主動胰管引流在預防高危患者內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎中的研究

陳 武楊玉龍馬躍峰.新疆維吾爾自治區克拉瑪依市第二人民醫院消化腫瘤科，新疆克拉瑪依 834009；.大連大學附屬中山醫院膽道微創外科，遼寧大連 600

主動胰管引流在預防高危患者內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎中的研究

陳 武1楊玉龍2馬躍峰2
1.新疆維吾爾自治區克拉瑪依市第二人民醫院消化腫瘤科，新疆克拉瑪依 834009；2.大連大學附屬中山醫院膽道微創外科，遼寧大連 116001

目的 探討主動胰管引流在預防高危患者內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎（PEP）中的應用價值。 方法 收集2015年1月～2016年5月，在膽道微創外科住院行ERCP手術的患者資料。根據病史、磁共振胰膽管造影（MRCP）、ERCP術中情況，共有114例PEP高危患者置入了胰管引流管，隨機選取同期其他130例未做胰管引流的病例作為對照。胰管引流管長度根據術中造影胰管情況決定，兩組術后均放置鼻膽管。 結果 胰管引流管組在術后血淀粉酶水平、24h腹痛評分、腹痛完全緩解方面明顯優于無胰管引流管組（P＜0.01），胰管引流組PEP發生率為4.4%（5/114），無胰管引流組為12.3%（16/130），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 PEP高危人群ERCP術后常規放置胰管引流管是簡單、有效、經濟的預防PEP方法。

逆行胰膽管造影術；高危患者；胰腺炎；引流術

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術是目前膽總管結石治療的首選方法。但ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）仍然是ERCP術后最常見的并發癥之一，其中輕型胰腺炎在PEP中占有很大比例，但仍有部分PEP患者為重癥胰腺炎，甚至可造成患者死亡[1-2]。多中心前瞻性研究表明PEP總體發生率約3.8%，高危人群發生率為15.2%。如何有效預防高危人群ERCP術后胰腺炎，特別是重癥胰腺炎的發生，文獻報道方法不一。我院自2015年1月～2016年5月在PEP高危患者中使用胰管引流管來預防PEP，收到較好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇大連大學附屬中山醫院2015年1月～2016年5月，在膽道微創外科住院行ERCP手術的患者資料。根據病史、磁共振胰膽管造影（MRCP）、ERCP術中情況，共有114例PEP高危患者置入了胰管引流管，選取同期其他130例未做胰管引流的病例作為對照。其中男145例，女99例，年齡最小34歲，最大90歲，平均（65.2±8.3）歲，均以膽總管結石作為主要診斷，排除急慢性胰腺炎，乳頭腫瘤。

1.2方法

常規內鏡準備，術前空腹8h以上，術前肌注丁溴東莨菪堿（海南雙成藥業有限公司，H20052575）20mg解痙，地佐辛（江蘇揚子江藥業集團有限公司，H20080329）5mg止痛，含服達克羅寧膠漿（江蘇揚子江藥業集團有限公司，H20041523）咽喉部黏膜麻醉。造影劑采用碘海醇（江蘇揚子江藥業集團有限公司，H10970327）1∶1鹽水稀釋，操作均由ERCP熟練醫生進行，無胰管引流組按常規步驟進行膽管插管取石操作，不進行胰管造影，也不作胰管引流。胰管引流組除按常規步驟進行膽管插管取石操作外，同時進行胰管造影。若胰管造影后造影劑5mim內排泄不佳，置入胰管引流管，要求胰管引流管頭端超過病變本身。兩組手術根據結石直徑決定切開及球囊擴張大小，手術結束均放置鼻膽管。兩組術后常規給予質子泵抑制劑、抗生素、液體支持。出現胰腺炎癥狀者加奧曲肽。

1.3PEP診斷標準

ERCP術后3h、24h血淀粉酶超過正常值3倍以上，持續24h，伴持續上腹或者臍周疼痛者，診斷為PEP；術后高淀粉酶血癥定義為ERCP術后3h或者24h血淀粉酶超過正常值上限，但無胰腺炎表現者[3-5]。PEP高危因素：（1）年齡＜45歲女性；（2）插管≥10min；（3）反復膽管插管≥10次；（4）導絲進入胰管≥3次；（5）乳頭預切開；（6）十二指腸乳頭功能異常；符合上述任何一項即為PEP高危病例[3-4]。通過臨床觀察，對既往曾有明確胰腺炎病史或者反復上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史；MRCP提示胰管擴張、結石或者管壁不光滑者，ERCP術后更容易出現胰腺炎，我們也列入PEP高危人群。

1.4觀察指標

術后胰腺炎，術后高淀粉酶血癥，術后24h血淀粉酶水平，24h內腹痛VAS評分及腹痛完全緩解時間。腹痛根據目測類比疼痛評分法（visual analogous scale，VAS）評分[6]。

1.5統計學方法

應用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析，兩組之間計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1ERCP術前、術中高危因素比較

胰管引流組與無胰管引流組在術前MRCP、既往胰腺炎或者可疑胰腺炎病史、手術操作等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　胰管引流管組與無胰管引流管組患者高危因素資料比較[n（%）]

2.2術后淀粉酶、腹痛情況比較

胰管引流管組在術后高淀粉酶血癥、術后24h血淀粉酶水平、24h腹痛評分及腹痛完全緩解方面明顯優于無胰管引流管組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3ERCP術后不同高危因素患者發生胰腺炎情況比較

胰管引流組術后5例出現胰腺炎，發生率4.4%，無胰管引流組術后16例出現胰腺炎，發生率12.3%，ERCP術后胰腺炎兩組之間有明顯差異（χ2=4.85，P＜0.05）。胰管引流組胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管組胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史、MRCP胰管異常及操作方面。尤其非胰管引流組中2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP顯示胰管擴張者，由于胰管插入失敗，術后出現胰腺炎，1例病情較重，出現胰周膿腫，經超聲定位局部穿刺引流及綜合治療恢復。見表3。

3　討論

隨著ERCP技術的不斷成熟與普及，ERCP已成為膽總管結石的首選治療。但ERCP術后胰腺炎仍是困擾臨床醫生的難點，高危人群的發生率報道不一，最高可達18%～26%[7-8]，大部分胰腺炎均為輕型，預后較好，但仍有部分重型胰腺炎預后兇險，甚至導致死亡。ERCP術后胰腺炎，主要與ERCP術后十二指腸乳頭水腫和（或） Oddi括約肌痙攣，反復胰管插管、顯影致胰管局部發生炎性反應，導致胰管引流不暢、胰酶激活而誘發PEP[9-10]。PEP高危因素主要有困難插管，反復膽管插管，導絲進入胰管，胰管顯影，十二指腸乳頭功能異常等[3-4]。尤其對既往曾有明確胰腺炎病史或者反復上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史者；MRCP提示胰管擴張、結石或者管壁不光滑者，ERCP術后更容易出現胰腺炎[11]。從胰腺炎的發病機制來說，我們認為ERCP術后胰腺炎的發生原因，可以歸結于胰管不暢、開口不暢、共同通道不暢三方面，解決好這三方面不暢就可以有效預防PEP[12-13]。目前認為胰管支架是預防PEP確切有效的措施[14-15]，一項薈萃分析顯示選擇性胰管支架置入能使高危患者ERCP術后胰腺炎的發生危險下降12%[16-17]。

表2　胰管引流管組與無胰管引流管組術后淀粉酶、腹痛情況比較

表3　術后不同高危因素患者發生胰腺炎情況比較

本研究結果顯示，胰管引流在降低術后胰腺炎、24h淀粉酶值、緩解腹痛等方面與無胰管引流組相比差異有統計學意義，與李國棟等[18]研究結果相似。我們對既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管顯影異常（擴張、結石、管壁不光滑）患者放置胰管引流管，術后有4例出現胰腺炎，癥狀均較輕微。但2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP顯示胰管管腔不光滑者，由于胰管插入失敗，術后出現胰腺炎，1例病情較重。本研究發現，ERCP術后胰腺炎在胰管引流組主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管組主要集中在既往有胰腺炎病史、胰管異常及操作方面。本研究初步顯示，對既往有胰腺炎病史或者MRCP提示胰管異常的患者，ERCP手術更容易出現胰腺炎，尤其重癥胰腺炎，對于此類患者應該推薦常規放置胰管引流管預防PEP，尤其重癥胰腺炎的發生。對于插管時間較長、導絲反復進入胰管、胰管顯影、乳頭預切開等PEP高危因素患者來說，是否需要放置胰管引流管，我們采用胰管造影后觀察造影劑排泄情況決定，5min內造影劑仍未排泄干凈者放置胰管引流管，術后胰腺炎明顯減少（4.4%）。但由于病例數較小，還需后續進一步觀察。

造影劑進入胰管被公認為PEP的重要危險因素[19-20]，發生原因可能與胰管注入造影劑過多，壓力過高導致胰腺腺泡顯影，腸液混入等可能有關。但我們采用等量鹽水稀釋造影劑，低壓少量注射，最后置入胰管引流管后，PEP未見明顯增加。根據本研究結果，我們認為預防高危患者ERCP術后胰腺炎，選擇性胰管支架置入仍是較好選擇。對于有PEP高危因素的患者，尤其既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管不正常者，胰管造影劑排泄緩慢者，推薦置入胰管支架預防重癥胰腺炎的發生。

目前對放置胰管支架仍有很多爭議，焦點主要集中在置入胰管支架的最佳適應證方面。其次，短期放置胰管支架是否會引起遠期胰管損傷等問題，還需要后期大樣本數據薈萃分析來明確。

綜上所述，本研究顯示，對PEP高危人群，尤其有胰腺炎病史或者MRCP胰管異常者、胰管造影劑排泄緩慢者，常規放置胰管引流管是簡單、有效、經濟的PEP預防方法。胰管支架置入后是否會出現遠期胰管損傷等問題，還需進一步大樣本、前瞻性研究，隨訪證實。

[1] 陳龍艷，于紅剛.國內胰管支架置入預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的Meta分析[J]. 疑難病雜志，2016，15（1）：65-69.

[2] 成文梅.經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎的影響因素[J].中外醫學研究，2014，12（4）：115-116.

[3] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attemptat consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37：383 -393.

[4] Freeman ML，Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis：a comprehensive review[J].Gastronintest Endosc，2004，59：845-861.

[5] 秦向榮，薛樂寧，王強，等.胰管支架預防困難ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的療效觀察[J].中華消化內徑雜志，2010，27（4）：210-211.

[6] 宋文閣，王春亭，傅志儉，等．實用臨床疼痛學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2008：5-12.

[7] Vandervoort J，Soetikno RM，Tham TC，et al.Risk factors for complications afterperformance of ERCP[J].Gastrointest Endosc，2002，56（5）：652-656.

[8] Masci E，Toti G，Mariani A，et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol，2001，96（2）： 417-423. .

[9] Sofuni A，Maguchi H，Mukar T，et al.Endoscopic pancreatic duct stents reduce the incidence of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9：851-858.

[10] Iorgulescu A，Sandu I，Tureu F，et al.Post-ERCP acute pancre- atitis and its risk factors[J]．J Med Life，2013，6（1）：109-113．

[11] 冷凱，羅燕青，王俊.影響內鏡逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎的危險因素分析[J].中外醫學研究，2014，12（23）：31-33.

[12] 伍小瓊.內鏡下逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎危險因素的臨床分析[J].中國當代醫藥，2014，21（11）：34-36.

[13] 梁彩霞，張健康.鼻膽管引流在預防ERCP術后胰腺炎中的療效觀察[J].中國現代醫生，2015，53（35）：81-84.

[14] Freeman MI.Pancreatic stents for prevention of post ERCP pancreatitis：for everyday practice or for experts only7[J]. Gastrointest Endosc，2010，71：940-944．

[15] Pan XP，Dang T，Meng XM，et al．Clinical study on the prevention of post-ERCP pancreatitis by pancreatic ductstenting[J].Cell Biochem Biophys，2011，61：473-479．

[16] Dai HF，Wang XW，Zhao K.role of nonsteroidal antiinflamma-tory drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis：a meta-a-nalysis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8（1）：11-16.

[17] Elmunzer BJ，Waljee AK，Elta GH，et al.Ametaanalysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]．Gut，2008，57（9）：1262-1267.

[18] 李國棟，董海燕，龐秋萍，等.選擇性胰管支架和非甾體類抗炎藥物預防ERCP術后胰腺炎的傾向性評分匹配分析[J].中華消化內鏡雜志，2016，33（4）：219-222.

[19] 陳徐艱，沈亦鈺，鐘征翔.鼻胰管引流在預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎中的研究[J].中華消化雜志，2013，33（4）：248-252.

[20] 錢陽陽，趙朕華，廖專，等.ERCP術后胰腺炎的最新研究進展[J].中華胰腺病雜志，2016，16（3）：206-210.

Study on active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients

CHEN Wu1YANG Yulong2MA Yuefeng2
1.Department of Digestive Oncology, Second People's Hospital of Karamay, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Karamay 834009, China; 2.Minimally Invasive Biliary Surgery, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China

Objective To explore the application value of active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients. Methods Data of patients with ERCP operation in the minimally invasive surgery of biliary tract from January 2015 to May 2016 were gathered. According to medical history, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), ERCP situation, a total of 114 PEP high-risk patients were for pancreatic duct drainage. 130 patients without pancreatic duct drainage in the same period were randomly selected as control group. The length of the drainage tube of the pancreatic duct was determined according to the contrast of the pancreatic duct during the operation. All the patients in the two groups were placed in the nose bile duct. Results Postoperative blood amylase level, 24 hours abdominal pain score, abdominal pain complete remission of pancreatic duct drainage group were significantly better than those of no pancreatic duct drainage group (P＜0.01). The incidence of PEP of pancreatic duct drainage group was 4.4% （5/114）， while the incidence of PEP of no pancreatic duct drainage group was 12.3%（16/130）， and the difference between the two groups was significant (P＜0.05). Conclusion Conventional placement of pancreatic duct drainage tube after ERCP operation of PEP high risk population is a simple, effective and economical way to prevent PEP.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; High risk patients; Pancreatitis; Drainage

R656

B

2095-0616（2016）17-201-04

（2016-07-15）