主動式及被動式音樂治療對癡呆患者影響的比較

陸春華，張 萬，衛昭華，丁燕莉，徐雪燕，陸光華

（上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030）

主動式及被動式音樂治療對癡呆患者影響的比較

陸春華，張 萬，衛昭華，丁燕莉，徐雪燕，陸光華

（上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030）

目的 比較主動式及被動式音樂治療對癡呆患者精神行為癥狀和社會功能的影響。方法 選取2014年9月—2015年6月收治于上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心的癡呆患者75例，隨機分為主動式音樂治療組、被動式音樂治療組和對照組各25例，干預周期為12周，干預前后采用護士用住院患者觀察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）和日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）進行患者評估。結果 主動式及被動音樂治療組在社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、遲緩、抑郁和ADL得分方面均有明顯改善，且主動式音樂治療組的改善效果優于被動式音樂治療組。結論 主動式及被動式音樂治療均能改善癡呆患者的精神行為癥狀和社會功能，且主動式音樂治療效果更佳。

癡呆；音樂治療；精神行為癥狀；社會功能；主動式及被動式

隨著社會老齡化的不斷進展，老年人相關的疾病比例不斷增加，其中癡呆患者的數量正在逐年遞增。預計至2020年，全世界癡呆人數將達到3 500萬［1］；與癡呆相關的問題越來越受到社會的重視。阿爾茨海默病性癡呆是一類以智能受損為突出表現的疾病，患者的生活自理能力隨著認知功能的進行性減退不斷受損，而癡呆伴隨的精神行為癥狀問題更加重了照料者的負擔及痛苦［2］。音樂治療對于患者精神行為癥狀的控制已獲得了相關研究的支持。本研究采用主動式音樂治療的方式，對癡呆患者進行干預，并與被動式音樂治療進行比較，探討不同的音樂治療方法對癡呆患者精神行為治療的干預效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年9月—2015年6月收治于我院的癡呆患者75例，年齡65～88歲。納入標準：符合

ICD-10阿爾茨海默病即老年性癡呆（Alzheimer disease，AD）和血管性癡呆（vasculardementia，VD）的診斷標準；采用簡易智能精神狀態檢查量表（the minimental state examination，MMSE）評分≤20分；目前處于疾病相對穩定狀態，無明顯的影響音樂治療進行的軀體疾病及殘疾，如聽力障礙、運動功能障礙等。將老年科3個病房以病房為單位隨機分組，分為主動式音樂治療組、被動式音樂治療組和對照組，每個病房按抽簽法選取符合入組條件的患者25例，分別按照所在病房歸入的組別進行相應的干預（或作為對照）。住院期間其他治療和護理因素可能對患者精神行為癥狀產生一定的影響，因此本研究設置了對照組進行比較。主動組中，男10例，女15例，平均年齡（78.6±8.3）歲，MMSE評分（12.3±2.6）分，AD 18例，VD 7例；被動組中，男12例，女13例，平均年齡（80.6±7.7）歲，MMSE評分（12.1±2.7）分，AD 18例，VD 7例；對照組中，男11例，女14例，平均年齡（80.7±7.8）歲，MMSE評分（13.2±2.9）分，AD 19例，VD 6例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 3組對象治療安排 兩組音樂治療的頻率均為每周5次，其中主動式音樂治療組由于臨床實際工作條件的限制，無法安排每周5次的主動音樂治療訓練，干預方案設計為在3次主動治療中間隔2次被動音樂治療；被動式音樂治療組為每周5次音樂素材聆聽。考慮到癡呆患者的實際情況，每次音樂治療時間在30 min以內，整個干預周期為12周。對照組不進行任何音樂治療干預。

1.2.2 音樂治療的形式與內容 治療形式：音樂治療以團體治療的形式進行。每個病房的入組患者被隨機分為3組，每組8～9例，每組患者由2名治療師進行治療。①主動式音樂治療內容：每一節的音樂治療會分成數個環節。部分旋律較為簡單的歌曲，治療師示范并指導所有患者伴著歌曲進行哼唱，由于部分患者的言語功能受損較為明顯，故根據患者的實際情況，可以允許他們不必唱出歌詞，僅需隨著音樂哼出曲調；在某些旋律感較為強烈的音樂素材中，治療師會示范并指導患者隨著旋律進行一定的肢體舞動，由于癡呆患者的運動功能受損，因此肢體舞動盡量簡單化，以保證患者的參與及投入程度。簡化肢體舞動的另一個考慮是為防止患者在運動中因為過于復雜及危險的動作意外受傷；在節奏感較為強烈和鮮明的音樂素材中，由治療師先行示范，然后指導患者使用沙球等簡單的樂器，伴隨著音樂打出相應的節拍。考慮到患者認知功能受損的特點，治療師所示范的節拍盡量簡化。每一節的音樂治療由上述內容構成。患者通過歌唱、舞動、打節拍等方式主動參與到音樂中。整個過程中，治療師注意參加患者的參與程度，若患者出現受挫情緒表現及不耐煩情緒，則由治療師對其進行情緒安撫，并針對患者的情況做適當的調整，如部分降低患者的主動音樂訓練難度。②被動式音樂治療內容：被動式音樂治療中，只對患者播放同類的音樂素材，要求患者只做聆聽，不進行任何形式的音樂互動訓練。音樂素材的選擇：Lee等［3］研究發現，熟悉、愉悅并且對患者有一定意義的音樂素材能夠激發患者的正性反應，患者對音樂的熟悉程度對于干預效果的最大化十分重要。音樂治療中采用的音樂元素力求個體化的原則，因青壯年時期為個體一生中最為重要的時期，因此選取的音樂元素均為在這一時期的音樂片段，考慮本研究的入組患者的平均年齡，青壯年時期基本處于70～80年代，因此全部的音樂素材均在這一時期進行選取，包括部分的70年代樣板戲片段，80年代的民歌及流行歌曲。此外，也征求音樂選擇上也與入組患者家屬有討論，盡可能做到更契合患者的特點。音樂治療師培訓：參與研究的音樂治療師均為老年科專門從事康復治療工作的護師，具有5年以上的康復護理經驗。在研究開始之前均接受了為期2周，共4次的音樂治療培訓，理解并掌握本研究中使用的互動式音樂治療的要求和具體的操作方式。

1.2.3 癥狀評估 研究開始前，及12周后，對3組患者進行精神行為癥狀和社會功能的評估，對量表得分情況進行比較。為保證評定的客觀性，進行量表評定的人員不參與音樂治療操作，并在初始評估前進行1次量表評定一致性的培訓，以保證評判的客觀性。

1.3 評估工具 護士用住院患者觀察量表（NOSIE）［4］：該量表由Honigted等于1965年編制，后廣泛應用于臨床工作中，本量表為30個條目的版本。本量表按照具體現象或癥狀的出現頻度，進行0～4級評分：0＝無，1＝有時是或有時有，2＝較常發生，3＝經常發生，4＝幾乎總是如此。結果可以歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計（總分）。本研究選取與癡呆患者有關的下列因子分：社會能力、社會興趣、個人整潔、遲緩、抑郁、激惹性、精神病。日常生活能力量表（ADL）［5］：由Lawton和Brody于1969年編制，評定被試的日常生活能力。適用于老年期癡呆的診斷，簡便易行。ADL共20個項目組成，包括軀體生活自理相關的6個方面，以及與使用工具相關的8個方面。本研究使用的是E YU和W Liu修訂后的量表。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗和方差分析。

2 結果

3組患者治療前后NOSIE因子分和ADL得分比較 見表1。

表1 3組患者治療前后NOSIE因子分和ADL得分比較

3 討論

隨著癡呆的不斷進展，幾乎所有的癡呆患者在疾病的某一階段都會出現精神行為癥狀［6］。因此，對于精神行為癥狀的控制一直是臨床工作中的一個常見問題。在精神衛生機構，對于癡呆患者伴發的精神行為癥狀，使用抗精神病藥物進行控制是較為常見的干預措施，但由于老年患者藥物代謝能力減退，及抗精神病藥物自身可能導致的一系列藥物不良反應，由此帶來一系列問題。2005年美國FDA發布了1項官方警告，認為抗精神病藥物在癡呆患者中的應用可能導致死亡風險增加，建議只有在必需的情況下才使用此類藥物，并且藥物的劑量和使用的療程也必須進行嚴格的控制［7］。因此，非藥物治療的方式重新進行人們的視線。其中，音樂治療作為一種歷史悠久的治療方式日益受到臨床重視。

3.1 音樂治療對于精神行為癥狀的效果 本研究中，不論是主動式音樂治療機被動式音樂治療方式，患者NOSIE量表中的社會興趣、激惹、遲緩及抑郁分量表得分均有明顯的改善。上述量表得分的變化，提示患者精神行為癥狀中的淡漠、激越及抑郁癥狀的改善。這一結果與既往的研究結果較為一致。Raglio等［8］對癡呆患者進行了為期16周的音樂治療，結果發現患者的NPI評分明顯改善，幻覺、激越、焦慮、淡漠、異常運動及夜間行為紊亂均有明顯的好轉。認為音樂治療可以較為廣泛的改善患者的精神行為癥狀。與上述研究不同的是，無論是主動式音樂治療及被動式音樂治療均未能明顯改善患者的幻覺及妄想的精神病性癥狀。既往類似研究顯示出音樂治療對于精神病癥狀的效果。但在本研究中未顯示出與既往一致性的結論。分析原因可能在于本研究中患者病情處于相對穩定狀態，幻覺及妄想癥狀較輕，兩種音樂治療后，患者精神病性癥狀有所改善，但改善幅度不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 社會功能的改善 本研究發現，不論是被動還是主動式音樂治療后，患者的ADL得分均有明顯改善，NOSIE量表中的社會能力分量表的得分同樣改善。上述量表得分的改變提示了患者社會生活能力的提高。S?rk?m?等［9］對于癡呆患者進行了為期10周的音樂治療，讓患者聆聽及歌唱熟悉的曲子，配合一定的肢體活動，發現患者的定向、注意、執行功能、總體認知功能方面有改善。認為音樂治療可以改善患者的認知、情緒及社會功能。與上述研究類似，本研究中患者ADL得分及NOSIE社會興趣及社會能力分量表得分的變化也提示了音樂治療對于患者的社會功能的改善效果。近

期的1項針對上海老年癡呆患者的調查發現，NPI得分情況與ADL評分有明顯的相關性［10］。Miyamoto等［2］研究發現，癡呆患者的BPSD癥狀與較低的ADL得分的正性相關。上述研究提示精神行為癥狀與癡呆患者社會生活能力之間的關聯。本研究中患者精神行為癥狀的改善伴隨著社會生活能力的同步提高，也提示了精神行為癥狀的改善有利于社會生活能力提高。3.3 主動及被動式音樂治療的比較 本研究比較了主動音樂治療組和被動音樂治療組的療效，兩組在改善癡呆患者精神行為癥狀的范圍方面較為類似，但在療效上主動式音樂治療組明顯優于被動治療組。在遲緩、抑郁和激惹性方面的改善均更明顯。主動式音樂治療是一種建立在神經認知及心理學基礎上的，由治療師與患者共同創造音樂的過程。這是一種關系性的心理治療措施，患者能夠在治療中進行交流，表達和控制及調節情緒，從而幫助患者改善情緒問題［11］。與被動式音樂治療相比，理論上有著更明顯的優勢。Holmes等［12］研究發現，對癡呆患者分別使用現場互動式音樂治療及被動式音樂治療方式進行干預，互動式音樂治療組淡漠癥狀改善程度明顯，而被動治療組不顯著。Sakamoto等［13］的研究也得出了類似的結論，主動式音樂治療組在BEHAVE-AD分量表的得分改善方面，無論是改善程度及改善范圍均明顯優于被動治療組。此外，部分研究結果并未得出較為滿意的結論，近期的1項研究發現，主動及被動兩種音樂治療方式均能夠改善患者精神行為癥狀，但效果相比并未顯示出兩者之間的差異，可能與在治療方式上，其治療頻率為每周2次，治療周期為10周，較低的頻率及較短的周期可能導致兩種音樂治療的效果不能較為充分的體現有關［14］。

4 小結

音樂治療由于操作便捷，對治療環境及條件要求不高，因此在臨床康復活動中被大量采用。作為具有悠久歷史的康復治療措施，其在癡呆患者中的療效不斷獲得肯定。隨著主動式音樂治療、互動式音樂治療等多種治療形式的出現，其自身也在不斷的發展，相信未來會有更多的應用前景。

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Comparison of effects of active and passive music therapy on patients with dementia

（Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）
LU Chun-hua，ZHANG Wan，WEI Zhao-hua，DING Yan-li，XU Xue-yan，LU Guang-hua

Objective To compare the effects of active and passive music therapy on the patients with dementia.Methods In Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，75 patients with dementia were randomly selected from September 2014 to June 2015.These patients were randomly and equally assigned to the active music therapy group，passive music therapy group and control group.The patients were assessed with Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation（NOSIE）and Activities of Daily Living Scale（ADL）before and after 12-week intervention.Results After intervention both active music therapy and passive music therapy groups had improved ADL score and NOISE score regarding social ability，social interests，personal cleanliness，irritability，retardation and depression.The active music therapy was more effective than passive music therapy.Conclusion The music therapy can improve the behavioral and psychological symptoms and quality of life of the patients with dementia，and the active music therapy is more effective.

Dementia；Music therapy；Behavioral and psychological symptoms；Social function；Active and passive

R473.74

A

1009-8399（2016）06-0009-04

2016-04-01

陸春華（1978—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

陸光華（1966—），男，主任醫師，本科，主要從事臨床治療。

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心院級課題（2014-YJ-15）。