術(shù)前心理因素對術(shù)后慢性疼痛的影響

王芬芬+劉澤軍+雷蓓蕾

摘 要 慢性術(shù)后疼痛（Chronic post-surgical pain，CPSP）是一種術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于慢性術(shù)后疼痛不僅影響到病人術(shù)后的生活質(zhì)量，同時也會增加醫(yī)療保健的負(fù)擔(dān)，越來越多的臨床醫(yī)生和臨床心理學(xué)家已經(jīng)開始關(guān)注這個問題。然而，CPSP的發(fā)病機制并未被充分認(rèn)識，且難以治療，因此預(yù)防是目前更為有效地措施。探索CPSP的心理風(fēng)險因子有利于術(shù)前對高危手術(shù)病人的篩查，以及有效的術(shù)前干預(yù)，從而更好地預(yù)防CPSP的發(fā)生。本文主要對CPSP發(fā)病機制和風(fēng)險因子進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 慢性術(shù)后疼痛 術(shù)前心理因素 風(fēng)險因子

中圖分類號：R441.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2016.10.066

Abstract Chronic postoperative pain is a common complication. As the chronic postoperative pain not only affects the quality of life of patients after surgery， but also increase the burden of medical care， more and more clinicians and clinical psychologists have begun to pay attention to this problem. However， the pathogenesis of CPSP has not been fully recognized， and it is difficult to treat， so prevention is currently more effective measures. Exploring the psychological risk factors of CPSP is beneficial to the preoperative screening of high-risk patients， as well as effective preoperative intervention， so as to prevent the occurrence of CPSP. This paper mainly expounds the pathogenesis and risk factors of CPSP.

Keywords Chronic post-surgical pain； preoperative psychological factors； risk factors

1 慢性術(shù)后疼痛

1.1 CPSP的定義

雖然國外CPSP的最早的研究出現(xiàn)于1970年之前，但對CPSP尚未有一個明確的定義。Macrae等人從四個方面為CPSP提出一個嘗試性的操作定義：（1）在術(shù)后發(fā)展的一種疼痛；（2）并且持續(xù)至少2個月；（3）需要排除其他病因產(chǎn)生的疼痛；（4）尤其是手術(shù)前某種病因?qū)е碌奶弁础?/p>

1.2 CPSP的發(fā)病機制

CPSP的發(fā)病機制尚不明確，但研究者據(jù)此提出了幾種可能的解釋：（1）手術(shù)過程中造成的神經(jīng)損傷：Henrik Kehlet等人認(rèn)為CPSP是由于手術(shù)過程中外周神經(jīng)損傷造成的持續(xù)炎癥的結(jié)果或者神經(jīng)性疼痛的表現(xiàn)，手術(shù)造成的神經(jīng)損傷是CPSP的先決條件。Benedetti 等人發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的程度與CPSP的強度相關(guān)；（2）神經(jīng)可塑性的變化：Henrik等人認(rèn)為手術(shù)中造成的外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷產(chǎn)生持續(xù)的不適應(yīng)性神經(jīng)重塑。受損的初級感覺神經(jīng)元和鄰近的未受損的神經(jīng)元的自發(fā)動作電位增加和鈉離子通道的改變，導(dǎo)致自發(fā)性疼痛，進(jìn)一步增加疼痛敏感度，病人更容易知覺到疼痛。尤其在手術(shù)后幾天，病人體驗到強烈的急性術(shù)后疼痛（Acute post-surgical pain， APSP）。Manon等人也發(fā)現(xiàn)APSP顯著預(yù)測CPSP，術(shù)后一周的疼痛越強，病人就越有可能報告CPSP。大量的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)APSP是CPSP的顯著預(yù)測因子[4]，但從APSP轉(zhuǎn)換成CPSP的發(fā)展機制，尚不明確；（3）操作學(xué)習(xí)理論：操作學(xué)習(xí)理論認(rèn)為當(dāng)一種行為伴隨有獎勵結(jié)果的時候，這一行為的發(fā)生率會增加。一些疼痛行為也會像其它行為一樣，也會受到結(jié)果的強化或者消退，而增加或者減少行為的頻率。在CPSP的研究中，有三個額外的因素已經(jīng)被證明與術(shù)后疼痛行為的強度相關(guān)：配偶行為的強化、法律訴訟和工傷賠償；（4）其它因素：已有研究表明：CPSP的發(fā)生并不單一地受手術(shù)因素本身的影響，生理、心理、社會因素都會對CPSP的發(fā)生有不同的作用。患者的性別，年齡等因素都會影響到CPSP的發(fā)生。其中，心理因素越來越多的受到臨床心理學(xué)家的關(guān)注，國外關(guān)于心理因素對術(shù)后慢性疼痛的影響的研究越來越多，但國內(nèi)對這一方面的研究甚少。已有研究表明，CPSP對患者術(shù)后的生活質(zhì)量，心理幸福感，以及日常活動能力有顯著的影響。因此，對CPSP的心理風(fēng)險因子的研究有巨大的理論意義和實踐意義。

2 CPSP的風(fēng)險因子

傳統(tǒng)的生物疼痛醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為生理病理是疼痛的直接原因，即生理上的損傷越大，術(shù)后疼痛的強度就越強。近些年來，疼痛醫(yī)學(xué)逐漸認(rèn)識到術(shù)后疼痛是一個復(fù)雜的主動過程，受到多方面因素的影響。Block等人發(fā)現(xiàn)，在脊椎外科手術(shù)中，心理因素比醫(yī)藥類因素對的手術(shù)效果的影響更大。探索CPSP的心理危險因素是目前該領(lǐng)域的一個研究熱點。已有研究已經(jīng)表明：情緒、情感、認(rèn)知等因素是CPSP重要的心理危險因素。

2.1 情緒因素

（1）焦慮：分為氣質(zhì)性焦慮和狀態(tài)性焦慮。Theunissen等人對1985年到2010年間的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。研究發(fā)現(xiàn)特質(zhì)性焦慮（trait anxiety）和狀態(tài)性焦慮（pain related anxiety）均與CPSP的發(fā)病率呈顯著正相關(guān)。焦慮是CPSP發(fā)生率的顯著預(yù)測因子。（2）抑郁：抑郁的病人更容易關(guān)注負(fù)性事件，有更低的疼痛閾限，從而報告更高的術(shù)后疼痛和功能障礙。流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者中抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)52%，同時65%的抑郁癥患者伴有慢性疼痛癥狀。已有研究并不能證明抑郁與CPSP之間的因果關(guān)系，通常認(rèn)為抑郁和CPSP是互為因果相互促進(jìn)的。（3）恐懼：主要包括運動恐懼和手術(shù)恐懼。運動恐懼主要涉及到與運動相關(guān)的恐懼，病人擔(dān)心運動帶來的再次受傷或者疼痛增加的結(jié)果，而采取回避運動的行為，長期的運動回避，導(dǎo)致身體機能的下降以及肌肉骨骼和心血管功能的退化，如此循環(huán)，發(fā)展成為CPSP。手術(shù)恐懼是指對具體的手術(shù)的恐懼，Pinto等人的研究發(fā)現(xiàn)，在子宮切除手術(shù)后4個月，有CPSP的病人比無CPSP的病人報告更多的手術(shù)恐懼。

2.2 認(rèn)知因素

疼痛受到認(rèn)知因素的影響。患者對術(shù)后疼痛的信念，評價以及預(yù)期會影響到病人對疼痛的感知和控制。（1）疼痛災(zāi)難化：被定義為“傾向于對實際或者預(yù)期的疼痛體驗進(jìn)行夸大的消極心理定勢”。災(zāi)難化包括三個維度：無助（如，我感覺到無法再忍受疼痛了）；反復(fù)思慮（如，我忍不住去想疼痛對我造成的傷害）；夸大（如，疼痛將會變得更加嚴(yán)重）。Sullivan等人對120名全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了1年的追蹤研究，探討術(shù)前抑郁，恐懼，災(zāi)難化以及自我效能等心理因素對術(shù)后疼痛的影響，研究發(fā)現(xiàn)，在控制了患者性別、年齡和術(shù)前的疼痛等一系列混淆變量之后，術(shù)前災(zāi)難化是唯一能夠預(yù)測患者術(shù)后疼痛與功能缺損的心理因素。也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前災(zāi)難化并不能預(yù)測慢性術(shù)后疼痛，但可以預(yù)測急性術(shù)后疼痛；（2）應(yīng)對策略：應(yīng)對策略不僅影響到病人對疼痛的知覺，也會影響到病人對疼痛的調(diào)節(jié)和戰(zhàn)勝疼痛的信念，涉及到病人面對疼痛以及由疼痛引起的情緒反應(yīng)時特定的思維和行為。主要有6種認(rèn)知應(yīng)對策略：注意分散、祈禱和希望、疼痛感覺忽視、疼痛感覺再解釋、自我陳述疼痛應(yīng)對和災(zāi)難化，研究發(fā)現(xiàn)注意轉(zhuǎn)移以及合理的疼痛再解釋都有助于減少CPSP的發(fā)生率；（3）結(jié)果預(yù)期：是指對事件的非自主性反應(yīng)的預(yù)期。在CPSP的研究中具體表現(xiàn)為病人或者醫(yī)生在術(shù)前對手術(shù)之后的疼痛，恢復(fù)情況，治療滿意度，術(shù)后生活質(zhì)量等結(jié)果變量的預(yù)期。Montgomery等人的研究表明：結(jié)果預(yù)期是CPSP的顯著的心理預(yù)測因子，Jasper等人的研究也發(fā)現(xiàn)負(fù)性結(jié)果預(yù)期術(shù)后6周和6個月的更嚴(yán)重的功能損傷和更強烈的疼痛。

2.3 自我效能感

自我效能感是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測與判斷。疼痛受到自我效能感的影響。實驗室條件下研究發(fā)現(xiàn)，通過訓(xùn)練提高被試的自我效能感可以提高痛覺耐受性。Wylde等人對251名全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了1年的追蹤調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前高水平的自我效能感是疼痛降低和功能改善顯著且獨立的預(yù)測因子。

3 疼痛的運動恐懼的認(rèn)知-行為模型

Vlaeyen等人提出的慢性疼痛運動恐懼模型，是目前普遍接受的一種模型，其中涉及到認(rèn)知-情感因素，災(zāi)難化與恐懼都是模型中不可缺少的一部分。模型發(fā)現(xiàn)：患者在受到傷害之后會產(chǎn)生一個疼痛經(jīng)歷，當(dāng)患者采用非災(zāi)難化的認(rèn)知方式解釋這一經(jīng)歷時，病人能很好地面對這一疼痛經(jīng)歷，從而從這一創(chuàng)傷事件中恢復(fù)；而當(dāng)病人采用災(zāi)難化的認(rèn)知方式來解釋這一經(jīng)歷時，病人由于害怕運動會帶來再次受傷，而選擇回避運動，進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁，功能損傷，再一次體驗疼痛經(jīng)歷，如此循環(huán)往復(fù)，最終形成了慢性疼痛。

4 CPSP的研究展望

慢性術(shù)后疼痛不僅是一種生理病理過程，也是一個主觀情感體驗的過程。研究發(fā)現(xiàn)，同樣的手術(shù)，有些病人會形成CPSP，有些病人不會。但考慮到廣大的CPSP患者群，以及CPSP對病人日常生活和社會醫(yī)療保健的巨大影響，術(shù)前及時的干預(yù)措施有助于減少CPSP的發(fā)病率。研究已經(jīng)表明，CPSP的發(fā)生受到生理，心理，社會，臨床等各個方面的影響，單一的治療方法，并不能有效地預(yù)防和緩解CPSP，我們應(yīng)該發(fā)展一個涉及多學(xué)科，多中心以及多方面的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Macrae W. Chronic post-surgical pain： 10 years on[J]. British Journal of Anaesthesia， 2008，101（1）： 77-86.

[2] Lancet T. Persistent postsurgical pain： risk factors and prevention[J].

[3] Benedetti F， Vighetti S， Ricco C， Amanzio M， Bergamasco L， Casadio C， Cianci R， Giobbe R， Oliaro A， Bergamasco B. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 1998.115（4）：841-847.

[4] Pinto PR. Risk factors for persistent postsurgical pain in women undergoing hysterectomy due to benign causes： a prospective predictive study[J].Journal of Pain Official Journal of the American Pain Society，2012.13（11）：1045-1057.

[5] Epker J， Block AR. Presurgical psychological screening in back pain patients： a review[J].Clinical Journal of Pain，2001.17（3）：200-205.