七厘散穴位貼敷對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的防治

張柱基 龐瑞明 潘海文 邢慶嘉 譚景超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510000)

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七厘散穴位貼敷對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的防治

張柱基△龐瑞明△潘海文 邢慶嘉 譚景超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510000)

目的：探討中醫(yī)治療對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓(DVT)形成的防治效果。方法：將80例本病患者隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組(40例)采用穴位貼敷聯(lián)合基礎(chǔ)治療；對(duì)照組(40例)單純基礎(chǔ)治療。比較兩組在防治髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的治療效果和安全性。結(jié)果：對(duì)照組術(shù)后發(fā)生DVT 9例，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生2例，兩組DVT發(fā)生率有差別。兩組患者凝血四項(xiàng)及D-dimer用藥前無差別。兩組患者凝血四項(xiàng)中PT、FIB、APTT用藥后無差別；實(shí)驗(yàn)組TT高于對(duì)照組及D二聚體低于對(duì)照組。兩組病例均未發(fā)生嚴(yán)重出血及大傷口血腫，傷口引流量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低。結(jié)論：基礎(chǔ)治療加七厘散穴位貼敷防治髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果較好。

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis ,DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢深靜脈回流障礙性疾病[1]。髖膝關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致一系列的病生理反應(yīng)包括血液流速減緩、血管損傷、血液高凝狀態(tài)等是深靜脈血栓形成的主要原因。血栓形成常會(huì)出現(xiàn)脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，及單側(cè)或雙側(cè)下肢的腫脹，臥床或抬高患肢可緩解。據(jù)報(bào)道，髖膝關(guān)節(jié)置換的DVT發(fā)生率在近10余年醫(yī)學(xué)進(jìn)步發(fā)展以來其發(fā)生率有很大程度上的下降，但其發(fā)生率及危險(xiǎn)性仍是不能被臨床醫(yī)生所忽視的高危并發(fā)癥，DVT除了會(huì)引起肺栓塞致死以外，在肢體的血栓還會(huì)引起肢體循環(huán)障礙可致肢體壞死[2]。因此，被公認(rèn)為目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最難治療、可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)而又還未能完全克服的一種常見疾病[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其的術(shù)后防治有費(fèi)用高、不良反應(yīng)多等不足；而中醫(yī)學(xué)的藥物穴位帖敷治療有其獨(dú)到的良好效果，且便宜、方便，因而筆者認(rèn)為，無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)對(duì)其進(jìn)行研究都具有非常急迫和重要的臨床意義。我院將七厘散用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)DVT形成的防治，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 80例病例全部均為2014年11月～2016年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院骨科進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換及人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組：40例，男9例、女31例；年齡69.59±6.32歲；全膝關(guān)節(jié)置換32例、全髖關(guān)節(jié)置換8例。對(duì)照組：40例，男7例、女33例；年齡68.75±4.84歲；全膝關(guān)節(jié)置換34例、全髖關(guān)節(jié)置換6例。兩組患者對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述患者住院期間均由同一組住院醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)管理，同樣在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn) DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急驟，患肢出現(xiàn)脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；患肢廣泛腫脹；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；患肢廣泛性淺靜脈怒張；Homans征、Neuhof征陽性。DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色窄束血流或血流中斷，頻譜血流平直，血流低速；壓縮試驗(yàn)陽性；壓迫試驗(yàn)陽性；病變位置靜脈明顯擴(kuò)張；靜脈側(cè)支循環(huán)形成，伴有逆向血流。具備第1條加上任何一條可診斷為DVT。

排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；不能配合治療方案的安排和相關(guān)要求者；凝血功能障礙，凝血異常，有出血傾向的患者，半年內(nèi)有DVT病史者；有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全等疾病者；哺乳期婦女及孕婦；正在接受其他疾病治療，可能影響本研究結(jié)果的；有低分子肝素或中藥過敏的患者；術(shù)后病情危重的患者。

治療方法 實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后10h即開始給予皮下注射低分子肝素(4000U)，每日1次，共7次。敷貼穴位：足三里、豐隆、地機(jī)、梁丘、血海(操作：術(shù)后麻醉藥效消失時(shí)，即給予第1次藥物貼敷穴位)。七厘散：根據(jù)《中國藥典》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量為：血竭500g， 乳香、沒藥、紅花各75g，兒茶120g，冰片、麝香各6g，朱砂60g，研磨成粉、調(diào)配、過篩、混勻。用酒調(diào)和成較粘糊狀，每穴敷約1cm直徑大小藥物，醫(yī)用輸液貼覆蓋。每日1次，共7次)。對(duì)照組：術(shù)后10h即開始給予皮下注射低分子肝素(4000U)，每日1次，共7次。

患者術(shù)前均予以預(yù)防深靜脈血栓宣教，手術(shù)均由同一組醫(yī)師在同一手術(shù)入路下完成。術(shù)后均即刻采用相同的物理治療如充氣加壓等基礎(chǔ)護(hù)理，連續(xù)使用1周。術(shù)后根據(jù)患者的情況使用抗生素及對(duì)患者基礎(chǔ)疾病作對(duì)應(yīng)處理，合并用藥詳細(xì)記錄，所有患者不用其他任何中藥或中藥制劑，不用其他抗凝藥物，在此基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組采用中藥制劑進(jìn)行預(yù)防的臨床對(duì)比觀察研究。所有患者術(shù)后鼓勵(lì)早日下地，指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能鍛煉，術(shù)后注意患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的情況，及時(shí)進(jìn)行處理。

療效標(biāo)準(zhǔn) 用藥前、用藥后7d查雙下肢血管彩超(Vivid E9彩色多普勒診斷儀，美國GE Vingmed Ultrasound AS公司產(chǎn)品)，對(duì)比彩超影像學(xué)結(jié)果監(jiān)測(cè)DVT的形成，彩超的影像學(xué)檢查可直接診斷DVT。用藥前、用藥后7d查凝血四項(xiàng)：對(duì)比記錄并分析各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

治療結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組DVT發(fā)生率 經(jīng)臨床檢查和下肢彩超證實(shí)，80例患者術(shù)后共發(fā)生11例DVT，發(fā)生率為13.75%。對(duì)照組發(fā)生9例，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生2例，兩組發(fā)生DVT率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

用藥前后的凝血四項(xiàng)及D-dimer各項(xiàng)指標(biāo) 對(duì)照組：PT較用藥前降低，TT較用藥前上升，D-dimer較用藥前下降(P<0.05)；FIB及APTT較用藥前無明顯變化(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組：PT較用藥前降低，TT較用藥前上升，D-dimer較用藥前下降(P<0.05)；FIB及APTT較用藥前無明顯變化(P>0.05)。兩組患者用藥后凝血四項(xiàng)中PT、FIB、APTT三項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而實(shí)驗(yàn)組TT較對(duì)照組更高，D二聚體較對(duì)照組更低(P<0.05)。

表1 兩組用藥前后的凝血四項(xiàng)及D-dimer各項(xiàng)指標(biāo)

術(shù)后不良反應(yīng)及引流量 兩組病例均未發(fā)生嚴(yán)重出血及大傷口血腫等不良反應(yīng)，引流量實(shí)驗(yàn)組(130.30±33.76)較對(duì)照組(150.50±35.34)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論 在發(fā)生嚴(yán)重骨折時(shí)，骨結(jié)構(gòu)遭受破壞性擠壓，血管內(nèi)膜損傷，大量炎性介質(zhì)釋放，激活凝血系統(tǒng)，血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DVT與肺栓塞[4]。有研究報(bào)道，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如未進(jìn)行預(yù)防措施干預(yù)，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率可提高20%左右[5]。DVT可導(dǎo)致患肢腫脹，影響肢體活動(dòng)，甚至導(dǎo)致截肢而致殘；DVT還可以導(dǎo)致肺栓塞，危及生命[6]。根據(jù)現(xiàn)代研究報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組術(shù)后DVT的發(fā)生率為11.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的DVT中，主要的病因病機(jī)為醫(yī)療原因下導(dǎo)致的損傷脈管造成出血，離經(jīng)之血未能及時(shí)消散或排除，淤積于內(nèi)；而術(shù)后為氣血大虛之時(shí)，氣虛推動(dòng)血行無力，以致血行遲滯[8]。瘀血阻滯的部位不同，癥狀表現(xiàn)亦有差異。

對(duì)于DVT的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單用低分子肝素或利伐沙班、阿哌沙班等，其作用效果是肯定的，有學(xué)者作髖關(guān)節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預(yù)防DVT的比較，認(rèn)為在預(yù)防全髖置換后DVT的療效和安全性上利伐沙班與低分子肝素相當(dāng)，但其不足如費(fèi)用昂貴、出血風(fēng)險(xiǎn)大等也是明顯的。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了中醫(yī)藥活血祛瘀治療原則的確切作用,桃仁、紅花等單味活血藥物具有降低血黏度與/或血漿黏度的作用，而中藥成分復(fù)雜，尤其復(fù)方，具有雙向調(diào)節(jié)的作用，中醫(yī)藥物帖敷治療具有簡(jiǎn)便效廉等優(yōu)勢(shì)，本研究選用的傷科名方——七厘散，出自清代謝元慶所著《良方集腋》，現(xiàn)載于《中國藥典》2005年版一部，在臨床的應(yīng)用中，七厘散被廣泛用于治療各種跌打損傷、外傷瘀血等，具有活血消瘀、消腫止痛等功效，方中血竭可活血止血，散瘀止痛，生肌斂瘡。乳香、沒藥、紅花功善活血止痛，祛瘀消腫；兒茶收斂止血。冰片、麝香辛香走竄，能除瘀滯而止痛；朱砂清熱解毒，鎮(zhèn)心安神，尚可防腐。諸藥合用，共奏活血消瘀、消腫止痛之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有改善局部組織血液循環(huán)、抗血栓形成等作用[9]。穴位選擇上，主選脾胃經(jīng)脈之穴：陽明經(jīng)為“多氣多血之經(jīng)”，足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈的循行，從上至下有多處可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)[10]。脾胃共居中焦，為后天之本，氣血化生之源。此時(shí)應(yīng)活血化瘀、行氣通絡(luò)，防止由血栓前狀態(tài)轉(zhuǎn)為DVT。參考過往的一些研究[11]，足三里有補(bǔ)氣生血、疏經(jīng)通絡(luò)之效，能補(bǔ)能瀉、能升能降，實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)有良好的調(diào)整作用；豐隆為絡(luò)穴，通脾經(jīng)，具有健脾胃、化痰濕、消腫脹的作用；血海功能活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，為治療血證要穴；地機(jī)為脾經(jīng)郄穴，是經(jīng)脈之氣深聚之處，善治血證痛證；梁丘為胃經(jīng)郄穴，可治本經(jīng)循行部位的急性病癥和痛證。最終選擇：足三里、豐隆、地機(jī)、梁丘、血海，共五穴，雙側(cè)十位。

由以上研究可以看出，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體處于一個(gè)正常的高凝狀態(tài)，用藥無法改變這一種機(jī)體狀態(tài)；實(shí)驗(yàn)組血栓形成的可能性較對(duì)照組更低，DVT預(yù)防較對(duì)照組更好；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血更少，其治療的安全性較對(duì)照組更好。明確低分子肝素聯(lián)合七厘散穴位貼敷的方法較單純用低分子肝素對(duì)于DVT的防治效果更佳、安全性更好。

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(收稿2016-07-10；修回2016-09-02)

Prevention of deep venous thrombosis with acupoint topical application of Qili san after major orthopedic surgery

Graduate School of Guangzhou University of Chinese Medicine(Guangzhou 510000)

Zhang Zhuji Pang Ruiming Pan Haiwen et al

Objective: To investigate the efficacy of Chinese traditional treatment on the prevention of deep venous thrombosis(DVT) after total hip and knee replacement. Methods: The cases(80) related to the effect of Chinese traditional treatment on the prevention of DVT after total hip and knee replacement were collected to analyze compare the efficacy and safety of experimental group(40cases): acupoint topical application of drug with basic treatment and control group(40cases): basic treatment alone on the treatment and prevention of DVT after total hip and knee replacement. Results：In the whole experiment, there were 11 cases having DVT(13.75%) ，in the control group there were 9 cases having DVT ,in the experimental group there was 2 case having DVT (P<0.05).Before the treatment ,the value of each index in tow groups had no statistical significance (P>0.05). After the treatment for 7 days ,the value of PT、FIB&APTT in tow groups had no statistical significance (P>0.05).The value of TT in experimental group was higher than in control group, and the value of D-dimer was lower than that in control group (P<0.05) .There was no severe bleeding case and large hematoma case in tow groups. The blood drainage in experiment group was less than control group (P<0.05). Conclusion: On the prevention of DVT after total hip replacement and total knee prosthesis，the efficacy of acupoint topical application of Qili san with basic treatment produce better result and high security，which is worthy of clinical promotion.

Venous thrombosis/Integrated Chinese traditional and western medicine therapy Acupoint application method @Qili san

△廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(深圳 518000)

靜脈血栓形成/中西醫(yī)結(jié)合療法 穴位貼敷法 @七厘散

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.016