腹腔鏡輔助胃癌根治術i！l手術期護理120例臨床分析

蔣玲

摘要：目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術圍手術期護理效果。方法：回顧性分析我院2008年1月至2015年1月明確診斷為進展期胃癌且行腹腔鏡遠端胃癌根治術120例患者的圍手術期護理措施。結果：所有患者術后均康復出院，術后效果良好，沒有近期矛發癥發生。結論：腹腔鏡輔助胃癌根治術是一項微創、安全的、新型的手術技術，其圍手術護理既要按照傳統胃癌根治術護理，又要結合腹腔鏡手術的特點，采取個體化原則對患者護理，才能取得良好的效果。

關鍵詞：胃癌根治術；腹腔鏡；護理

中圖分類號：R473.6；R473.73 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0126—04

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國各種惡性腫瘤發病率中居第二位，且病死率較高。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡胃癌根治術在國內大中型三甲醫院已逐步開展，取得一定的臨床護理經驗。2008年1月至2015年1月筆者為確診進展期胃癌且施行腹腔鏡遠端胃癌根治術的120例患者進行圍手術期護理，療效滿意。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組120例患者均為進展期胃癌患者，男82例，女38例；年齡24～78歲，平均（57.6±7.2）歲；腫瘤位于胃角43例，胃竇55例；胃體22例，術前均常規做胃鏡和鋇餐檢查，并有病理結果明確診斷為胃癌，腹部CT、胸部X線片排除肝、肺及其他部位轉移征象。

1.2手術方法

所有患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡輔助胃癌D2或D2+根治性手術，手術采取4孔法，采用超聲刀或血管閉合系統對預切除標本在電視腹腔鏡下進行游離，上腹開一長5～6 cm切口進行胃癌標本的切除，并經此切口以吻合器、直線切割閉合器進行胃空腸或殘胃食道或食道空腸吻合（結腸前）。

2結果

所有患者均順利完成手術，無中轉常規手術。術中平均出血量250 ml（100～450 ml）。術后患者平均胃腸功能恢復時間3.2 d（2～5 d），下床活動時間2.1 d（2～4 d），進流質時間4 d（3～5 d），術后常規隨訪。術后3年內16例患者復發，5年內35例復發。

3護理措施

3.1術前護理

3.1.1心理護理 在胃癌患者的康復治療中，心理護理顯得特別重要，貫穿于整個康復治療的過程。搞好宣傳教育，把胃癌的發病機制、病理生理、預防措施制作成通俗易懂的宣傳小冊，并發放到患者及家屬的手里，增強他們對疾病的了解，讓患者有信心戰勝疾病，避免畏懼、恐慌的心理出現。另外，腹腔鏡手術作為一種新手術方法出現于胃癌根治中，患者往往會對手術的安全性、可靠性及高額費用產生顧慮，其恐懼、焦慮等心理問題更突出，因而，應向患者耐心解釋，使其明白腔鏡手術具有創傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短等優點，且通過讓相同術式成功的病例現身說法，消除患者的心理顧慮，‘減輕患者的心理負擔，使患者以正確良好的心態面對疾病，積極配合臨床治療和護理。

3.1.2飲食護理 胃癌患者手術前大多有不同程度的營養障礙，可根據個體化原則進行飲食護理，若患者術前存在上消化道梗阻，則應禁食，胃腸減壓，全靜脈營養為主。而伴有不全梗阻的患者，則應以進食流質及米糊等無渣高蛋白質飲食為主。但對無以上情況的患者的膳食原則是：飲食宜清淡、宜低鹽低脂。飲食的護理需要細心，同時需注意做好口腔護理，每日以生理鹽水口腔清潔，堅持清洗口腔2～3次/d，保持口腔的衛生，預防口腔感染的發生。

3.1.3術前常規準備 術前1 d不進食易產氣食物，術前6 h開始禁食、禁飲，術前晚清潔灌腸排空腸道的糞便、積氣，術晨留置胃管以排空胃內容物。

3.1.4皮膚準備 同上腹手術，可由于腔鏡手術需在臍部或臍周做小切口穿刺，因而，對臍部的皮膚準備要求既要保證臍內皮膚無破損，又要徹底清除臍內污垢。對淺型相對清潔的臍孔，可予酒精棉棒、松節油棉棒輕輕拈拭、清洗；對于污垢較多的深型臍孔者，可給予石蠟油先浸泡10 min，待污垢已軟化后再用松節油棉棒清除，在清除過程中，手法要輕柔，并隨時詢問患者有無燒灼感。其他術前準備同常規胃癌根治術。

3.2術后護理

3.2.1一般護理 按全麻胃癌根治術后常規護理。并及時了解術中患者情況，穿刺孔數目及分布、腹部切口的長度及位置、引流管的數目及其放置的具體位置；按醫療常規定時檢查患者腹痛情況以及腹部的體征。對少數穿刺口周圍組織和皮膚的挫傷較重者，術后應細心仔細觀察，一旦發生切口積液和出現感染征象，應及時通知醫生敞開引流。并予多功能心電監護監測生命體征，保持各種管道引流通暢；并妥善固定，及時記錄觀察引流液的性質和數量。對胃腸蠕動恢復及已排氣，也無腹痛、腹脹患者，可予以拔除胃管；術后5～7 d，無明顯引流液時拔除腹腔引流管。

3.2.2術后呼吸功能維護 全麻氣管插管可損傷氣管黏膜，上腹部手術后吸氣量和呼吸功能儲備將減低，加之切口疼痛及胃管刺激，讓患者咳嗽能力更為減弱。而咳嗽無力致痰液氣道阻塞是肺部感染的重要誘因。患者麻醉清醒后可取半臥位，手術當天可在護理人員協助下伸屈四肢及變換體位，鼓勵患者進行深呼吸運動。并協助翻身、拍背，讓其有效咳痰。術后常規行霧化吸入，保持呼吸道濕潤，促進黏稠痰液稀釋排出，并可減少胃管刺激引起的咽喉部不適。另外腹腔鏡手術特有的二氧化碳氣腹可造成術中術后機體高碳酸血癥，術后鼻導管常規持續吸入濕化氧3～6 L/min；以減輕二氧化碳對機體呼吸的抑制，并加快其代謝出體外。

3.2.3術后常見并發癥的觀察及護理 ①術后殘胃或吻合口出血：術后24 h內需密切觀察患者有無上腹脹感及大量的嘔血、便血等情況，并密切觀察胃管引流液的性質、量，如2 h內胃管引出鮮紅色血液>100ml或24 h引出鮮紅色血液>500ml，可認定為術后殘胃或吻合口的出血。發現上述情況及時報告醫生，少量出血采用藥物止血，出血量大者需及時手術探查止血。②十二指腸殘端瘺或吻合口瘺：十二指腸殘端瘺或吻合口瘺常在術后3～7 d出現，臨床表現為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，并出現寒戰、高熱等毒血癥狀，因而術后應密切觀察腹痛及體溫的變化。術后若發生早期瘺常與術者術中操作及縫合技術不當有關，常無法保守治療好轉，多需二次手術引流。而晚期瘺常與患者體質、營養等自身因素密切相關，如及時發現及處理，通過加強引流及營養支持常能得以治愈。

3.2.4腹腔鏡手術后特有并發癥的觀察及護理 皮下氣腫、肩背部酸痛是其常見并發癥，術中二氧化碳向皮下軟組織擴散引起皮下氣腫，氣腫常可自行吸收，無須特殊處理；肩背部酸痛是因殘留于腹腔內的二氧化碳，刺激膈神經引起，一般在術后1d后可消失。應向患者做好解釋工作，解除其顧慮，讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于癥狀的減輕。并可延長吸氧時間及通過加大吸氧濃度促使二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

3.2.5飲食指導 術后第1天可進食少許水，待肛門排氣后，方可進食，通過3～5 d的流質飲食過渡到普通半流質，通過3～5 d半流質再過渡到普通軟食。忌食牛奶，甜食等易產氣食物及粗糙食物。

4討論

腹腔鏡輔助下胃癌根治術是近年來隨著腔鏡外科手術技術發展，是人們對微創、加速康復等理念不斷關注、追求及接受的新產物。是一種先采用在腹壁制造3個或4個0.5～1.0 cm的穿刺孔，在腔鏡鏡頭指引，以特殊切割止血器械對胃癌標本按胃癌根治原則進行游離，游離完畢，通過在上腹部加做一長5～6 cm輔助切口，將游離好的胃癌標本提出體腔進行切除，并重建上消化道的微創手術。現已成為胃癌手術切除的標準術式。其除了創傷小外，也有自身一定特點。新手術方式同時對護理也提出了新的要求。

4.1腹腔鏡輔助下胃癌根治術作為一種新技術，術前患者難免對手術本身產生焦慮、恐懼及顧慮，術前應向患者仔細耐心解釋，向其說明腔鏡手術具有創傷小、恢復快、痛苦輕、住院時間短等優點，讓患者消除顧慮，并減輕患者的心理負擔，使患者以正確、積極的心態面對疾病，積極配合臨床治療和護理。

4.2腹腔鏡手術術中需建立二氧化碳氣腹：術中二氧化碳氣腹對腹內血管壓迫，對靜脈壓迫，會影響靜脈回流，對動脈壓迫，會影響心臟對全身臟器的泵血。二氧化碳氣腹上頂膈肌，使氣道壓增大，從而影響呼吸。另外二氧化碳吸收人血產生高碳酸血癥，對呼吸有所抑制。因而術后對于患者呼吸循環監測及維持極其重要。術后除常規保持患者呼吸道通暢，中流量吸氧，并鼓勵患者術后進行深呼吸運動，使下肺充分膨脹，減少術后肺不張的發生；并協助患者翻身、拍背，鼓勵患者行有效咳痰，必要時予以霧化吸入，促痰液稀釋，利于痰液排出。術后也應加強通過對血壓、脈搏、輸液速度的監測，從而對循環的監測，并可查血氣分析，了解機體的呼吸功能，以維持呼吸循環穩定。

4.3部分患者術后出現皮下氣腫及肩背部脹痛，術中高壓的二氧化碳可向皮下軟組織擴散，可致皮下氣腫，無須特殊處理，氣腫常可自行吸收；肩背部酸痛多因殘留于腹腔內的二氧化碳，刺激膈神經引起，一般于術后1d后消失。應向患者解釋清楚，解除顧慮，并讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于減輕癥狀。當然延長吸氧時間及加大吸氧濃度，也可促進二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

4.4腹腔鏡手術過程較常規手術更依賴使用止血切割器械，如超聲刀、Ligasure，術中大多依賴熱量或超聲振動使血管或組織凝固或形成焦痂達到止血目的。若術后患者1～2 d循環尚不穩定，疼痛又使血壓增高，又或者術后5～6 d血管的焦痂脫落，可引發腹腔大出血，此時對腹腔引流管及切口、穿刺口引流及有無出血的觀察更應仔細，密切。

4.5腹腔鏡手術術中高碳酸血癥可使血液凝固性增高，術中腹內壓增高，對下肢靜脈回流造成障礙，手術結束時氣腹突然消除，下肢靜脈亦可出現缺血再灌注損傷，術后出現下肢靜脈血栓概率亦不低。術后當天應變換體位伸屈四肢，因手術創傷較傳統手術小，第2～3天則應鼓勵其下床活動，以減少術后血栓的發生。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術是一項微創、安全的、新型的手術技術，其圍手術護理即要按照傳統胃癌根治術護理，又要結合腹腔鏡手術的特點，對不同患者采取個體化原則對患者護理，才能取得良好的效果。