“分級(jí)診療”咋就“玩不轉(zhuǎn)”？

■文／本刊記者 劉洪清

“分級(jí)診療”咋就“玩不轉(zhuǎn)”？

■文／本刊記者 劉洪清

2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推出了分級(jí)診療改革時(shí)間表：到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。

“分級(jí)診療”是醫(yī)改路線圖中“吆喝”了多年的一項(xiàng)重要改革，可迄今為止依舊難見成效，為此，本刊記者采訪了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人士，將這問題“把脈問診”實(shí)話實(shí)說。

醫(yī)保僅是經(jīng)濟(jì)杠桿

“在座的生病了，是否首先到基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病？”西部某省醫(yī)保局負(fù)責(zé)人李紅（化名）在一次分級(jí)診療專題研究會(huì)上質(zhì)疑醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員。該省的分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)被樹立為全國樣板之一，備受推廣。而在李紅看來，成績(jī)有一些，問題仍不少。這個(gè)直率的女人，因?qū)覍以卺t(yī)改工作專題會(huì)議上“放炮”而聞名，以至于領(lǐng)導(dǎo)每每介紹她時(shí)，都有這樣一個(gè)開場(chǎng)白，“這是很‘厲害’的女人，當(dāng)心和你‘急眼’”。李紅為了工作能較真“急眼”，但在日常工作中卻是好相處的同事。

李紅說話不轉(zhuǎn)彎拐角：“我不知道你們是怎樣看病的，反正我是不去社區(qū)看病。為什么？第一，沒有放心的好大夫看病；第二，花了錢還不一定能看好病。”

在李紅看來，行政強(qiáng)制的分級(jí)診療措施，對(duì)城鄉(xiāng)居民有效，而職工醫(yī)保的參保人員基本不去一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，因?yàn)橐患?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來就少，分布不廣，一級(jí)轉(zhuǎn)診還有定額限制，一年轉(zhuǎn)院率不能超過指標(biāo)限制。由于職工選擇不了合適的一級(jí)定點(diǎn)，即使選擇了定點(diǎn)，若病情要住院又開不到轉(zhuǎn)診證明，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診渠道“腸梗阻”，形成“職工抱怨、三級(jí)醫(yī)院也埋怨”的新怪圈。于是有三級(jí)醫(yī)院建議，能否把一級(jí)首診取消，直接二級(jí)轉(zhuǎn)三級(jí)？李紅覺得，應(yīng)該尊重事實(shí)，職工沒有去一級(jí)醫(yī)院診療的意愿選擇，其實(shí)應(yīng)當(dāng)做出政策調(diào)整。

“這就是醫(yī)保經(jīng)辦的現(xiàn)實(shí)。我們制定政策要從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，從方便群眾醫(yī)療需求出發(fā)，引導(dǎo)群眾合理診療有一個(gè)過程，在醫(yī)療資源配置不均衡、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后的條件下，改革應(yīng)該循序漸進(jìn)。”李紅說。

華北某省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人田明（化名）就醫(yī)保制度對(duì)分級(jí)診療的推進(jìn)作用持質(zhì)疑的態(tài)度。他直言不諱地說：“如果我家小孩生病了，讓他到社區(qū)去瞧病，

我媳婦肯定得和我急眼。”

田明分析，業(yè)界普遍寄望醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿撬動(dòng)分級(jí)診療改革，通過差別化報(bào)銷政策引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，有的地方實(shí)施參保人員不逐級(jí)轉(zhuǎn)診就不予報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的政策，導(dǎo)致怨聲載道。改變?nèi)罕娮杂删歪t(yī)的習(xí)慣，是一個(gè)漫長的過程。通過醫(yī)保制度來推動(dòng)分級(jí)診療，只是一個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿，不能解決根本問題。如果醫(yī)療資源配置、全科醫(yī)生配備、轉(zhuǎn)診科學(xué)便捷程序等措施跟不上，分級(jí)診療制度仍然會(huì)在執(zhí)行中處處碰壁。

幫扶基層留住患者

“每天上班之前，我都提醒自己，一定要做個(gè)優(yōu)雅的女人。但是，每天‘吵架’吵得頭都大了，有時(shí)候真是要發(fā)飆。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院都有一個(gè)‘緊箍咒’的協(xié)議約束，但對(duì)參保人員缺乏約束性協(xié)議。參保時(shí)沒有明確的協(xié)議條款，沒有詳細(xì)的宣傳解釋和溝通，居民參加醫(yī)保只是居委會(huì)派人去收錢，居民來看病時(shí)，產(chǎn)生的矛盾都指向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力非常大。醫(yī)保應(yīng)該與參保人員簽訂一個(gè)約定條款，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣與每一個(gè)投保人都簽份協(xié)議，哪些費(fèi)用可以報(bào)銷，哪些不能報(bào)銷，轉(zhuǎn)診有哪些標(biāo)準(zhǔn)和條件等等。”海南省三亞農(nóng)墾醫(yī)院醫(yī)保科長倪梅感慨萬千，她這個(gè)角色是“內(nèi)外交集”：既要和病人“吵”，也要和臨床科室“斗”，還要和社保局“爭(zhēng)”。

倪梅認(rèn)為，分級(jí)診療如果做好了，對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院都是有好處的。三亞農(nóng)墾醫(yī)院每天早上都是人山人海，比菜市場(chǎng)還熱鬧。最勞累的是兒科醫(yī)生，一個(gè)醫(yī)生每天要看200個(gè)左右的病人。醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)荷達(dá)到極限狀態(tài)，無奈只能限號(hào)或停號(hào)，可又會(huì)被患者打市長熱線電話投訴。其實(shí)，病人有小病不必來大醫(yī)院，一個(gè)呼吸道感染患者完全可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療解決，但是病人不信任社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非要擠到大醫(yī)院來看病。還有一些患者，在三級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)后，要求他們轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療，卻賴著床位不走，這也造成醫(yī)療費(fèi)用攀升和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

倪梅說：“分級(jí)診療的難點(diǎn)還是在于基層醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，我們?nèi)齺嗈r(nóng)墾醫(yī)院正在對(duì)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行智力幫扶，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐徒床　Ｍ瑫r(shí)，應(yīng)加大醫(yī)保報(bào)銷的激勵(lì)引導(dǎo)功能。目前，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌項(xiàng)目報(bào)銷比例為90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%，激勵(lì)引導(dǎo)效果不明顯。”

讓“無花果”開出“健康花”

今年全國“兩會(huì)”期間，一些人大代表、政協(xié)委員紛紛為分級(jí)診療建言獻(xiàn)策。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長李立明就開出了“多管齊下，五招并舉”的改革清單。

李立明認(rèn)為，分級(jí)診療就是為了形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。分級(jí)診療是新醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲和有效降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解“看病貴、看病難”的重要舉措。

李立明建議，第一招，完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置。在功能定位上要明確城市大型公立醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與主要任務(wù)；在發(fā)展規(guī)模上要體現(xiàn)優(yōu)先發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制公立醫(yī)療擴(kuò)張規(guī)模，特別是普通門診服務(wù)的擴(kuò)張；在機(jī)構(gòu)設(shè)置上要按照服務(wù)人口、服務(wù)半徑等科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；資源配置上要以提供連續(xù)性醫(yī)療管理為目標(biāo)，體現(xiàn)出不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差異性發(fā)展。

第二招，加大基層投入力度，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。重視全科醫(yī)生培養(yǎng)、加強(qiáng)基層醫(yī)生的繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)、鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、組建醫(yī)療聯(lián)合體、構(gòu)建合理的補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制等措施，全面提升基層醫(yī)療隊(duì)伍的專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療技能，確保他們具有承擔(dān)起“守門人”職責(zé)的資質(zhì)和能力。加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和設(shè)施，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用目錄，切實(shí)改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和軟件能力。引導(dǎo)居民首診放心到社區(qū)，大病轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，康復(fù)安心回社區(qū)。

第三招，完善醫(yī)保支付政策，提高社區(qū)報(bào)銷比例，鼓勵(lì)門診社區(qū)首診，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，通過對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。

第四招，建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制。通過院辦院管、委托管理、一體化管理、醫(yī)療聯(lián)合體等多種形式，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，健全利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多方共贏，確保分工協(xié)作機(jī)制的順利實(shí)施；同時(shí)，完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享與互聯(lián)互通，確保雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效。

第五招，通過健康教育與媒體宣傳，改變公眾的就醫(yī)觀念和習(xí)慣，引導(dǎo)患者在基層首診，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)需求的合理分流，為分工協(xié)作和分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

單兵突進(jìn)，只是“無花果”。分級(jí)診療是一項(xiàng)綜合的醫(yī)改措施，綜觀多年醫(yī)改困局，背后的不同患者群體、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同統(tǒng)籌層次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及不同醫(yī)療、醫(yī)保主管部門之間均有著不同視角的利益博弈，造成改革的糾葛和錯(cuò)位，并非一把鑰匙開一把鎖那么簡(jiǎn)單。找準(zhǔn)共同點(diǎn)，逐步消融化解差異點(diǎn)，非一朝一夕之功，但滴水能穿石，分級(jí)診療改革正在路上！■