冠脈搭橋術前檢測凝血指標對術后出血量判斷的價值

王歡歡, 黃繼江, 邱忠進, 陳 強, 宮海濱

(1徐州礦務集團總醫院胸外科，徐州 221000； 2徐州市中心醫院胸外科；3徐州市心血管病研究所)

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冠脈搭橋術前檢測凝血指標對術后出血量判斷的價值

王歡歡1, 黃繼江1, 邱忠進1, 陳 強2, 宮海濱3

(1徐州礦務集團總醫院胸外科，徐州 221000；2徐州市中心醫院胸外科；3徐州市心血管病研究所)

目的 探討手術前檢測患者的血小板(PLT)和纖維蛋白原(FIB)等指標對于預測冠脈搭橋手術患者術后出血量的價值。 方法 選取2013-06～2016-06期間在徐州礦務集團總醫院和徐州市中心醫院進行冠脈搭橋手術治療的90例患者進行回顧性分析，根據患者術中引流量是否大于500 ml分為大量組34例和對照組56例，對比兩組患者的PLT、FIB等凝血功能指標，并進行多元分析。 結果 術前大量組患者的PLT、FIB、血紅蛋白(Hb)、血細胞壓積(HCT)測定值顯著低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；術前大量組患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)測定值顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；冠脈搭橋手術患者術后24 h出血量與術前PLT、FIB呈顯著負相關關系(P<0.05)，與術前(PT、APTT、DD呈正相關關系(P<0.05)，術后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。 結論 測定冠脈搭橋手術患者術前的PLT、FIB等凝血指標，能夠對患者術后出血量進行預測。

冠心病; 冠脈搭橋手術； 血小板； 纖維蛋白原； 出血量

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一種心肌缺血缺氧性病變，多發于老年人群，由冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈阻塞或狹窄，冠脈供血循環出現障礙引起[1]。冠脈搭橋是目前臨床常用冠心病治療手段，大出血是其術后最嚴重并發癥，是導致患者二次開胸治療和死亡的主要因素[2,3]。有研究表明[4]，血小板功能和凝血指標與冠脈搭橋手術后大出血密切相關，能夠用于冠脈搭橋術后大出血預測。為探討手術前檢測患者的血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)等指標對于預測冠脈搭橋手術患者術后出血量的價值，本研究根據在我院行冠脈搭橋手術治療患者術中引流量，將其分為大量組(≥500 ml)和對照組(<500 ml)，對比兩組患者的PLT、FIB等凝血功能等指標，并進行多元分析，現將本研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-06～2016-06期間在徐州礦務集團總醫院和徐州市中心醫院進行冠脈搭橋手術治療的90例患者進行回顧性分析，根據患者術中引流量是否大于500 ml分為大量組34例和對照組56例。

大量組34例，男21例、女13例，年齡46-75歲，平均年齡(59.0±8.9)歲；術前紐約心臟病協會(NYHA)分級：Ⅱ級9例、Ⅲ級18例、Ⅳ級7例；冠脈病變支數分為：單支病變11例、雙支病變18例、三支病變5例。對照組56例，男38例、女18例，年齡44-78歲，平均年齡(61.0±12.4)歲；術前NYHA分級：Ⅱ級13例、Ⅲ級28例、Ⅳ級15例；冠脈病變支數分為：單支病變17例、雙支病變31例、三支病變8例。兩組患者的上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者具有典型的心絞痛發作病史；②經冠脈造影檢查明確患者的病情及病變部位；③患者在本院接受冠脈搭橋手術治療；④術前患者的肝腎功能、肺功能檢查正常，臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①合并有肝腎功能障礙的患者；②具有凝血功能障礙的患者；③合并全身感染性疾病的患者；④合并惡性腫瘤疾病的患者。

1.3 手術方法

步驟：①患者進行全身復合麻醉，取仰臥位；②在胸骨正中作標準切胸手術，以大隱靜脈或左乳內動脈為主要移植血管，以右乳內動脈備用；③根據患者具體狀況，確定旁路移植血管位置及數目；④全身肝素化，并建立體外循環，活化凝血時間>5 min，聯合β受體阻滯劑，以減慢患者心率、縮小收縮幅度、控制動脈血壓；⑤放置心包和縱隔引流管，將心臟后降支、左室后支或鈍緣支暴露，并固定心臟局部，協助遠端進行吻合；⑥在升主動脈放置側壁鉗，進行近端吻合；⑦術后給予魚精蛋白，止血關胸，24 h后可拔除心包和縱隔引流管。

1.4 觀察指標及檢查方法

對比兩組患者術前的血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、血紅蛋白(Hb)、血細胞壓積(HCT)、D-二聚體(D-D)。

于術前抽取患者肘靜脈血5 ml，并EDTA抗凝離心后，分離血清。PLT、FIB、APTT、PT、D-D采用貝克曼ACL7000 全自動凝血分析進行檢測；Hb、PLT、HCT采用Sysmex SF-3000 型全自動血液分析進行檢測；嚴格按照操作說明進行實驗。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h出血量比較

術后24 h，大量組出血量顯著高于對照組(P<0.001，見表1)。

組別n術后24h出血量tP大量組34631.2±144.810.207<0.001對照組56378.9±90.0*

2.2 兩組患者術前凝血功能的相關指標比較

術前大量組患者的PLT、FIB、Hb、HCT測定值顯著低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；術前大量組患者的PT、APTT、D-D測定值顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

項目nPLT(109/L)FIB(g/L)PT(s)APTT(s)Hb(g/dl)HCT(%)D-D(mg/dl)大量組34173.5±41.64.21±0.3115.9±2.040.6±3.910.51±0.6429.6±2.3722.8±265.2對照組56203.6±44.14.73±0.4514.2±1.836.5±3.211.49±0.8934.3±2.8376.2±149.8t3.2065.9314.0775.4209.7188.2396.952P0.026<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 影響冠脈搭橋手術患者術后24 h出血量的多因素分析

采用多元回歸進行分析，24 h出血量作為因變量，結果2.2中各項指標作為自變量，結果顯示冠脈搭橋手術患者術后24 h出血量與術前PLT、FIB呈顯著負相關關系(P<0.05)，與術前PT、APTT、DD呈顯著正相關關系(P<0.05)，納入多元回歸方程為：術后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D(見表3)。

表3 冠脈搭橋手術患者術后24 h出血量的多元回歸分析

參數BSEtP常數項41.0980.5282.2670.048PLT-4.2710.3022.9180.031FIB-10.5580.3393.0220.028PT11.1520.7612.6510.041APTT13.2080.8242.7720.039Hb-0.3370.1841.0330.314HCT-0.4980.2881.5740.092D-D1.3070.6843.6190.004

3 討論

冠脈搭橋術通過血管重構，具有提高心肌供血量、改善心肌缺氧狀態的作用，已在臨床廣泛應用，但其術后大出血常造成患者需要二次治療或者死亡，影響手術治療效果[5]。尋找簡單、高效的術前預測指標，選擇最佳時機進行手術并對患者手術情況進行預測和監視，對提高冠脈搭橋手術的安全性和治療效果具有重要意義[6]。

當機體血管受到損傷，血小板受到各種途徑刺激活化，其活化是機體凝血和血栓形成的重要生理過程[7]。冠心病患者體內血小板活化，與血漿蛋白和凝血因子黏附，并聚集于膠原纖維處，形成凝血前狀態，機體血小板數量減少[8]。冠脈搭橋手術中需要建立體外循環，改變機體血流動力學，此時若患者凝血功能出現異常，易導致術后出血發生[9]。本研究根據患者術中引流量分為大量組(≥500 ml)和對照組(<500 ml)，通過對兩組患者術后24 h出血量比較，結果顯示：大量組出血量顯著高于對照組。提示術中引流量與患者術后出血量密切相關，若能夠控制術中引流量則可在一定程度上對術后出血進行控制。

血小板(blood platelet,PLT)數量具有控制血管內壁通透性的作用，當其數量降低時，常引起患者漏出性出血[10]。PLT數量減少和結構功能障礙是冠脈搭橋手術后出血的主要原因，增加患者手術風險[11]。凝血酶原時間(prothrombin time，PT)是反映外源性凝血功能的觀察指標，活化部分凝血酶時間(APTT)是一種內源性凝血功能指標，當機體凝血因子缺乏、凝血酶原及纖維蛋白原抗體增多時，造成PT、APTT延長[12]。血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)具有凝血功能的活性，反映纖維蛋白原含量，其與凝血過程密切相關，當其含量降低時，對凝血酶原復合物形成具有抑制作用。D-D由交聯纖維蛋白溶解后產生，其能夠體現體內繼發性纖溶的水平，是機體血液纖溶亢進或高凝的重要指標[13,14]。通過對兩組患者不同指標進行統計分析，本研究結果顯示：術前大量組患者的PLT、FIB、Hb、HCT測定值顯著低于對照組；術前大量組患者的PT、APTT、D-D測定值顯著高于對照組。提示冠脈搭橋術中引流量與血小板以及各項凝血因子指標具有一定相關性，血小板數量和凝血功能降低可影響術中引流量，對預測術后出血量具有一定意義。

本研究繼續對血小板以及各項凝血因子指標與冠脈搭橋術后出血量相關性進行研究，將24 h出血量作為因變量，各項凝血功能指標作為自變量，進行多元回歸進行分析，結果顯示：冠脈搭橋手術患者術后24 h出血量與術前PLT、FIB呈顯著負相關關系(P<0.05)，與術前PT、APTT、DD呈顯著正相關關系(P<0.05)，術后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。臨床可根據術前檢測指標，對患者術后出血量進行大體預測，選擇最佳手術時機，提前做好積極應對措施，以減少出血量，降低大出血風險。

綜上所述， 測定冠脈搭橋手術患者術前的PLT、FIB等指標，能夠對患者術后出血量進行預測。本研究不足之處在于：①炎性反應是心血管損傷后冠心病常見反應，但本研究由于資料有限，未對患者炎性因子指標進行統計分析；②肝素使用可能會對患者手術后出血造成一定影響，但個體差異性較大，本研究未對肝素用量進行統計分析，更加全面、標準的預測指標仍需進一步研究。

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國家自然科學基金資助項目(30572073)

王歡歡，男，1982-09生，本科，主治醫師，E-mail：wenyanmll@sina.com

2016-09-02

R541.4

A

1007-6611(2016)11-0995-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.11.008