對比劑腎病中西醫診治的研究進展

龍衛平　張明

摘要：隨著醫學影像學診斷技術及介入治療的快速發展，對比劑使用越來越普遍，對比劑腎病發生率逐年增加，對比劑腎病已成為醫源性腎損害的主要因素，對比劑腎病相關研究已成為醫學界研究的熱點。筆者將對比劑腎病的最新研究進行綜述，并著重介紹中醫及現代醫學相關診治研究進展。

關鍵詞：中西醫結合診治；對比劑腎病；醫學影像學

中圖分類號：R595.3；R692 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0157—04

對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指使用對比劑后發生的急性腎功能損害。現CIN已成為醫源性腎損害的主要因素之一，僅次于缺血性腎損傷和。腎毒性藥物所致腎病。亦成為繼支架再狹窄和支架內血栓之后PCI術后第3大并發癥。CIN是指靜脈或動脈使用對比劑后72 h內發生的急性腎損傷，排除其他病因所致的腎損害，一般標準為血清肌酐（Scr）水平上升0.5 mg/dl（44.2μmoL/L）或較基礎血清肌酐水平升高25%可診斷為CIN。近年對比劑腎病發病率越來越高，已成為醫學界研究的熱點。現綜述如下。

1 CIN的發病率

CIN發病率在普通人群中為0.6%～2.3%。CIN高危人群，如慢性腎功能不全、糖尿病及高齡患者CIN的發生率明顯升高，不同危險因素的患者發病率從0～24%不等。Rahman觀察了245例行冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈成形術患者，155例合并糖尿病患者中，有57例發生了CIN，發病率為36.8%，而另外90例患者中只有2例發生了CIN，發病率為2.2%。隨著影像學和介入醫學的快速發展，對比劑的應用越來越多，CIN發病率明顯增加，CIN不僅僅影響腎臟，且顯著降低介入治療和手術后患者生存率。

2對比劑腎病的發病機制

CIN病理生理機制，目前尚不完全明確，比較公認的機制有對比劑影響腎血流動力學改變、對腎小管的直接毒性作用、氧自由基損傷、細胞凋亡、炎性因子等。對比劑對腎血流的影響呈雙相反應，對比劑進入人體后，腎血管短時間擴張，繼而持續性血管收縮，導致腎內血流重新分配，發生髓質缺血，Martin Mockel等研究顯示在行造影術后，腎血流灌注并非立即下降，而是隨著手術時間的延長，造影劑量的增加，腎臟血流逐漸出現明顯下降，下降的值與患者易感體質及使用造影劑的總劑量有關。.對比劑對腎小管細胞的直接毒性作用包括空泡形成，線粒體功能改變甚至凋亡，對比劑的毒性可以導致腎小管細胞線粒體損傷、細胞色素C釋放和破壞質膜完整。近年來，Wu等嘲使用造影劑處理體外培養的腎小管上皮細胞，發現內質網的應激因子GRP-78，caspase-12表達增加，提示內質網應激可能參與對比劑腎病的發生發展。在CIN的發病機制中，腎髓質缺血和腎臟血流分布異常是發病的關鍵因素，而腎小管的直接毒性對發病起重要作用。

3對比劑腎病危險因素

幾乎所有注射對比劑的患者均會出現一過性腎小球濾過率降低，但對于沒有任何基礎疾病的患者，使用造影劑后2%～3%患者雖出現血肌酐一過性升高，但多于3 d內恢復正常。是否出現具有臨床意義的急性腎損害，主要取決于是否存在造影劑腎病相關的危險因素。存在造影劑腎病危險因素的患者更容易出現CIN，其發生率達20%以上。這些危險因素可分為兩種，一是造影劑本身，包括造影劑使用劑量、造影劑的選擇（低滲、等滲、高滲）。另外就是患者本身因素，包括年齡、有無慢性腎病、充血性心衰、貧血、糖尿病以及是否使用影響腎功能的相關藥物（非甾體抗炎藥、氨基苷類等腎毒性藥物以及兩性霉素B和利尿劑等）。

腎小球濾過率降低的患者發生CIN的可能性明顯增高，慢性腎臟病3期及其更嚴重階段是CIN的危險因素，其CIN的發生率與腎功能下降程度密切相關。多項研究表明基線血清肌酐升高、腎小球濾過率下降、慢性腎功能衰竭是對比劑應用后急性腎損傷的獨立危險因素；高血糖可加重機體對造影劑的毒性損傷反應，顯著增加CIN發生率和住院病死率。糖尿病患者較易合并腎功能不全，長期高血糖會導致腎小球壓力增高、內皮細胞的暴露及損傷，以上因素增加糖尿病患者對PCI術中對比劑的敏感性，導致腎臟損害；張善穩等研究表明糖尿病患者PCI術后CIN的發生率明顯高于非糖尿病患者。同時糖尿病患者與CIN密切相關的因素是高血壓、心衰、貧血、袢利尿劑、腎功能不全、術前GFR、對比劑用量和術前口服二甲雙胍，均可能是影響糖尿病患者CIN發生的獨立危險因素。

4對比劑腎病防治

目前，現代醫學對于CIN尚無治愈的藥物與方法。碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識，為臨床醫生提供了降低CIN風險的策略。共識認為CIN的預防包括對比劑的合理使用、危險分層、水化以及藥物預防。一般認為CIN的發生與對比劑的使用劑量相關，因此，應嚴格掌握適應證，在保證檢查及手術質量及安全前提下，盡量減少對比劑用量，應避免短時間內大量使用對比劑，并規范的給予水化治療。使用造影劑前后規范水化早已證明可以減少CIN的發生。水化的預防作用在于提高腎臟血流，產生稀釋性利尿作用便于對比劑排出、減輕球一管反饋、稀釋造影劑濃度、減少腎素一血管緊張素系統的激活、抑制抗利尿素的分泌及降低內源性腎血管擴張劑的產生。近年來，預防CIN研究熱點主要集中于抗氧化劑、他汀類及血管擴張劑的研究，但至今尚無公認可以完全阻斷CIN發生的藥物。另外，雖然有研究者提出建議血液透析來預防CIN的發生，但越來越多的研究證實，血液透析可清除造影劑，但并沒有發現預防性血液透析減少CIN的發生，因此，不推薦預防性血液透析。

5中醫藥防治CIN的臨床經驗

對比劑腎病中醫研究甚少，從中醫角度考慮，造影劑對屬于外來邪毒，伏于體內化熱，燔灼津液，壅塞水道，.致使氣機紊亂，氣化不利。《黃帝內經》“腎為胃之關門，關門不利，聚水而從其類”。脾氣失于散津、運化，腎之氣化不利，皆可發為水腫。羅良濤等認為對比劑腎病當屬中醫“水腫”、“關格”、“癃閉”等病證，具體病機為毒、虛、瘀。毒為藥毒，邪毒蘊結，搏結于臟腑，使脾不能運化，濁氣上升清氣下降，上則肺失于通調水道之能，下則瘀塞膀胱，使尿道不通，故出現小便減少；腎虛則不能化氣，氣虛則水停，導致水濕下聚，發為水腫。本病中醫治療原則需遵“扶正祛邪”為旨。董志剛教授指出㈣，對比劑腎病其特點不外乎毒、瘀、閉、虛。毒指熱毒、藥毒；瘀指瘀血阻塞；閉指尿竅閉塞；虛指氣虛。病性以邪實為主，兼有腎氣不足。本病治療應采用解毒、化瘀、利尿、益氣四法。

目前，有關中醫藥預防CIN的臨床研究報道較少。近年來的文獻報道肯定了中醫藥在防治CIN方面的療效，有單藥研究，亦有清熱活血復方制劑等中藥湯劑的臨床研究。丹紅注射液對CIN有良好療效，可減少腎小管上皮細胞損害，改善腎功能，延緩腎功能損害的進展，對CIN具有預防和治療作用；黃芩提取物黃芩苷的抗氧化、抗炎作用針對CIN的發病機制而起到防治CIN發生的作用。吳萬里等的研究顯示尿毒清顆粒可以降低動脈內使用對比劑3 d內血清肌酐的最高值和CIN的發生率，提示尿毒清顆粒對對比劑腎病能起到一定的預防作用。王新東等㈣進行的臨床研究證實靜滴腎康注射液對介入術后急性腎損傷的療效優于水化療法，顯示腎康注射液在CIN的防治方面對腎臟有較好的保護作用。此外還有研究表明川芎嗪對于對比劑腎病的預防效果較好㈣。

鑒于CIN的發病原理及發病機制仍不確定，腎臟的損傷過程十分復雜，目前，對于CIN，中西醫皆無明確預防方法，迫切需要發現新的防治手段，使用中藥制劑對預防CIN可能有益，應進一步研究證實。