度顱腦損傷患者一般在急診入院時就已有大小便失禁，護士應正確評估，對在入院時就已造成的皮膚潮濕應立即采取措施，清潔皮膚，保證干燥。各班護士交接班時嚴格皮膚交接。(2)病房予以適宜的溫濕度，根據季節以及氣溫的變化調節病房中央空調的溫度，隨時增減衣被， 防止患者出汗引起局部皮膚潮濕。(3)皮膚清潔以及干燥，每日溫水擦浴2次，會陰擦洗2次，要求擦洗之后必須再用干毛巾進行擦拭，以防止擦洗過程中的液體引起局部皮膚的再次潮濕。床位護士還應根據患者出汗及分泌物的情況隨時增加擦浴次數。(4)按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物。對于嗆咳明顯的氣管切開患者，護士及時吸出痰液，以避免咳出的痰液對頸部，甚至是腋下皮膚的刺激。(5)采取保護性措施，保持患者肛周皮膚清潔。大便是肛周皮膚濕疹的主要刺激因素，對于腹瀉、大便失禁的患者，要及時清除大便，防止大便對肛周皮膚的刺激，必要時可使用肛門造口袋。(6)汗液對肛周皮膚也是一種刺激因素，可用干毛巾或者干紗布吸收汗液，及時更換衣被。嚴重時，局部皮膚使用康惠爾透明貼保護。(7)選擇粗細適宜的尿管，保持尿管通暢。保留導尿的患者，若尿管過細，容易發生尿漏，引起會陰部的潮濕，造成會陰部的濕疹；尿管過粗，對尿道的刺激增加，尿道口的分泌物增多，引起濕疹；尿管堵塞導致尿液從尿道口滲出，刺激會陰部的皮膚。

1.2.5.2 神經系統功能障礙 護士掌握患者原發疾病，由于腦干損傷的患者有強直、大汗淋漓等臨床表現，大汗造成局部皮膚潮濕，強直、肌張力高的患者皮膚褶皺處透氣性較差，使潮濕的皮膚不易干燥，引起濕疹。床位護士應了解患者受傷及手術情況，掌握護理要點。

1.2.5.3 護士責任心欠缺 (1)床邊交接時加強對重點部位皮膚的評估，及時發現濕疹發生的潛在因素并及時清除或者做好預防措施，避免濕疹的發生。(2)完善績效考核方案，適當獎懲。把濕疹發生例數包括在護理質量評價中，與護士績效掛鉤。(3)重新調整排班，實行組長負責制，把高年資護士確定為責任組長，負責護理質量，督促并幫助低年資護士。(4)對已發生濕疹者，分析原因，若為不明原因濕疹，由護士長組織進行討論，若濕疹嚴重對患者造成不良影響，按照護理不良事件上報護理部，以引起大家的重視。

1.2.5.4 護士處理不當 在濕疹發生的初期，護士給予及時發現和處理，或在發生濕疹后給予正確的護理措施，能夠有效防止濕疹加重，減輕患者的痛苦。(1)制定工作流程圖。參閱文獻資料，結合科室實際工作情況，制定濕疹的護理流程圖。(2)組長負責制。由高年資、高能力的護士為責任組長，對患者濕疹的發生進行質控、分析并提出整改措施，及時發現問題，解決問題。(3)嚴格執行培訓、考核制度。

1.3 觀察指標 觀察局部皮膚有無出現點狀紅斑、丘疹、水皰，甚至有糜爛、滲液、化膿等濕疹癥狀。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17．0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2.1 有形成果(表1)

表2 品管圈活動實施前后濕疹發生情況比較(例)

2.2 無形成果 從7月20日～9月17日共調查105例患者，共發生濕疹6例，濕疹發生率降至5.71%。與最初的目標設定相比，目標達成率156%，目標進步率82.1%。通過這次品管圈活動，減少了患者濕疹發生率，提高了護理質量，同時，在無形中增加了全體圈員的責任心及團隊精神。

3 討 論

品管圈活動的開展，讓圈員積極主動參與其中，并充分發揮每個人的創新思維，制作出濕疹預防護理的標準化流程，減少了患者濕疹的發生。本次品管圈活動過程中，全體圈員就濕疹發生進行了原因分析及要因查找，從患者的角度出發，制定統一的護理措施并付諸于日常護理工作中，尤其注重濕疹的預防及主動護理，有效提高了護理人員的工作積極性，達到了較高的護理服務質量。

品管圈活動增強了全員的責任心及團隊精神。通過品管圈活動，圈員學會通過評價方法確定主題，利用柏拉圖來進行現狀把握，用魚骨圖進行問題的解析等一系列品管圈手法，為科室繼續推進品管圈活動奠定了理論上的基礎。通過對重度顱腦損傷病人濕疹發生的各方面原因進行多方面的分析，對存在的原因及其處理方法在小組會議上討論，共同制定護理措施，規定責任人，進行追蹤，使得各項護理措施均得到持續改進。同時增加了圈員之間的溝通與合作，增強了團隊的凝聚力，提高了護理人員主動參加護理質量管理的意識。通過開展品管圈活動可以預防和降低昏迷伴顱腦損傷患者的濕疹發生率。

然而，本次品管圈活動并未能一次解決所有的問題，還存在一些不足之處，在今后的護理工作中要繼續按照品管圈的宗旨找出不足之處， 持續改善，以提高護理質量。

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(本文編輯 肖向莉)

241000 蕪湖市 安徽省蕪湖市弋磯山醫院神經外科

戴雪梅：女，本科，護師

2016-06-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.057