分級診療實踐模式探究

■文／張錄法

分級診療實踐模式探究

■文／張錄法

所謂分級診療，是指鼓勵、引導患者在就醫中遵循疾病的發生規律，優先使用初級醫療衛生服務，根據實際需要依次使用專科和高等級醫院服務，最終提高患者就醫的可及性。

新中國建立后，雖然整體上醫藥條件比較落后，但在農村通過合作醫療制度、三級衛生網和赤腳醫生夯實了一個預防為主的醫療預防保健體系，在城市則通過劃區分級醫療服務以及勞保醫療和公費醫療制度，將大部分的疾病留在基層解決。但改革開放以來，我國醫療衛生的重點從預防為主變成了醫療為主，就醫重心出現了大逆轉，最終導致了嚴重的“看病難、看病貴”問題。2009年新醫改提出要健全基層醫療衛生服務體系，逐步建立分級診療和雙向轉診制度。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》更是明確提出到2020年基本建立符合國情的分級診療制度。

圖1 患者非急診狀態下的就診路徑

就診路徑分析

為了更好地對分級診療制度進行闡釋，筆者結合患者在非急診狀態下的就診路徑加以分析。首先，我們假定整個醫療服務提供體系中僅包括社區衛生服務機構和高等級醫院兩類醫療機構，前者是初級醫療服務的提供者，后者是專科和綜合醫療服務提供者。然后，設想有一個民眾感覺自身不適，需要就醫。假定沒有定點機構政策的約束，患者可以自由就醫，那么可能有如下的就診路徑：1→2；1→3→4→2； 1→3→5（急性病，后期康復時間短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康復時間長），見圖1。其中符合分級診療的路徑有：第一，1→2，患者首先到社區衛生服務機構就診，并在該機構得到有效治療；第二，1→3→4→2，患者先到社區衛生服務機構就診，然后確因需要轉診到高等級醫院診治，病情穩定后轉診回社區衛生服務機構治療，最后出院；第三，1→3→5（急性病，后期康復時間短），患者先到社區衛生服務機構就診，然后確因需要轉診到高等級醫院診治并直接出院。

進一步分析可知，在上述路徑中各包含了三個環節。第一，首診環節，即步驟1和6；第二，轉診環節，即步驟3和4；第三，結束治療環節，即步驟2和5。顯而易見，實現分級診療，首診環節和轉診環節最為重要，而讓民眾首診選擇去社區衛生服務機構則是分級診療的最關鍵步驟。當然后續雙向轉診的配合也非常重要，它既能在很大程度上避免形成單向的“轉上不轉下”，又可以提高患者對社區首診的信任度，盡可能避免由于社區衛生服務機構醫療技術水平限制而導致的“貽誤病情”。

三種模式皆不盡如人意

為了強化首診和轉診環節的效果，近年來各地在實踐中已經實施了很多相應的措施。針對首診環節的舉措主要有：（1）通過守門人制度的強制首診（簡稱強制首診）；(2)不進行強制首診但利用經濟激勵進行引導（簡稱經濟引導）。針對轉診環節的主要舉措有：（1）通過建立醫院集團等實現社區衛生服務機構和高等級醫院之間的緊密型縱向整合；（2）通過松散型的醫聯體、聯盟、協議轉診等實現社區

衛生服務機構和高等級醫院之間的松散型縱向整合。利用首診環節和轉診環節這兩個維度，可以構造一個分級診療模式的兩維類型學，并將目前的改革探索納入其中，如表1所示。

表1 我國分級診療的實踐探索模式

從當前的改革實踐來看，目前我國還沒有A模式的探索，但是B、C、D模式都已經有一地或多地的實踐，接下來結合典型的地區對三種模式進行分析。

B模式：“強制首診+松散型整合”。

武漢青山區、深圳和東莞等是該模式的典型。以武漢市青山區為例，2006年3月率先試點社區首診制，規定轄區內的1.5萬特困群眾和武鋼等大型企業參加基本醫療保險的20萬職工及其家屬，就醫首診必須到社區衛生服務機構；對到社區首診人員免收普通門診掛號、診療、注射服務等5項醫療服務費用，對特困群眾還按20%比例減免血常規、尿常規等6項檢查費用，并實施藥品零差率銷售，因政策減免部分，由政府予以補償。

同時，青山區亦開展了雙向轉診的試點，以該轄區內的二級以上公立醫院為社區定點轉診醫院，制定了明晰的社區常見疾病雙向轉診標準。社區全科醫生根據雙向轉診標準和首診病人的病情，向病人提出轉診建議，指導病人選擇上級醫院和就診科室。上級醫院對社區轉診的病人給予部分醫療服務費減免優惠，住院醫師在病人出院時填寫康復計劃，并通知社區全科醫生對病人進行康復治療。

青山區通過探索社區首診工作，合理分流了病人，提高了社區衛生服務利用率。以該區紅鋼城街社區衛生服務中心為例，中心年門診量從2006年64315人次上升至2013年13萬余人次，每年遞增接近10%；收入由2006年896萬元上升到2013年 2381萬元，每年遞增接近15%；職工收入由2006年2.7萬元上升到2013年6.2萬元，增長129%。這些數據表明分級診療已經初現端倪。

C模式：“經濟引導+緊密型整合”。

大慶油田總醫院集團是典型代表。大慶油田總醫院集團組建以前，大慶油田總醫院和所屬院所存在衛生資源重復配置、內部無序競爭等問題。2003年7月，大慶石油管理局進行了衛生資源重組，采取人財物垂直管理方式，將其所屬的6個二級醫院、12個一級醫院和8個企業衛生所等26家醫療機構并入大慶油田總醫院，成立緊密型的大慶油田總醫院集團。集團成立后，為了克服醫院和社區衛生機構的利益之爭，更好地整合醫療資源，大慶油田總醫院集團創建了三級醫院領辦社區衛生服務中心（站）的模式，至今集團已領辦的14個社區衛生服務中心、59個社區衛生服務站，覆蓋大慶市86個居民社區，服務人口達55萬，相當于市區人口的一半。

為了引導患者使用社區衛生服務，患者在社區衛生服務中心（站）就診不需掛號，測量血壓、2公里以內的出診費、計劃免疫等都是免費的。大慶油田總醫院集團規定油田總醫院和龍南醫院的專家定期要到社區衛生服務中心出診；晉升副高職稱的醫生必須到社區衛生服務中心（站）工作3個月。這些措施極大地推動了社區衛生服務的發展，吸引了更多民眾選擇社區衛生服務機構就診。

同時，集團在總院與院所間、院所與院所間實現人才、技術和設備的資源共享，并通過建立“手術在醫院、康復進社區”的就醫路徑，排除了醫療資源和病人資源合理流動的體制和機制上的障礙。醫院集團內部還開通了“社區中心—基層醫院—核心醫院”之間病人互轉的“綠色通道”，最終結果是平均住院日大幅減少，病人的住院費用明顯下降，提高醫療服務便捷性的同時控制了醫療成本。

D模式：“經濟引導+松散型整合”。

上海的做法可以認為是這種模式的典型，當然后來各地的醫聯體模式以及協議轉診等模式也屬于該模式。2005年，上海市在33家社區衛生服務中心實行約定服務，凡與定點社區衛生服務中心簽約的居民，看病可省1元掛號費。此后，上海市在2006年12月出臺《本市市民社區就診和定向轉診普通門（急）診診查費減免試行辦法》，規定民眾在約定區（縣）內的社區衛生服務中心門診就診，可減免門診診查費（7元）；同時約定對象持社區衛生服務中心開具的定向轉診單，在有效期內至定向轉診單所指定的二、三級醫療機構掛號，可享受一次由該接診醫療機構給予的普通門（急）診診查費減免50%的優惠。

在此基礎上，上海陸續成立了“瑞金-盧灣區域醫療聯合體”“新華-崇明醫療聯合體”等10余家醫療聯合體。聯合體雖然未能實現人財物的完全垂直管理，但是基本都建立綠色“雙向轉診通道”，為定向轉診病人在掛號、檢查、

住院等方面提供適當的優先服務。此外，聯合體內部實現了優質衛生資源的梯度下移，民眾可以在社區享受到大醫院的專家診療服務。而醫聯體內也對社區醫生開展了更好的統一培訓，提高社區醫療水平的同時，也增強居民對社區衛生服務中心的信任度。

這些改革在吸引患者首診到社區，促進衛生資源的雙向流動方面已然發揮了一定的作用。但是總體來講，效果不盡如人意。2014年，我們對上海、武漢和大慶三個城市的醫院和社區衛生服務中心的醫護人員和就診患者進行了問卷調查。結果顯示，在社區衛生服務機構就診的患者中，將社區衛生服務機構作為首選的比例為43.2%，在醫院就診的患者中，將社區衛生服務機構作為首選的比例僅為32.9%。從雙向轉診的效果來看，社區衛生服務機構患者和醫院患者對雙向轉診的知曉度分別為48.8%和33.5%，均不足半數。除了知曉度的不足，雙向轉診的使用度更低，僅有8%的社區衛生服務機構患者和3.7%的醫院患者體驗過雙向轉診服務。

造成當前效果不理想的原因有很多，但是從首診環節來看，其關鍵制約因素是社區衛生服務機構的醫療水平低、設備配置差、收費差距未實質拉開，以及基本藥物實施后社區衛生服務機構藥品品種太少等，而從雙向轉診環節來看，其關鍵制約因素是社區衛生服務機構和醫院之間的利益分配機制不完善、社區衛生服務機構和醫院的財務管理和人事權分屬于不同層級的政府等。未來必須要對這些關鍵制約因素精準發力，方能破除這些藩籬，讓分級診療真正成為順理成章的結果。■

作者單位：上海交通大學國際與公共事務學院