1 560份住院病案終末質控分析

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

1 560份住院病案終末質控分析

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討病案終末質控在病案質控中的重要作用。方法 以JCI病歷評審表為標準，對1 560份某科室病案進行檢查，分析缺陷。結果 住院病案書寫質量缺陷前5位分別是首頁缺陷462例（29.62%）、連續性用藥協調表缺陷401例（25.71%）、醫師評分表缺陷300例（19.23%）、病程記錄缺陷296例（18.97%）和手術單缺陷186例（11.92%）。結論 病案終末質控有助于查找病案缺陷的根本原因，對于病案質量的改進有重要意義。

病案；終末質控；缺陷

1　資料與方法

抽取我醫院某科室2016年1～6月住院病案，共1 560份。根據 2010年3月1 日始執行的原衛生部《病歷書寫基本規范》和2003年修訂版《福建省病歷書寫規范》要求，采用JCI病歷評審表對每份住院病案進行檢查，評估項目分病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、各種評估單、知情同意書、連續性用藥協調表、手術記錄單等大項，每大項下設相應評估小項。根據需要按照各部分查找缺陷并記錄，輸入計算機，建立 Excel 數據庫，按照大項、小項缺項發生率分別由高到低順序列表排序。

2　結果

2.1病案書寫質量缺陷大項統計結果

住院病案書寫質量缺陷大項統計前5位分別是首頁缺陷462例（29.62%）、連續性用藥協調表缺陷401例（25.71%）、醫師評分表缺陷300例（19.23%）、病程記錄缺陷296例（18.97%）和手術記錄單缺陷186例（11.92%），其它問題見表1。

2.2病案書寫質量缺陷小項統計結果

病案書寫質量小項缺陷前5位分別是連續性用藥協調表缺項289例（18.53%）、手術記錄單缺植入物（和/或并發癥，輸血，標本）情況156例（10.00%）、首頁信息錯誤150例（9.62%）和術后記錄術中所見與手術單重復128例（8.21%）和缺連續性用藥協調表112例（7.18%），其它見表1。

表1　1 560份住院病歷書寫質量缺陷率

3　討論

病案是醫療、教學、科研和醫療事故處理的最原始材料和法律依據，在醫療事故責任認定、醫保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發揮了重要作用［2-4］。我院病案室采用JCI病歷評審表對某科室住院病案進行檢查，發現書寫質量缺陷前5位分別是首頁缺陷、連續性用藥協調表缺陷、醫師評分表缺陷、病程記錄缺陷和手術單缺陷，為下一步制定病案質量改進措施提供重要參考依據。

3.1病案的主要內容及意義

首頁是病案信息的核心部分，包括患者的基本情況、疾病診治、手術、轉歸和費用情況等醫療信息，從病案首頁中提取的統計信息是醫療統計數據最主要的來源和衛生管理部門出臺醫療政策的基礎［5］。病程記錄、病情變化與評估、上級查房、診療方案、異常檢查結果分析、醫患告知等多項內容是體現病案內涵質量的重要部分。手術記錄單記錄術前/術后診斷、擬施/已施手術、手術者/麻醉者、麻醉方式、麻醉/手術開始/結束時間及手術經過，是體現外科患者病案質量的重要部分。連續性用藥協調表為患者入院前用藥清單，是反映患者入院前用藥的重要依據。各種評估單便于醫生對病情有全面了解。知情同意書是醫患溝通的主要方式和重要證據。醫師評分表是由病歷審閱者和主診醫師按標準對病歷各部分等進行評分，是反映病案質量的主要依據。臨床醫師應具備基本的法律意識。科主任為首的科級質控小組應把好病案質量關。醫院病案質控部門要加強住院病案規范書寫培訓和病案首頁填寫指南培訓，確保病歷記錄的規范性。

3.2實行病案質量三級醫師責任制

住院醫師病歷書寫應認真規范，填寫病案首頁時各種基本信息應反復核對、不能缺項，連續性用藥協調表、醫師評分表、各種知情同意書、評估單和門急診病歷等應書寫完整，不得缺項，更不能遺漏。上級醫師應嚴格把關，不能只管簽字，不看內容。病歷出科室前，科主任應再次核對，實現病案出科前的“三級把關”，杜絕缺陷病案產生［6］。

3.3手術科室重點監控

手術科室系統是病案缺陷的高發科室，外科醫生重手術，輕病歷。手術科室與麻醉科病歷記錄是重要交接環節，必須加強有針對性的培訓和監控，降低缺陷率。

3.4進行病案質量評比

醫院病案管理部門定期對不同科室的病案質量進行評比，科室內部定期對不同醫生進行病案質量評比，獎優罰劣，促進病案質量的提高。

3.5加大病案質量獎罰力度

將病案質量與科室績效、個人獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤［7］。只有影響到個人切身利益，醫務人員才能真正重視病案質量。有醫院建立臨床擬晉升高一職稱醫師參加病案終末質控工作制度，要求每一位擬晉升上一級職稱的臨床執業醫師，在晉升前，一年完成36份病案質控，平均每月質控3份病案。通過兩年的實踐證明，此舉不但提高了臨床醫師病案修改水平、病案質控水平和病案質量，而且醫療質量也有提高［8］，提示該制度是提高病案質量及醫療質量行之有效的方法。

［1］李雪梅，陳阿芬，洪玲玲，等.JCI評審對病案質量的影響［J］.中國衛生標準管理，2016，7（13）：35-38.

［2］涂文娟，奈存劍，王延昭.病案全流程管理［J］.中國病案，2015，16（4）：9-11.

［3］林寶春.淺談優化醫院病案質量管理的措施［J］.辦公室業務，2015（12）：90.

［4］李鵑.醫院病案管理工作現存問題與發展趨勢［J］.中國衛生產業，2015，12（24）：6-8.

［5］中華人民共和國衛生部.2007 國家衛生統計調查制度［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2007：500-505.

［6］續紅梅，劉茁，譚彥芳，等.1144 份住院病案終末質量監控［J］.中國病案，2012，13（5）：19-20.

［7］杜淑英，顧躍靜，王全虹，等.從案例分析中引發病案終末質控的思考［J ］.中國病案，2010，11（6）：12-13.

［8］顏雪琴，壽紅艷，鄭力，等.臨床醫師晉升前參加病案質控的意義［J］.醫院管理論壇，2010，27（7）：34-35.

Final Quality Control of 1 560 Cases of Hospitalization Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical Records Room，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To discuss the effects of final quality control on quality control of medical records.Methods 1 560 copies of medical records were checked and analyzed with JCI medical record review form.Results The former 5 defects of medical records were home page defects 462 cases（29.62%），continuity coordinate table defects 401 cases（25.71%），rater check list defects 300 cases（19.23%），course record defects 296 cases（18.97%）and operation record defects 186 cases（11.92%），respectively.Conclusion Final quality control of medical records helps to find the primary causes of the medical record defects and has important significance for the quality improvement of medical record.

Medical records，Final quality control，Defects

R197.323

A

1674-9316（2016）20-0014-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.008

廈門大學附屬第一醫院病案室，福建 廈門 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

病案質量控制是病案管理工作的重要環節。按照JCI病歷評審標準［1］，分析病歷書寫終末質量缺陷，查找缺陷產生的原因以及影響因素，通過反饋機制，能夠為下一步制定病案質量改進措施提供重要參考依據。