梧州市艾滋病病死率相關影響因素和綜合控制措施的研究

陳秋玲　謝英　李論

摘要：目的：探索出梧州市控制艾滋病病死率的綜合控制措施。方法：通過對艾滋病病死率相關影響因素（具體包括艾滋病抗病毒藥物治療與耐藥性監測、母嬰傳播阻斷和妊娠分娩、中醫藥/壯醫藥抗艾滋病治療、高危人群及高危行為干預、HIV相關癥狀、機會性感染和艾滋病相關腫瘤治療、疫情監測與隨訪管理、宣傳教育、關懷救助等）的研究，探索出我市控制艾滋病病死率的綜合防控措施。結果：艾滋病病死率受感染者/病人的接受抗病毒治療與耐藥狀況、妊娠分娩、高危行為、接受中醫藥/壯藥治療、機會性感染控制、艾滋病相關腫瘤治療、關懷救助等多因素影響。結論：梧州市必須采取相對應的綜合控制措施才能有效地控制艾滋病病死率。

關鍵詞：艾滋病；病死率；影響因素；控制措施

中圖分類號：R512.91 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0109—06

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immu-nodeficiency syndrome，AIDS）的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒（human immunodefiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。主要經性接觸、血液及母嬰傳播。HIV主要侵犯、破壞CD4～T淋巴細胞，導致機體細胞免疫功能受損乃至缺陷，最終并發各種嚴重機會性感染和腫瘤。具有傳播迅速、發病緩慢、病死率高的特點。截止到2011年9月底，我國累計報告HIV感染者和AIDS病人數排在前6位的省份依次為云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東，報告人數占全國報告總數75.8%。在中國，按照國際專家估計，約近50%的艾滋病感染者尚未被發現。我國以HIV-1為主要流行株，1999年起在部分地區發現并證實我國有少數HIV-2型感染者。2010～2014年梧州市艾滋病病死率分別為4.25%，6.00%，6.30%，5.47%，4.75%，近3年來呈逐步下降趨勢。經探索研究，我市艾滋病病死率有以下相關影響因素，應采取相對應的綜合控制措施實施干預控制。

1探索研究艾滋病病死率相關影響因素

1.1艾滋病抗病毒藥物治療、依從性管理和耐藥性監測

1.1.1艾滋病抗病毒藥物治療艾滋病國家免費抗病毒藥物治療的總目標是降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播。抗病毒治療可以重建免疫功能，能把HIV所引起的免疫異常改變恢復至正常或接近正常水平，包括CD4⁺T淋巴細胞數量和功能的恢復，降低有癥狀HIV感染和艾滋病相關疾病的發病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播。抗病毒治療并不能治愈艾滋病，但規范治療可以抑制體內病毒的復制，顯著延長艾滋病患者的生存期，提高生活質量。根據《國家衛生計生委辦公室關于修訂艾滋病患者免費抗病毒治療標準的通知》（國衛辦醫函[2014]326號）精神，從2014年起對成人、青少年和兒童艾滋病患者抗病毒治療標準進行了調整。抗病毒治療是一種終身的治療，患者需要了解并且做出長期按要求治療的承諾。所有的抗病毒藥物都有可能產生毒不良反應。但大部分是可以處理的，并且可以在治療開始后的4～8周逐漸減輕或消失。在很少的情況下，會出現嚴重的不良反應，甚至會危及生命，因此，患者需要按要求定期到指定醫療機構隨訪，以便監測不良反應。即使開始了抗病毒治療，仍然需要避免可能造成傳播的危險行為，保證安全的注射和性行為。

1.1.2依從性管理 抗病毒治療的依從性對病毒抑制的效果，減少耐藥發生，提高生存率和生活質量有著重要的作用。影響依從性的因素有很多，包括文化水平較低，某些年齡相關因素（如視力缺損、認知障礙）、社會心理因素（如抑郁、無家可歸、缺乏社會支持等）、社會歧視、正在吸毒、服藥困難（如藥品吞咽困難、方案過于復雜、藥片負擔重、服藥過于頻繁、服藥時對食物的要求等）、藥物不良反應等等，為確保抗病毒治療的有效性，應至少保證95%以上的治療依從性。如果不按時、按量服藥，產生耐藥_的危險度升高，因為當體內的血藥濃度水平較低時，病毒會大量復制。由于目前的免費抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此，確保良好的治療依從性從而保護這些方案能夠長期使用是非常關鍵的融。

1.1.3耐藥性檢測 病毒的耐藥性是指病毒因發生變異而對某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速復制更新，每天約10⁹個新病毒產生，且HIV反轉錄酶的錯配率特別高，導致高突變率和新病毒株的不斷產生，其中不規范的抗病毒治療是導致耐藥性的重要原因。

1.1.4梧州市近年艾滋病抗病毒治療工作情況 不斷完善艾滋病抗病毒治療服務體系，抗病毒藥物治療定點醫療機構由2010年的1個治療點增加到2014年的5個治療點，市第三人民醫院和各縣（市）人民醫院全部開展艾滋病抗病毒治療工作。全市抗病毒治療的覆蓋率由2010年的55%到2014年的86.17%，及時地為感染者和病人提供抗病毒治療服務。

1.2艾滋病母嬰傳播阻斷和妊娠分娩

1.2.1艾滋病母嬰傳播阻斷 在艾滋病傳播的3個途徑（性接觸傳播、血液傳播和母嬰傳播）中，無論孕婦以哪種途徑感染，都有可能通過母嬰傳播感染胎兒。在沒有任何干預的情況下，孕期（宮內）母嬰傳播率為5%～7%，分娩期為13%～15%，哺乳期母乳喂養的母嬰傳播率為10%～15%。中國疾病預防控制中心婦幼保健中心在我國部分艾滋病高發地區開展的預防艾滋病母嬰傳播措施后，艾滋病母嬰傳播總體水平可由干預前的約34.8%下降至6.8%，母嬰傳播水平下降了80.5%。通過母嬰傳播途徑感染艾滋病病毒的兒童，通常在出生后1歲內出現癥狀，1/3在1歲內死亡，1/2在2歲內死亡，平均存活期約是7年。美國的研究顯示，通過母嬰傳播的艾滋病病毒感染兒童存活到10歲的概率不足30%。

1.2.2妊娠合并HIV感染 妊娠合并HIV感染：約82.%的HIV感染孕婦無臨床癥狀，12%有HIV相關癥狀，僅6%為艾滋病。婦女受感染的途徑多為性接觸，其次與吸毒有關。對于HIV感染是否增加妊娠不良預后，一直有爭議，妊娠期因免疫受抑制，可能影響HⅣ感染病程，加速HIV感染者從無癥狀期發展為艾滋病，45%～75%無癥狀產婦在產后28～30個月后出現癥狀。艾滋病感染產婦再次妊娠分娩會加重孕產婦艾滋病感染的病情，以及增加母嬰傳播的風險。所以為HIV感染的育齡婦女提供計劃生育指導對病死率控制有非常重要的作用，應與孕產婦及其丈夫探討選擇合適的避孕方式以避免非意愿妊娠。

1.2.3梧州市近年艾滋病母嬰傳播阻斷工作情況2010～2014年孕產婦艾滋病病毒抗體檢測率分別為96.5%，99.6%，100%，100%和100%；感染艾滋病孕產婦抗病毒藥物應用率分別為65.4%，80.8%，94.1%，90.5%和90.91%；感染艾滋病孕產婦所分娩嬰兒藥物應用率分別為61.5%，88.9%，100%，100%和100%l-感染艾滋病孕產婦所生兒童艾滋病病毒檢測分別為率93.8%，88.0%，89.5%，90.6%和92.31%；感染艾滋病孕產婦所生兒童艾滋病病毒陽性分別為率0，0.0，3.45%和0；各項工作指標提示艾滋病母嬰傳播阻斷工作取得積極成效。

1.3中醫藥/壯醫藥抗艾滋病治療

2004以來年國家衛生部、財政部組織實施了中醫藥治療艾滋病試點項目，中央財政先后共計投入約1億元，為近萬名艾滋病患者提供了免費中醫藥及民族醫藥治療。臨床治療結果表明，中醫藥治療可以改善艾滋病相關癥狀，恢復和增加體重提高或穩定免疫功能，減輕抗病毒藥物的毒副作用，提高艾滋病患者的生存質量。2010年開始我市蒼梧縣中醫院（現為龍圩區中醫院），隨后岑溪市中醫院承擔艾滋病中醫藥治療。另外，從動物或體外實驗研究發現，某些中草藥確有抗HIV作用，但用于臨床，卻未見到相應結果；這說明實驗研究與臨床運用之間在結果上存在差。

1.4高危人群及高危行為干預

高危人群（靜脈吸毒、賣淫嫖娼、男男同性戀等）是艾滋病傳播的重要媒介。艾滋病病毒可分為HIV-1和HIV-2型，并各分為若干亞型，還有不同流行重組型。多種高危行為可能是導致艾滋病病毒混合感染的主要原因。復旦大學何納教授的一項研究顯示如果兩個感染有不同基因亞型的艾滋病病毒感染者相互之間發生包括性行為在內的艾滋病相關高危行為，同一患者體內同時感染不同基因亞型的艾滋病病毒，并因艾滋病病毒具有快速復制和基因重組的能力，進而導致新的艾滋病病毒基因亞型或重組體的產生，并藉由該個體的高危行為而進一步向其他群體傳播和擴散。所以，對高危人群、高危行為的干預可以減少混合感染的概率，延長發病時間，降低艾滋病病死率。

各級疾病預防控制中心每月定期到旅館業和公共娛樂服務等場所對FSWs （女性性工作者，female sex workers）進行宣傳干預及采血檢測工作。全市FSWs干預的覆蓋率由2010年的74%上升到2014年的88%，艾滋病防治知識知曉率由2010年的88%上升到2014年的93%，安全套的使用率也由2010年的43%上升到2014年的88%，有效減少了FSWs感染及傳播艾滋病的概率。公安和監獄部門聯合衛生部門對新人所的羈押人員、強制戒毒人員開展防艾宣教、檢測、干預和隨訪工作。通過實施強制戒毒、社區戒毒、美沙酮維持治療和清潔針具交換等干預措施，全市在冊吸毒人員綜合干預覆蓋率從2010年的58.12%上升到2014年的95.45%。

1.5 HIV相關癥狀、機會性感染和艾滋病相關腫瘤治療處理

經過2～4周的急性期和6～8年的無癥狀期，病情進入艾滋病期，為感染HIV后的最終階段。患者CD4⁺T淋巴細胞計數明顯下降，多數<200/mm³，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀，各種機會性感染及腫瘤。HIV相關癥狀主要表現為神經精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。各系統常見的機會性感染及腫瘤如下：呼吸系統、中樞神經系統、消化系統、皮膚、眼部等部位。腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

機會性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，隨著感染HIV時間的增加，機體免疫力逐漸下降，HIV感染者對各種機會性感染的易感性也逐漸增加。預防機會性感染最有效的方法是抗病毒治療，通過重建免疫系統，提高機體免疫力，達到預防的目的。很過機會性感染還可以使用相對簡單、便宜的藥物進行有效的預防或治療，其中使用復方磺胺甲惡唑（復方新諾明，TMP-SMZ）預防卡氏非孢子蟲肺炎（PCP和其他多種機會性感染，如弓形蟲，肺炎球菌、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門菌和金黃色葡萄球菌導致的感染性疾病也有一定的預防和治療作用。

確診艾滋病相關腫瘤依賴病理活檢。治療需根據患者的免疫狀態給予個體化綜合性治療，包括手術、化療和放療，化療藥物或放射線的劑量應根據患者的免疫狀態給予調整。

目前我市第三人民醫院已經開展了HIV相關癥狀、機會性感染治療處理等業務，為我市艾滋病病人提供醫療服務。

1.6疫情監測與隨訪管理

2010～2014年，梧州市艾滋病篩查實驗室由14個增加至23個，艾滋病自愿咨詢檢測門診數由13個增加到23個，每年艾滋病篩查檢測人次數由25萬多人次增加至40萬人次。全市艾滋病感染者和病人的隨訪干預比例由2010年的69.17%上升至2014年的91.73%，陽性配偶，性伴檢測比例由2010年的69.51%上升至2014年的.92.72%。我市已經開展“三個一”隨訪管理。在每個鄉鎮組成由衛生院醫生、村醫、村干部共同負責對艾滋病感染者（病人）日常管理、宣傳教育、行為干預隨訪、轉介抗病毒治療的“三對一”管理模式防治網絡。100%的鄉鎮衛生院能開展艾滋病快速檢測，并協助疾病預防控制中心對艾滋病病毒感染者和病人進行隨訪干預管理。

1.7健康宣傳教育

采取多種形式開展有針對性、目的性的艾滋病宣傳教育工作。做到“六進”（進單位、進企業、進學校、進小區、進娛樂場所、進村入戶）、“六有”（報刊有報道、電視有畫面、廣播有聲音、網絡有信息、路邊有廣告、墻上有標語）。對不同人群采取有針對性地宣傳艾滋病防治知識，使廣大群眾增強自我保護意識，提高自我防護能力和主動參與防治工作的自覺性。經過健康宣教，我市各類人群的艾滋病防治知識知曉率均有很大的提高，根據自治區調查結果顯示，我市城市居民知曉率由2010年的86%提高到2014年的100%，農村居民知曉率由2010年的72.5%到2014年的100%，流動人口的知曉率由2010年的71.3%到2014年的92%，校內校外青少年艾滋病知曉率也有不同程度的提高。

1.8關懷救助

我市對符合城鎮最低生活保障救助條件的艾滋病病毒感染者和病人實行“應保盡保”、“分類施保”的社會關愛。2010～2014年納入城鄉低保救助的艾滋病感染者和病人分別為264，918，1544，2472和1258人，發放保障資金約2千萬元。按照國務院辦公廳《關于加強孤兒保障工作的意見》精神，把符合“父母雙亡、查找不到生父母的未滿18周歲的未成年人”條件的艾滋病兒童列入孤兒保障范疇，按照機構供養孤兒每人每月1000元、社會散居孤兒每人每月600元的養育標準發放孤兒保障金，2010～2014年年受艾滋病影響的孤兒分別為19，26，28，36和53人，發放保障資金近百萬元。連續幾年撥付經費幫助HIV感染者減免艾滋病抗病毒治療基線檢查、抗機會性感染費用和社區美沙酮維持治療服藥費用。

2綜合干預措施

目前干預措施主要包括抗病毒治療、美沙酮替代維持治療、清潔針具交換、100%推廣使用安全套、性病防治、同伴教育、男男同性戀干預等。

2.1抗病毒治療

我市將繼續貫徹落實《廣西艾滋病治療體系建設工作實施方案》，市第三人民醫院和各縣（市）人民醫院等定點醫療機構已經開展抗病毒治療，龍圩區中醫醫院（原蒼梧縣中醫醫院）和岑溪市中醫院已經開展中醫藥抗病毒治療項目，需繼續進一步提高醫療的便利性和可及性，指導完善相關醫療管理體系，進一步擴大抗病毒治療覆蓋面，提高治療質量和服務水平。

2.2美沙酮替代維持治療

美沙酮替代維持治療是以生物-心理-社會醫學模式為基礎，應用醫療上合法的、使用方便的、作用安全和有效的藥物代替毒品，并通過治療改變病人的高危行為和恢復病人的各種功能的一種綜合性的治療方法。長期甚至終生用藥是其主要特征，具有口服方便、安全有效和不良反應小，作用時間長，達24～36h，服藥后病人可正常生活、學習和工作，減少覓藥和用藥行為，明顯減少毒品和非法藥物的使用，明顯減少使用和共用注射針具，減少HIV/AIDS的傳播，減少與毒品相關的違法犯罪行為。實施美沙酮維持治療能減少共享注射針具：有數據顯示，維持治療的頭3年，維持者HIV感染率為5%，而非維持者感染率則為26%。美沙酮維持治療病人中的HIV/AIDS者應被列為重點關注的對象，除常規的美沙酮維持治療外，還應該積極和系統地進行艾滋病抗病毒治療，同時引入艾滋病關懷項目，給他們予更多的關心與幫助。

2.3清潔針具交換

清潔針具交換是指為注射毒品者提供清潔/經消毒的注射器，并回收使用過的注射器，可以提供預防疾病的知識、社會支持、心理輔導和醫療服務，以減少注射毒品者因共用注射器而感染血液傳播疾病的危險，如乙肝、丙肝和艾滋病等㈣。我市針具交換每年均覆蓋40%以上的吸毒人群，吸毒人群未共針的比例維持在較高的水平，2010～2014年分別是74%，68%，86%。97%以及80%。

2.4 100%安全套推廣使用

我市全力開展100%安全套推廣（100%的娛樂場所推廣使用安全套；100%的性工作時間里使用安全套；100%的新關系中使用安全套）使用，旨在明顯提高高危人群的安全套使用率，減少經性途徑感染艾滋病，有效遏制HIV的流行和蔓延。各類酒店、桑拿等公共場所和對吸毒人員、性病門診就診人員實行100%安全套推廣使用，全市各類酒店、桑拿等公共場所和性病門診就診者、社區（居委會、村委會）、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室均免費發放安全套，2010～2014全市共免費發放安全套1105萬只，2014年全市公共服務場所設置安全套放置率和發售點普及率均已超過90%。

2.5性病防治與規范化性病診療活動

性傳播疾病是指主要通過性行為或類似性行為（包括陰交、肛交、口交、接吻、觸摸等）而傳染的一組疾病。患有性傳播疾病，生殖道感染的人群其感染艾滋病的危險增加。有數據顯示生殖道感染婦女感染艾滋病病毒的危險性比正常婦女高4～7倍。《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2011～2015年）》和《中國預防與控制梅毒規劃（2010～2020年）》中明確規定醫療機構要提供規范的性病診療服務，使目標人群能夠獲得規范化的性病醫療服務，確保性病艾滋病診斷正確、及時有效地治療、降低發生并發癥和后遺癥的危險性。同時利用性病門診優勢開展艾滋病干預活動，改變性病就診者和高危人群的不安全性行為，防止性病艾滋病的進一步傳播，有效控制性病艾滋病蔓延。2010～2014年梧州市性病報告數從2 336例下降至1050例，下降了55%。

2.6同伴教育

人們通常愿意聽取年齡相仿、知識背景、興趣愛好相近的同伴、朋友的意見和建議。青少年尤如此。特別在一些敏感問題上，青少年往往能夠聽取或采納同伴的意見和建議。我市各級疾病預防控制機構在加強對同伴教育員宣教的基礎上，充分利用同伴教育員的現身說法來強化干預成果；同時通過同伴教育員建立與干預人群的長期聯系紐帶，做到隨時掌握情況，及時跟進干預，鞏固干預成果。