耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射對老年患者脊柱術后譫妄的影響*

陳振華 劉文領 羅小貞 朱倩玲 黃社勇 王 超

廣東省江門市五邑中醫院麻醉科(江門 529000)

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耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射對老年患者脊柱術后譫妄的影響*

陳振華 劉文領 羅小貞 朱倩玲 黃社勇 王 超

廣東省江門市五邑中醫院麻醉科(江門 529000)

目的：探討耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射對老年患者脊柱術后譫妄發生率與生活質量的影響。方法：82例行脊柱手術老年患者按照隨機數字表法分為觀察組(耳穴壓豆聯合右美托嘧啶雙側神門穴注射)和對照組(常規治療)。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、視覺模擬量表法(VAS)、匹茲堡睡眠質量指數問卷(PSQI)、意識錯亂評估方法(CAM)測評兩組的焦慮、術后疼痛、睡眠、意識狀況。結果：觀察組術后3d譫妄的累計發生率(3/41, 7.3%)低于對照組(10/41, 24.4%)。觀察者的HAMA(12.5±7.5 vs 20.2±9.8)、疼痛VAS得分(2.9±1.2 vs 4.1±1.0)低于對照組，其惡心嘔吐的發生率低于對照組(6/41, 19.5% vs 14/41, 34.1%)。術后，觀察組的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、PSQI總分顯著低于對照組。結論：耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射可有效降低老年患者脊柱術后譫妄的發生率，緩解術后焦慮、疼痛，改善患者睡眠質量。

術后譫妄是老年脊柱疾病患者在全麻手術后出現的一種遺忘癥狀，術前無精神異常的患者受圍手術期各種因素的影響出現術后腦功能活動紊亂，導致焦慮、認知、行為、意志的改變及記憶受損，發病高峰一般出現在術后1～3d[1-2]。目前，術后譫妄的發生機制尚不明確，大多數研究認為術后譫妄的發生與高齡、術前伴有的基礎疾病、圍術期麻醉中毒、術中感染、心理因素等相關[3-4]。老年人是發生術后譫妄的高危人群，在外科手術中老年脊柱疾病患者術后譫妄的發生率逐年上升，如何改善老年患者術后譫妄的發生率在醫療過程中一直是值得探討的問題[5]。因此，本研究通過對老年脊柱手術麻醉前于神門穴處注射右美托咪啶，并術后采用耳穴壓豆法，探討耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射對老年患者脊柱術后譫妄的影響，旨在為老年患者脊柱術后的生活質量與預后的提高提供方法。

臨床資料 自2015年1月～2016年6月選取筆者醫院收治的行脊柱手術的老年患者82例。按照隨機數字表法，將82例患者分為觀察組、對照組。觀察組：41例，69.5±9.7歲，男20、女21，BMI 24.7±6.2kg/m2，文化程度小學以下4例、初中12例、高中18例、大專以上7例。對照組：41例，68.2±8.2歲，男22、女19，BMI 25.3±7.3kg/m2，文化程度小學以下5例、初中14例、高中16例、大專以上6例。兩組在年齡、性別、體重、教育背景等方面差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

納入標準 美國麻醉師協會(ASA)分級標準[6]：ASA I～II級；年齡≥60歲；術前無精神疾病病史，無癡呆，無服用安眠藥史；無腦卒中、心肌梗死、癱瘓、腫瘤等病史。本研究經醫院倫理委員會批準以及患者與家屬的知情同意。

治療方法 于手術麻醉前，對照組于雙側神門穴處注射生理鹽水，觀察組于雙側神門穴處注射1 μg /kg右美托咪定。兩組均采用全身麻醉，入手術室后均給予常規面罩吸氧，開放外周靜脈，并采用相同的麻醉誘導(咪唑安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,順阿曲庫胺0.2mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg)。所有患者在氣管插管后行機械通氣(頻率為10 ～12 次/min，潮氣量為8～10 ml /kg)，術中維持均采用七氟醚吸入+丙泊酚泵注，間斷追加順阿曲庫胺和舒芬太尼，術畢清醒拔管，送返病房。術后48 h 內給予靜脈自控鎮痛。術后，對照組常規治療，在此基礎上觀察組行耳穴壓豆治療，步驟如下：使用75%的酒精對耳廓皮膚進行常規消毒；在耳廓皮膚干燥后于神門、心、胃、肝、脾、交感耳穴皮膚處貼上王不留行籽；中等力度拇指按壓籽貼，一般耳廓會有熱、痛、脹、麻等感覺(中醫稱為“得氣”)，每次貼壓一側耳穴，兩耳輪流按壓。埋豆時間為3d，囑患者早中晚自行按壓3次/d，按壓時間為3～5min/次。

療效標準 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評定患者的焦慮狀態，總分≥14分，提示存在焦慮。采用視覺模擬量表法(Visual analogue scale，VAS)測評疼痛，0分:無痛；3分以下：有輕微的疼痛；4～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分: 患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。意識錯亂評估方法(Confusion assessment methed，CAM)評定：意識狀態的急性改變，病情反復波動；不注意，或者注意力不集中；思維紊亂；意識水平改變。在存在1和2癥狀下，出現3或4任意一種癥狀時，依據美國精神障礙診斷與統計手冊第四版(Diagnosticand statistieal manual-IV，DSM-IV)診斷標準，判定為診斷術后譫妄。采用匹茲堡睡眠質量指數問卷(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評價患者術前、術后睡眠情況。該問卷包含睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙6個因子，每個因子按0、1、2、3計分，總分0～21 分。總分≥8 分為有睡眠障礙。

治療結果 兩組術后3d內譫妄的癥狀學描述 由表1可見，兩組發生譫妄的癥狀學方面差異不顯著。

表1 兩組術后3d內譫妄癥狀發生率[n(%)]

兩組術后1d、2d、3d譫妄的發生情況 由表2可見，觀察組術后3d譫妄的累計發生率低于對照組，P>0.05。

表2 兩組術后1d、3d譫妄累計發生率比較 [n(%)]

兩組的手術情況 由表3可見，兩組的手術時間、手術部位、復蘇時間、術中出血差異均不顯著(P>0.05)。

表3 兩組的手術指標比較

兩組患者術后狀況分析 觀察者的HAMA得分(12.5±7.5)分、疼痛VAS得分(2.9±1.2)分、惡心嘔吐的發生率(14.6%, 6/41)低于對照組(20.2±9.8)分、(4.1±1.0)分、(34.1%, 14)，t=3.995, t=4.919, χ2=4.232, P<0.05。

術后兩組患者的睡眠情況 由表4可見，術前兩組PSQI問卷各因子得分以及總分差異不顯著(P>0.05)。術后觀察組PSQI問卷各因子得分以及總分低于對照組(P<0.05)。

表4 術前、后兩組的PSQI得分比較(分)

討 論 現今認為高齡是術后譫妄的危險因素，由于老年患者中樞神經系統退化，手術創傷、麻醉藥物、術中病理生理改變等外界因素，共同誘發或加重了老年患者神經功能退行性改變，提高了精神紊亂綜合征的發生率。本研究通過對老年脊柱術前于神門穴處注射右美托咪定，并術后采用耳穴壓豆法，探討老年患者脊柱術后譫妄的發生率與生活質量狀況，旨在為改善老年患者脊柱術后的預后，提高生活質量。

本研究發現，耳穴壓豆聯合右美托嘧啶穴位注射組患者術后譫妄總的發生率低于行常規治療組，其術后焦慮情緒、疼痛程度、惡心嘔吐的發生率均低于后者，并且睡眠狀況較好。這與右美托咪定對焦慮患者情緒、記憶影響的結果，以及耳穴壓豆對老年性失眠影響的研究結果一致[7-8]。原因：①本研究術前給予患者注射右美托咪定，該藥物是具有良好的鎮靜、鎮痛、催眠作用，其引起的鎮靜作用類似正常睡眠[9-10]，能產生去交感的作用，降低患者應激反應，并有效減少炎性因子的釋放，從而減輕老年患者術后認知功能障礙[11-12]；②神門屬手少陰心經，為其原穴。神門穴位于掌后銳骨之端，具有寧心安神、疏通經絡、暢行血脈之功能[11]，針刺神門穴引起的腦部功能活動與認知功能有關[13]。而且穴位注射法是以穴位為窗口，以注射針為手段，以經絡為通道，藥物直接作用于病灶部位，從而達到“氣至病所”、“藥至病所”、“氣速效速”的目的[14]；③耳部的血管和神經分布較為豐富，與大腦皮質、內臟密切相連。當機體臟器發生病變時，與之相應的區域的色澤、壓痛等會發生改變。耳穴壓豆法，是對耳穴特定區域的一種有規律的刺激，刺激經末梢神經傳到相應的大腦皮質區域，使得原有的病灶得到減弱或抑制，暢通病灶的經絡氣血，使陰陽趨于平衡，從而達到睡眠時的抑制狀態[8,15]。

綜上所述，耳穴壓豆聯合右美托咪定穴位注射治療有效降低老年患者脊柱術后譫妄的發生率，緩解患者術后焦慮情緒，降低手術疼痛以及惡心嘔吐的發生，改善患者睡眠質量。

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(收稿2016-08-10；修回2016-09-05)

*廣東省江門市第三批科技計劃項目[(2015)75號-12]

脊柱/中西醫結合療法 耳穴 術后

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.041