臨床藥師參與會診385例感染病例的分析

劉燕飛　曾筠

摘要：目的：了解我院臨床藥學室參與會診感染病例的實際情況，為臨床藥師更好地參與臨床會診提供參考依據。方法：采用回顧性的方法，對我院臨床藥學室2012～2014年會診登記本中記錄的385例感染病例進行分析總結。結果：385例病例中，申請科室最多的是ICU，其次是呼吸內科；感染部位以肺部感染多見；其癥狀主要以高熱、咳嗽、咳痰、氣緊多見；共檢出病原菌346例次，檢出率為89.87%；會診意見以調整治療方案最多；會診結果為痊愈109例，好轉143例，家屬放棄治療36例。效果不明顯74例，轉上級醫院2例，病死2例。結論：臨床藥師作為臨床治療中的重要組成部分，其理論知識和臨床實踐能力已逐漸被臨床醫生所接受，并在臨床治療中起到不可替代的作用，臨床藥師應自覺提高自身的基礎知識和臨床各科的學習，以更好地為患者服務。

關鍵詞：臨床藥師；會診；感染；藥學服務

中圖分類號：R978 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0122—05

隨著臨床抗感染藥物的廣泛使用，越來越多的難治性耐藥菌的產生，給臨床醫生的感染用藥帶來了極大的困惑，也給患者的治療帶來了嚴重的困擾和沉重的經濟負擔，面對如此棘手的問題，臨床藥師以其完善的、專業的抗感染藥物使用水平服務于臨床醫生和廣大患者，為提高患者的治愈率、降低藥物的不良反應、縮短患者的住院時間、降低醫療費用等方面做出貢獻，筆者就臨床藥師參與臨床會診的385例感染病例治療進行詳細分析。

1資料與方法

通過回顧性查閱我院臨床藥學室2012～2014年會診登記本記錄的385例感染性會診資料，按照設計好的EXCEL表格，根據住院號，應用我院信息系統逐項填寫。

2結果

2.1患者基本信息及會診基本情況

385例病例中，男215例（55.84%），女170例（44.16%），男性多于女性；年齡1～18歲的25例（6.49%），19～44歲87例（22.6%），45～65歲124例（32.21%），66～100歲149例（38.70%），66～100歲年齡段所占比例最高，平均55.35歲，年齡最小11 d，最大100歲；其中，平診262例（68.06%），急診102例（26.49%），全院大會診21例（5.45%）；會診意見被完全采納的有308例（80%），部分采納的13例（3.38%），未被采納的64例（16.62%）。

2.2主要癥狀

參與會診的385例病例中，主要癥狀以高熱、咳嗽、咳痰、氣促多見，有175例，占45.19%。詳見表1。

2.3感染部位

在385例病例中，感染部位最多的是肺部，有117例（30.39%），其次是多部位感染104例（27.01%）。詳見表2。

2.4病原菌檢出情況

385例病例中，共檢出病原菌346例次；其中，大腸埃希菌69例，占19.94%；其次是念珠菌52例，占15.03%；有132例病例未檢出病原菌，占34.29%。詳見表3。

2.5會診科室

申請會診次數最多的科室是ICU，有56例（14.55%）；其次是呼吸內科51例，占13.25%。詳見表4。

2.6會診原因

會診原因統計見表5。

2.7會診結果

385例會診病例中，會診結果為：痊愈109例（28.31%），好轉143例（37.14%），家屬放棄治療36例（9.35%），效果不明顯74例（19.22%），轉上級醫院2例（0.52%），死亡2例（0.52%）。

3.討論

3.1病例特點和感染基本情況

385例會診病歷中，男215例，女170例，男性多于女性；年齡最小11 d，最大100歲，平均55.4歲，其中66～100歲的老年患者共有149例，占30.39%。因為老年患者基礎疾病多，各種器官功能慢慢衰退，抵抗力弱，出現感染的概率較年輕人高。會診意見被全部或部分采納的占83.37%，與其他醫院報道的相似。這說明臨床藥師在臨床感染中的治療作用已被大多數臨床醫生認可，并在臨床治療中起到不容忽視的作用。由表1看出，感染的主要癥狀以高熱、咳嗽、咳痰、氣促為主，占45.19%。這與表2肺部感染的比例最高是相對應的。

3.2病原菌檢查情況

385例病例中，共檢出病原菌346例次，檢出率為89.87%。明顯高于其他醫院。究其原因，是因為臨床科室申請會診的病例大多是住院2周以上的，甚至1～2個月的病患，由于住院時間長，臨床藥師會診時要求臨床醫生多次培養，反復取樣品培養，明確病原菌以利用提高治療效果。由表3看出，培養結果以革蘭氏陰性菌多見，與報道的相似。檢出率最高的是大腸埃希菌，與本院微生物室檢測的結果相似，有些是產超廣譜b內酰胺酶（ESBLs）的菌株。大腸埃希菌是腸道內的正常菌群，為條件致病菌，當患者菌群失調或抵抗力弱時便會出現。對于明確感染部位和病原菌的病例，臨床藥師應根據患者的臨床病理特點和抗菌藥物使用的原則及特點結合，靈活掌握并應用于實踐，制定出個體化的給藥方案，以提高治愈率。常使用第三代頭孢菌素（或加酶抑制劑）和喹諾酮類藥物（或氨基糖苷類藥物）聯合使用，嚴重感染可使用碳青霉烯，適當的時候可加用微生態制劑以調節菌群。由于所處的環境不一樣，細菌培養的結果也會不一樣，臨床藥師應掌握各類抗菌藥物的理化性質，抗菌譜，藥代動力學，不良反應和用藥注意事項等。會診時根據患者自身的疾病特點、年齡、肝腎功能、各種影像學結果和藥敏結果及其變化趨勢，靈活選擇抗菌藥物，為患者制定科學、合理、有效的個體化的給藥方案，在面對復雜的，難治性的感染時要熟練掌握會診的思路與技巧。

3.3會診科室分布

由表4看出，申請科室最多的是ICU，而一些醫院報道外科居多。ICU患者基礎疾病多，用藥品種多，肝腎功能差，呼吸機和氣管導管的使用，各種輔助儀器的使用加大了其感染的概率，有時消毒不到位，更加加重患者的感染，容易使患者出現全耐藥或泛耐藥的現象。這些患者治療比較困難。臨床藥師與ICU醫生進行了多年的合作，溝通與交流，相互之間建立了良好的相互信任和合作的關系，所以ICU申請次數最多是可以理解的。其次是呼吸內科，呼吸內科屬于感染性科室，醫生本身具有較高的抗感染治療水平，根據文件要求，三線抗菌藥物的使用要求臨床藥師會診治療，是該科會診申請增多的原因。普通外科，心胸整形外科等外科系列，由于自身專業的特點，對各抗菌藥物的抗菌譜，抗菌特性等并不如內科熟悉掌握，所以會診的例數也會增多。

3.4會診原因

關于感染的原因申請多因調整已有抗感染方案（31.37%）和療效欠佳（27.01%）。經過2011年以來全國抗菌藥物專項整治活動，醫生的抗菌要求使用水平較之前明顯提高，然而在使用的過程中，仍有難治性、泛耐藥、高熱不退等患者需要臨床藥師制定個體化的給藥方案，這些病例一般是臨床醫生初步使用抗菌藥物治療后療效不明顯的或無效的病例，進一步申請臨床藥師會診。

3.5會診結果

治療結果為痊愈或好轉的共252例，占65.45%。與一些醫院相比略低。是因為我院各臨床科室申請的會診病例大都是本院的疑難，危重及復雜性病例，在臨床科室多次治療效果不明顯或無效后才想到要請臨床藥師會診，這也說明臨床藥師應該多與本院的臨床科室多溝通交流，當臨床醫師遇到感染治療過程中的問題時，首先應該想到臨床藥師是否能解決如此棘手的問題，答案應該是肯定的。

總之，感染病例遍及各臨床科室，2011年以來抗菌藥物的專項使用得到了衛生部的高度重視，以此為契機，我院也嚴格按照衛生部的各項要求嚴格執行上級文件精神，在抗菌藥物的合理使用上取得的良好成績。臨床藥師作為醫療機構的重要組成部分，在促進合理用藥的問題上則不容帶。在今后的診療過程中，臨床藥師應該深入至各臨床科室，與臨床醫生多溝通學習，不斷加強自身的基礎專業知識水平和臨床專業知識的學習，多下臨床，提高實踐經驗，建立良好的合作關系，提高療效，為醫學事業貢獻應盡的責任和義務。