運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者活動(dòng)耐受力的影響

金伊儷，姚 潔，侯黎莉

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者活動(dòng)耐受力的影響

金伊儷1，2，姚 潔2，侯黎莉3

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

目的 探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者活動(dòng)耐受力的影響。方法 選擇2014年1月—2015年6月就診于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院的中重度COPD緩解期患者78倒，隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組38例。觀察組采用定量步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組不接受任何形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。干預(yù)3個(gè)月后比較兩組患者干預(yù)前后的肺功能情況、生活質(zhì)量、6分鐘步行運(yùn)動(dòng)距離和呼吸困難指數(shù)。結(jié)果 兩組患者FEV1%升高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者CAT評(píng)分由（23.4±6.3）分降至（15.6±5.4）分，6分鐘步行距離由（238.0±36.6）m增至（386.0± 48.2）m，mMRC評(píng)分由（3.3±1.6）分降至（2.8±1.4）分，均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.05），同時(shí)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 定量步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善中重度COPD患者的活動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量，對(duì)COPD患者康復(fù)具有積極意義。

慢性阻塞性肺疾病；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；活動(dòng)耐受力；生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）由于病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐受力降低，

社會(huì)活動(dòng)受限，日常生活能力下降，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且常伴有焦慮、抑郁和自卑等心理現(xiàn)象，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受損［1］。COPD患者生活質(zhì)量的評(píng)估對(duì)患者預(yù)后、治療效果評(píng)價(jià)有著重要意義。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善COPD患者活動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量的作用日益受到重視。本研究旨在探討采用相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法即定量步行運(yùn)動(dòng)治療緩解期COPD患者的可行性和療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月—2015年6月就診于我院呼吸科的穩(wěn)定期COPD患者78例。其中男68例，女10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；肺功能檢查FEVl／FVC＜70%且30%＜FEVl%＜80%的中重度COPD緩解期患者；靜息狀態(tài)心率＜120次／min，收縮壓＜160 mmHg和舒張壓＜100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺心病，惡性腫瘤，3個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死發(fā)生，嚴(yán)重眩暈及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知功能障礙和其他不適合運(yùn)動(dòng)鍛煉的疾病者。患者均遵循自愿參加原則，并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組40例和對(duì)照組38例，觀察組中，男34例，女6例，年齡55～76歲，平均年齡（67.3±6.8）歲；肺功能：2級(jí)18例，3級(jí)22例；CAT評(píng)分（23.4±6.3）分。對(duì)照組中，男33例，女5例，年齡53～78歲，平均年齡（68.8±7.1）歲；肺功能：2級(jí)18例，3級(jí)20例；CAT評(píng)分（22.8±6.1）分。兩組患者性別、年齡、肺功能分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組均采用COPD常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組輔以定量步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組不接受任何形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 訓(xùn)練方法 訓(xùn)練開(kāi)始前先采用6分鐘步行試驗(yàn)（six-minute walk test，6MWT）測(cè)量患者的步數(shù)。6分鐘步行試驗(yàn)參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南［3］：試驗(yàn)在長(zhǎng)30 m的直走廊里進(jìn)行，兩端及中間各放1把椅子，用作標(biāo)記和讓患者休息用。試驗(yàn)前讓患者熟悉試驗(yàn)過(guò)程和環(huán)境，然后在走廊里來(lái)回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6 min內(nèi)走完能完成的最遠(yuǎn)距離。將患者完成6分鐘步行試驗(yàn)的步數(shù)作為其基礎(chǔ)值。要求患者雙上肢盡可能地做較大幅度的前、后擺動(dòng)，使上肢與軀干最大夾角達(dá)到45°。步行活動(dòng)時(shí)佩戴電子計(jì)步器，每天連續(xù)步行2次，每次30 min，每次連續(xù)步行需達(dá)到目標(biāo)步數(shù)，即實(shí)驗(yàn)前6 min步行距離試驗(yàn)所測(cè)得步數(shù)的3倍。患者在院內(nèi)期間給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指導(dǎo)和測(cè)試。在家中訓(xùn)練由家屬監(jiān)督記錄，初期護(hù)士每周1次登門(mén)檢查鍛煉方法，及時(shí)糾正錯(cuò)誤傾向，如患者訓(xùn)練規(guī)范則每月1次登門(mén)隨訪。試驗(yàn)期間，患者若出現(xiàn)急性加重，需及時(shí)來(lái)院就診，病情穩(wěn)定后繼續(xù)康復(fù)鍛煉［4］。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者在為期3個(gè)月的臨床觀察前后進(jìn)行：①肺功能測(cè)試；②COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）量表，該量表是一種新型簡(jiǎn)便的COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷，目前廣泛應(yīng)用于臨床。CAT量表包括咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上1層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠和精力等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分。各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得總分，其范圍0～40分，相應(yīng)的分級(jí)：1級(jí)（0～10分）為COPD輕微影響患者，2級(jí)（11～20分）為COPD中等影響患者，3級(jí)（21～30分）為COPD嚴(yán)重影響患者，4級(jí)（31～40分）為COPD非常嚴(yán)重影響患者；等級(jí)越高提示患者的生活質(zhì)量越差。③6分鐘步行運(yùn)動(dòng)距離：步行距離越長(zhǎng)提示患者活動(dòng)耐受力越佳。④患者呼吸困難程度采用呼吸困難量表（modified medical british research council，mMRC）評(píng)分［5］。mMRC量表評(píng)價(jià)患者的癥狀分為5個(gè)等級(jí)：0分：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1分：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2分：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3分：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4分：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者穿、脫衣服時(shí)氣短。分值越高提示患者活動(dòng)耐受力越差。量表由專(zhuān)人負(fù)責(zé)解釋?zhuān)颊咴卺t(yī)院內(nèi)獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后及組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FEV1%比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后6分鐘步行運(yùn)動(dòng)距離比較見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后FEV1%比較 （ %，）

表1 兩組患者干預(yù)前后FEV1%比較 （ %，）

組別n干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組4042.26±7.3244.17±7.460.9240.12對(duì)照組3842.65±7.8442.04±7.110.5130.46

表2 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較 （ 分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較 （ 分，）

1.P＜0.05

組別n干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組4023.4±6.315.6±5.4①4.870＜0.01對(duì)照組3822.8±6.120.7±4.90.6680.39

2.4 兩組患者干預(yù)前后mMRC評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后6分鐘步行運(yùn)動(dòng)距離比較（m，）

表3 兩組患者干預(yù)前后6分鐘步行運(yùn)動(dòng)距離比較（m，）

1.P＜0.05

組別n干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組40238.0±36.6 386.0±48.2①25.320＜0.01對(duì)照組38243.0±39.4 260.0±41.50.8750.26

表4 兩組患者干預(yù)前后mMRC評(píng)分比較 （ 分 ，）

表4 兩組患者干預(yù)前后mMRC評(píng)分比較 （ 分 ，）

1.P＜0.05

組別n干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組403.3±1.62.8±1.4①2.670＜0.05對(duì)照組383.4±1.43.5±1.70.2180.84

3 討論

3.1 定量步行訓(xùn)練能提高患者的活動(dòng)耐受力 近年來(lái)，肺康復(fù)治療尤其是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD治療中的地位不斷提高［6］。2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)聯(lián)合推出的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，已將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)的必需內(nèi)容，推薦等級(jí)為ⅠA級(jí)［7］。其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較多采用功率自行車(chē)等室內(nèi)運(yùn)動(dòng)方法，其具有運(yùn)動(dòng)量容易監(jiān)控、療效易于評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是需要專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和訓(xùn)練場(chǎng)所，費(fèi)用昂貴，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持和廣泛推廣。步行運(yùn)動(dòng)作為最常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)形式，貫穿于人們的日常生活活動(dòng)中，也作為一種健身和防病措施日益受到重視，在一些慢性病預(yù)防和治療中的作用也逐步得到證實(shí)。美國(guó)體育醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）和疾病控制預(yù)防中心（CDC）建議，每個(gè)美國(guó)公民每天至少30 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，步行運(yùn)動(dòng)作為最簡(jiǎn)便易行的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)是最符合該建議的［8］。定量步行運(yùn)動(dòng)，是對(duì)步行運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化，針對(duì)不同身體和疾病情況采用不同的步行運(yùn)動(dòng)量，從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和身體康復(fù)的目的，是1種量化的運(yùn)動(dòng)處方。同時(shí)步行活動(dòng)不需要專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，簡(jiǎn)單易行。既往研究以單位時(shí)間內(nèi)的步行距離來(lái)衡量其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，患者只能在已知的固定距離直線(xiàn)范圍進(jìn)行往返活動(dòng)，易于管理但局限性較大，雖然單純的活動(dòng)步數(shù)不能直接顯示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，卻可以客觀反映患者的綜合運(yùn)動(dòng)量［7］。本研究采用直接計(jì)量步數(shù)的方法，患者只需在運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴小巧的電子計(jì)步器即可，可不受場(chǎng)所及時(shí)間的限制。據(jù)報(bào)道，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能獲得更明顯的病理生理改變，但易引起呼吸困難加重從而降低患者的依從性［9］。肺康復(fù)指南認(rèn)為，患者能從中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益［7］。COPD患者由于長(zhǎng)時(shí)間的臥床或活動(dòng)能力受限使最大攝氧量呈進(jìn)行性下降，心肺功能也隨之減退，這種心肺適應(yīng)的恢復(fù)速度慢于去適應(yīng)發(fā)生的喪失速度。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在一定程度上阻礙這種去適應(yīng)現(xiàn)象，部分恢復(fù)心肺適應(yīng)性。在評(píng)估時(shí)，6分鐘步行距離常作為COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的一個(gè)衡量指標(biāo)。本研究以6MWT試驗(yàn)所計(jì)量步數(shù)的3倍量為目標(biāo)活動(dòng)量，經(jīng)過(guò)加大上肢擺動(dòng)幅度的定量步行活動(dòng)訓(xùn)練12周，患者的MRC評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而6分鐘步行距離顯著增加（P＜0.01），提示患者的呼吸困難感覺(jué)減輕，活動(dòng)耐受力提高。

3.2 定量步行訓(xùn)練能改善COPD患者的生活質(zhì)量COPD患者因其肺功能受損可引起呼吸困難和活動(dòng)耐力的下降，從而影響其生活質(zhì)量。藥物治療、康復(fù)治療、心理干預(yù)以及良好的護(hù)理都能改善COPD患者的生活質(zhì)量，其中康復(fù)治療尤其是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善患者生活質(zhì)量的重要方式。國(guó)內(nèi)外研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)提高COPD人群的運(yùn)動(dòng)耐力，改善其呼吸功能從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究采用定量步行運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式，并采用CAT量表評(píng)定患者的生活質(zhì)量。CAT量表是2009年研發(fā)的一種簡(jiǎn)便、易行的評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量的主觀性量表，目前已獲得國(guó)內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)家及多方面認(rèn)可并應(yīng)用［10］。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)加大上肢擺動(dòng)幅度的定量步行活動(dòng)訓(xùn)練后，患者的CAT評(píng)分從開(kāi)始的（23.4±6.3）分降至（15.6±5.4）分，降幅為（7.8±3.4）分，顯著高于對(duì)照組的（2.1± 2.3）分（P＜0.05）。證實(shí)了定量步行運(yùn)動(dòng)能明顯提高COPD患者的生活質(zhì)量。正是由于以下肢運(yùn)動(dòng)為主的步行運(yùn)動(dòng)可增加COPD患者的活動(dòng)耐受力，減輕呼吸困難癥狀，調(diào)節(jié)精神狀態(tài)，使其生理和心理兩方面功能都得到改善，從而明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

肺康復(fù)的目標(biāo)是通過(guò)康復(fù)治療使COPD患者減輕呼吸困難癥狀，使患者恢復(fù)參加體力活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的能力，從而改善COPD患者的生存質(zhì)量。開(kāi)展適合COPD患者，尤其是中、重度患者的康復(fù)治療是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。定量步行運(yùn)動(dòng)是一種簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)、安全的訓(xùn)練方式，能提高患者的心肺功能耐受力，改善患者的生活質(zhì)量，適合在社區(qū)推廣，可成為患者疾病自我管理的重要內(nèi)容。

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Effect of quantitative walking exercise on exercise tolerance of patients with chronic obstructive pulmonary disease at stable stage

（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200092，China；2. Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，China；3.Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China）

JIN Yi-li1，2，YAO Jie2，HOU Li-li3

Objective To investigate the effect of quantitative walking exercises on exercise tolerance of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）at stable stage.Methods A total of 78 COPD patients in Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University hospitalized from January 2014 to June 2015 were randomly divided into the exercise training group（n＝40）and control group（n＝38）.The patients in the exercise training group completed quantified walking exercise twice a day，while the patients in the control group did not perform any kind of exercise training.The changes in FEV1%，modified Medical Research Council（mMRC）dyspnea score，COPD Assessment Test（CAT）score and walking distance were evaluated after 3 months.Results In the exercise training group，mMRC and CAT scores significantly decreased after exercise training（3.3±1.6 vs.2.8±1.4，23.4±6.3 vs.15.6±5.4，respectively，P＜0.05），while 6 minute walk distance significantly increased after exercise training［（238.0±36.6）m vs.（386.0±48.2）m，P＜0.05］.The exercise training group had better outcomes than the control group.But the increase in FEV1%was not significantly different in both two groups（P＞0.05）.Conclusion Quantitative walking exercise can improve the exercise tolerance and quality of life of the patients with COPD.

Chronic obstructive pulmonary disease；Exercise training；Exercise tolerance；Quality of life

R473.56

A

1009-8399（2016）06-0020-04

2016-05-14

金伊儷（1979—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

侯黎莉（1977—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。