“通督解郁”針法配合松弛療法治療腦卒中后抑郁的臨床研究

許 靜，李 蕾，韋 玲，李 麗，郭翠英，韓潤霞，張 捷

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“通督解郁”針法配合松弛療法治療腦卒中后抑郁的臨床研究

許 靜，李 蕾，韋 玲，李 麗，郭翠英，韓潤霞，張 捷

目的 探討“通督解郁”針法配合松弛療法治療腦卒中后抑郁的臨床療效。方法 將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后抑郁病人隨機(jī)分為兩組，對照組42例，治療組38例。在均采用常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，對照組口服鹽酸氟西汀20 mg，日一次，早餐后口服，連續(xù)服藥4周。治療組采用“通督解郁”針法配合松弛療法治療4周。在治療前、治療2周、治療4周對兩組進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評分及日常生活能力(ADL)評定。結(jié)果 兩組總有效率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，兩組治療2周后、4周后的HAMD評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后兩組間HAMD評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；治療4周后兩比組間HAMD評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比，兩組治療2周后、4周后的日常生活能力均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后、4周后，兩組間ADL評分進(jìn)行較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 “通督解郁”針法配合松弛療法治療腦卒中后抑郁療效肯定，顯效快。

腦卒中后抑郁； “通督解郁”針法；松弛療法； 鹽酸氟西汀；漢密爾頓抑郁量表；日常生活能力

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感障礙。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)腦卒中后抑郁的發(fā)生率總體在 40%～50%[1-7]，由于其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程，增加了腦卒中的致殘率及病死率，給病人家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，抑郁癥的治療取得了顯著進(jìn)展，但所有抗抑郁藥物都有不良反應(yīng)，會引起不同程度的變態(tài)反應(yīng)和撤藥綜合征[8-11]。針灸療法在治療PSD時因其療效佳、副反應(yīng)小、顯效快等優(yōu)勢，日益受到人們重視[12-13]。

本研究對漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 及日常生活能力(ADL)量表進(jìn)行評定，探討“通督解郁”針法配合松弛療法對腦卒中后抑郁的臨床療效，為腦卒中后抑郁提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2015年12月在我院康復(fù)科進(jìn)行綜合康復(fù)治療的腦卒中后抑郁病人80例，腦卒中診斷符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[14]。抑郁的診斷參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第二版修訂版(CCMD．//．R)關(guān)于抑郁癥的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁評定用HAMD抑郁量表進(jìn)行評分，HAMD評分>7分且<52分者表示有不同程度的抑郁癥。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中(腦出血、腦梗死)診斷，頭顱CT或MRI確診；符合上述抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)郁證診斷；按漢密爾頓抑郁量表評定總分>7分；年齡<85歲，病程<2年；病人知情，并接受治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴血管性癡呆，嚴(yán)重失語；腦卒中前患有嚴(yán)重抑郁癥者；腦卒中合并嚴(yán)重精神癥狀者；不同意治療者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害。

1.2 分組方法 80例腦卒中后抑郁病人根據(jù)入院時間進(jìn)行編號，隨機(jī)分為兩組：對照組 42例，其中，腦梗死30例，腦出血12例，男性23例，女性19例，年齡(55.02±5.95)歲；治療組38例，腦梗死28例，腦出血10例，男性20例，女性18例，年齡(57.16 ± 6.05) 歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 所有病人均進(jìn)行腦卒中的常規(guī)治療，如：調(diào)節(jié)血壓、控制血糖等治療。根據(jù)病情，配合肢體康復(fù)功能訓(xùn)練及常規(guī)針刺治療。

1.3.2 分組治療 治療組： ①“通督解郁”針法取穴，主穴：百會、神庭、內(nèi)關(guān)；配穴：通里、三陰交、太沖；隨證加減：心脾兩虛型：加心俞、脾俞；肝郁氣滯型：加肝俞、膻中；陰虛火旺型：加腎俞、太溪；痰瘀互結(jié)型：加豐隆、血海。 ②針具選擇：選用漢醫(yī)針灸針，規(guī)格：0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm，均為一次性使用無菌針灸針，經(jīng)銷商：北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心。 ③操作方法：病人取平臥位，選取以上穴位定位后，75%酒精棉簽消毒，治療者雙手消毒后進(jìn)行針灸操作，百會、神庭均用0.35 mm×25 mm平刺，以200次/min速度快速捻轉(zhuǎn)約30 s，以局部自覺脹、痛為度，內(nèi)關(guān)穴用0.35 mm×40 mm一次性針灸針直刺入1寸，采用補(bǔ)法，即：順時針捻轉(zhuǎn)，以自覺雙手酸、麻為度，通里用0.35 mm×40 mm一次性針灸針直刺入1寸，采用平補(bǔ)平瀉，以自覺局部酸、麻為度，三陰交用0.35 mm×40 mm一次性針灸針直刺入1.2寸，采用補(bǔ)法，即：順時針捻轉(zhuǎn)，以針感傳至雙足，自覺雙足酸、麻為度，太沖用0.35 mm×40mm一次性針灸針直刺入1寸，采用瀉法，及逆時針捻轉(zhuǎn)，以自覺局部酸、麻為度，每日1次，每周6日。 ④松弛療法操作：針刺結(jié)束后，由康復(fù)治療師“一對一”完成，向病人和家屬說明進(jìn)行“松弛療法”的相關(guān)知識和治療意義，然后實(shí)施具體操作：選取安靜環(huán)境，病人取坐位或者平臥位，以病人自覺舒適、放松為度；指導(dǎo)病人閉上眼睛，想象一個美麗的地方，這個地方能讓病人放松，如：森林、海灘、花園等；指導(dǎo)病人放松身體的每一個部分(順序依次為：頭部、胸部、腹部、腰部、背部、肩部、手、大腿、小腿、腳)，同時指導(dǎo)病人呼吸緩慢，保持一定的深度和節(jié)律均勻，先讓病人正常呼吸，然后深呼吸，最好用腹式呼吸，讓呼吸變得順暢而有節(jié)奏，從而達(dá)到全身放松；意念配合呼吸訓(xùn)練10 min～15 min后緩慢睜開雙眼，伸展四肢，體驗(yàn)放松感覺，每次操作30 min，每日1次，每周6日。 ⑤療程：2周為1療程，治療2個療程。

對照組采用口服西藥：鹽酸氟西汀20 mg日一次，早餐后口服(產(chǎn)品規(guī)格：20 mg×14粒、生產(chǎn)企業(yè)：上海中西藥業(yè)股份有限公司新岡制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19980114)，連續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HAMD評分 分別于治療前及治療2周、4周后由一名經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師使用HAMD(漢密頓17項(xiàng)量表)進(jìn)行評定，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行綜合療效判定[14]。 ①痊愈：精神和軀體癥狀完全消失，對疾病有分析判斷力，無精神缺陷，癥狀緩解后無復(fù)發(fā)跡象，能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，工作能力基本恢復(fù)，HAMD 減分率≥75%。 ②顯著改善：精神和軀體癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，基本能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活和工作，HAMD 減分率 50%～74%。 ③改善：精神及軀體癥狀部分消失或減輕，自知力部分恢復(fù)，但不影響現(xiàn)實(shí)生活，HAMD減分率為25%～49%。 ④無效：精神及軀體癥狀無改變，自知力無改善，不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，喪失工作能力，HAMD減分率<25%。

1.4.2 日常生活能力評定 分別于治療前及治療2周、4周后，由一名專業(yè)康復(fù)治療師使用改良 Barthel 指數(shù)(BI)統(tǒng)一評定日常生活能力，滿分 100分。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 80例腦卒中后抑郁入選病人中74例完成治療，脫落6例。治療組脫落2例，均因合并肺部感染退出臨床試驗(yàn)研究。對照組脫落4例，2例因合并泌尿系感染、2例因合并肺部感染退出臨床試驗(yàn)研究。

2.2 兩組臨床療效 治療組入選病例38例，2例脫落，痊愈2例，顯著改善20例，改善11例，無效3例，總有效率為91.67%。對照組入選病例42例，4例脫落，痊愈3例，顯著改善13例，改善18例，無效4例，總有效率89.47%(P<0.05)，

2.3 兩組HAMD分值評價 與治療前相比，兩組治療2周后、4周后的HAMD評分均有降低(P<0.05)。治療2周后兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組HAMD評分比較(±s) 分

2.4 兩組日常生活能力評定 與治療前相比，兩組治療2周后，4周后的日常生活能力(ADL)均有所上升(P<0.05)。治療2周后、4周后，兩組間進(jìn)行比較，治療組ADL分值均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組日常生活能力(ADL)評定(±s) 分

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，腦血管疾病已經(jīng)躍居中國城鄉(xiāng)居民死因第一位，而卒中后抑郁是腦血管意外后最常見和最嚴(yán)重的心理并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年增高[15]，常發(fā)生于腦卒中后1月～3月[16]，主要表現(xiàn)有失眠或睡眠倒錯、焦慮、悲傷失望、思慮過度、生活學(xué)習(xí)興趣下降、言語減少、思維緩慢、食欲不振，甚至產(chǎn)生絕望或自殺念頭等；這些情緒在很大程度上影響了疾病的預(yù)后及病人的生活質(zhì)量[17]，給病人家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床治療PSD的目的在于提高腦血管疾病的預(yù)后，改善卒中后病人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)是目前臨床上用于PSD最為廣泛的藥物，主要有氟西汀、帕西汀、西酞普蘭、氟伏沙明等藥物[18-20]，已經(jīng)逐漸成為抗抑郁的一線藥，但其起效慢、成本高、周期長，多有不良反應(yīng)和撤藥綜合征。而針灸在治療腦卒中后抑郁癥方面具有個體性強(qiáng)、療效顯著、副作用小、簡便易行等特點(diǎn)[21]，已經(jīng)引起國內(nèi)外社會的廣泛關(guān)注。

中風(fēng)后抑郁的病機(jī)為清竅蒙濁，以致元神之府功能失調(diào)，神無所主，心神昏瞀，氣血逆亂，氣機(jī)升降失調(diào)而致抑郁癥。何興偉[22]提出：“腦髓損傷”、“神機(jī)失用”是中風(fēng)病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，督脈痹阻是中風(fēng)病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，而督脈為聯(lián)系腦和臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能的橋梁。 我院多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出治療中風(fēng)病的關(guān)鍵在于“調(diào)神”。在繼承我院師懷堂教授“治中風(fēng)獨(dú)取督脈、夾脊穴”的學(xué)術(shù)思想下，挖掘中醫(yī)經(jīng)典理論，總結(jié)歸納出了“通督調(diào)神”治療中醫(yī)腦病的學(xué)術(shù)思想，即“通督脈，調(diào)元神”[23]。腦卒中后抑郁因其病位在腦，涉及五臟六腑及十二經(jīng)脈，然與督脈關(guān)系最為密切，最終均以不同程度之“神失所用”而表現(xiàn)。“通督解郁”針法，即所謂“督脈通、諸經(jīng)通、腦竅聰”，可調(diào)節(jié)元神，使腦髓通達(dá)，運(yùn)用調(diào)神之法，達(dá)到調(diào)節(jié)人體一切外在活動及臟腑功能的目的，從而治療PSD病人。

本研究以“通督解郁”針法為主配合松弛療法治療腦卒中后抑郁，取穴為主穴：百會、神庭、內(nèi)關(guān)；配穴：通里、三陰交、太沖。百會穴位于巔頂，其深處即為腦之所在，屬督脈經(jīng)穴，而督脈又歸屬與腦，百會乃“三陽五會”、督脈與足太陽脈之交會穴，與腦之關(guān)系密切，具有調(diào)理腦神之功，又能起到通調(diào)一身陽氣、調(diào)暢氣機(jī)之目的，是調(diào)節(jié)大腦功能、健腦安神、治療腦系疾病的要穴，故選取針刺百會穴主要取其通督解郁、醒腦開竅、行氣調(diào)神、調(diào)節(jié)陰陽之功。有臨床觀察已證實(shí)該穴治療抑郁癥的有效性[24]。現(xiàn)代穴位作用機(jī)制研究證實(shí)百會穴對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均具有良性調(diào)節(jié)作用[25]。神庭穴亦屬于督脈之穴位，位于腦海前庭，為神志所在，其功在神，有寧神、開竅、疏郁之功，亦為治神之要穴。與百會相配伍，共同發(fā)揮通督調(diào)神、行氣解郁、醒腦開竅之功效。內(nèi)關(guān)是八脈交會穴之一，為心包絡(luò)經(jīng)之絡(luò)穴，有統(tǒng)調(diào)全身氣血，寬胸解郁的作用，治其郁證之標(biāo)。與督脈之百會、神庭共為主穴，標(biāo)本同治，以調(diào)神解郁之功。通里穴為屬手少陰心經(jīng)之絡(luò)穴，具有安神寧心、通竅活絡(luò)之效。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，具有健脾、調(diào)肝、益腎功效，太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，為疏通氣機(jī)之要穴，具有疏肝理氣、解郁安神之效，共奏醒神開竅、疏肝解郁之功。諸穴合用，上下配伍，陰陽兼顧，升降并用，標(biāo)本兼治，共奏通督調(diào)神，行氣活血、調(diào)理臟腑之功。

松弛療法(relaxation therapy)又稱放松療法、放松訓(xùn)練，是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能，是一種以暗示語集中注意力、調(diào)節(jié)呼吸，使肌肉得到充分放松，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方法。其可使機(jī)體產(chǎn)生松弛反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用[26]。王蘭爽等[27]的研究證實(shí)，腹式呼吸作為一種有效的放松訓(xùn)練方式可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活動，抑制交感神經(jīng)活動，減輕緊張和焦慮。張麗華等[28]研究表明：放松訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中抑郁病人的臨床癥狀，改善HRV中的迷走神經(jīng)成分，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)平衡。

本研究通過對PSD病人的HAMD、ADL量表評分分析，進(jìn)一步證實(shí)了“通督解郁”針法配合松弛療法治療PSD病人療效肯定；與對照組鹽酸氟西汀比較，證實(shí)了“通督解郁”針法可快速穩(wěn)定的抑制PSD的病情發(fā)展，為中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療卒中后抑郁提供一種有效的、規(guī)范化的治療方案，值得臨床推廣和進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯王雅潔)

山西省衛(wèi)生廳科技公關(guān)項(xiàng)目(No.2011LC15)

山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院( 太原 030006)

張捷，E-mail：1550073198@qq.com

R749.1 R246.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.020

1672-1349(2016)21-2545-04

2016-08-09)

引用信息：許靜，李蕾，韋玲，等.“通督解郁”針法配合松弛療法治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2545-2548.