JCI標準下全程疼痛評估管理在糖尿病合并帶狀皰疹患者中的實踐效果

王金萍, 方 英

(江蘇省鎮江市第一人民醫院 神經內科, 江蘇 鎮江, 212001)

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JCI標準下全程疼痛評估管理在糖尿病合并帶狀皰疹患者中的實踐效果

王金萍, 方 英

(江蘇省鎮江市第一人民醫院 神經內科, 江蘇 鎮江, 212001)

目的 探討JCI標準下全程疼痛評估管理在糖尿病合并帶狀皰疹患者中的實施效果。方法 采用JCI標準的理念對某三級甲等綜合醫院住院治療的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者實施全程疼痛評估管理。結果 JCI標準實施后，護士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度高于實施前，差異有統計學意義(P<0.01)；出院患者對疼痛評估的滿意度、對疼痛治療的滿意度、對住院期間疼痛照護的滿意度、對疼痛健康教育的滿意度以及對護理工作質量的滿意度均高于實施前，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 JCI標準下全程疼痛評估管理，能主動、客觀、科學地評估疼痛程度，有效減輕糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛，提高患者的滿意度，是目前較為理想的疼痛管理模式。

JCI標準; 疼痛管理; 糖尿病; 帶狀皰疹

糖尿病患者由于機體免疫系統功能的下降，相比健康人更易受到細菌病毒感染。帶狀皰疹是由于機體受到水痘-帶狀皰疹病毒感染后，引起的一種以沿周圍神經分布的群集皰疹和以神經痛為特征的病毒性皮膚病。患者常因嚴重的疼痛而導致焦慮不安、煩躁、食欲下降以及生活質量的降低。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現存的和潛在的組織損傷[1]。積極準確地評估疼痛，不僅可以識別疼痛，而且有利于評價疼痛療效[3]。本院在2012年通過JCI認證后，建立了先進的全程疼痛評估管理體系。本研究對某三級甲等綜合醫院住院治療的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者實施全程疼痛評估管理，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便取樣法。研究對象為2014年1月—2016年1月在某三級甲等醫院住院治療的糖尿病合并帶狀皰疹患者34例。其中男14例，女20例，年齡41～72歲，平均(61.7±10.2)歲；文化程度：本科及以上5例，高中及大專12例，初中11例，小學6例；發病至來院就診時間為4～9d, 平均(6.1±2.7)d; 糖尿病病史3～25年，平均(8.6±3.2)年；帶狀皰疹部位：其中胸背部7例，腰腹部12例，頭面部8例，上肢1例，下肢2例，臀部及會陰部4例，疼痛出現在皰疹前10例，疼痛與皰疹同時出現16例，疼痛出現在皰疹后8例。納入標準：符合1999年WHO診斷標準[4]; 具有完全的認知和行為能力；患者及家屬知情同意，自愿參加研究。排除標準：認知功能障礙患者；存在精神障礙者；有抑郁癥者；存在認知障礙不能正常溝通交流者；癌性疼痛患者。

1.2 方法

1.2.1 分析疼痛評估現狀: ① 疼痛初篩評估制度不健全：醫院沒有制訂健全的全程疼痛控制管理的相關制度，導致一部分的相關科室的醫護人員沒有對所有門診、急診及住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者進行疼痛初篩評估；疼痛評估工具缺乏，醫護人員未根據患者的年齡、意識及溝通能力選擇合適的疼痛評估量表。② 全程疼痛評估流程不合理：患者住院期間醫生、護士未參與糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛評估及護理干預；或者雖參與疼痛評估及護理干預，醫療護理文件中卻沒有記錄疼痛評估分值、干預效果；由于糖尿病合并帶狀皰疹病程持續時間長[5], 護士未對患者疼痛實施全程持續性評估。③ 不同層次護士疼痛評估準確性差異較大：由于新護士到崗、護理人員流動、疾病的?？菩詮姟⑷狈μ弁丛u估工具使用的培訓等因素，不同層次護士對糖尿病合并帶狀皰疹知識欠缺，使疼痛評估不夠準確、客觀，疼痛護理措施不夠及時、規范、全面，導致患者疼痛未能及時、有效的緩解。

1.2.2 全程疼痛評估管理的實施: ① 全程疼痛評估管理監督小組的構建：針對前期疼痛評估現狀，醫院建立了由JCI辦公室主任為組長，醫務科、護理部及每個醫療單元2名醫護人員為組員構成的全程疼痛評估管理監督小組。組長在疼痛管理中起主導作用，與組員共同商討制訂疼痛控制管理制度、疼痛評估流程、疼痛評估量表、患者評估管理制度、疼痛管理宣言、控制疼痛的常用方法等。每月組長、醫務科、護理部負責對糖尿病合并帶狀皰疹患者全程疼痛評估管理質量進行監控。② 全程疼痛評估管理知識培訓：由全程疼痛評估管理監督小組負責對全院醫生、護士實施疼痛評估為主題的理論課程培訓；各臨床科室負責進行包括操作培訓、情景模擬演示等形式實踐課程培訓。理論培訓分6場循環授課講解，每次60 min。分別從疼痛概念、強度分類、疼痛評估、疼痛治療原則、疼痛評估尺的使用等進行具體講解。臨床科室操作培訓課程包括如何根據患者的不同年齡、意識及溝通能力選擇不同的疼痛評估量表；疼痛評估尺糖尿病合并帶狀皰疹患者中的臨床應用；如何有效的預防和緩解糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛，并對疼痛患者進行疼痛相關知識的宣教；患者是否知曉自己的疼痛分值及緩解疼痛的方法。情景模擬演示包括門急診與住院糖尿病合并帶狀皰疹患者如何進行疼痛評估交接和持續性疼痛評估；如何正確匯報、記錄疼痛評估分值；如何結合臨床給予相應指導。通過系統專業的培訓，有效提高了醫生、護士的對糖尿病合并帶狀皰疹患者疼痛評估管理能力。③ 制定全程疼痛評估流程：本院制定的全程疼痛評估流程包括2部分。第1部分是對所有門診患者，由首診醫生進行疼痛評估并記錄在門診病歷中。第2部分是對所有的急診及住院患者，由注冊護士進行疼痛評估?；颊呷朐汉?0 min, 護士根據疼痛評估量表對患者進行全面評估。首次主訴疼痛或疼痛評分≥4分的患者，護士應立即匯報管床醫生或值班醫生, 10 min內，醫生查看患者，明確診斷，與患者及家屬溝通疼痛治療方案，做好教育，實施疼痛治療方案，再評估及處理。住院患者每日均要進行疼痛評估。④ 疼痛評估量尺的制作和應用：疼痛評分量尺由NIPS量表、FLACC SCALE 量表、數字評價量表(NRS)、面部表情疼痛量表(FPS)4個量表組成。量表中注明：適用對象及疼痛評估分值。評估者根據患者的不同年齡、意識及溝通能力選擇不同的疼痛評估量表。NIPS適用對象：出生2個月以下的患兒; FLACC SCALE量表適用對象: 2個月～7歲、意識障礙、不能有效溝通、無法完整表達疼痛的患者。NRS適用對象: >7歲、意識清楚、能有效溝通、能完整表達疼痛的患者。FPS適用對象：意識清醒但不能有效溝通、或語言表達困難的患者。

1.2.3 糖尿病合并帶狀皰疹疼痛的初篩評估和記錄：所有門診、急診及住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者均需用疼痛評估尺進行疼痛的初篩評估。首診醫生負責對有疼痛主訴或癥狀的門診患者進行疼痛初篩，醫生應對疼痛的程度、特點、頻率、部位、持續時間等進行綜合評估，篩查結果記錄在門診病歷中；對有疼痛主訴或癥狀的急診或住院患者，由本院注冊護士根據?？瞥跏甲o理評估表進行疼痛初篩，護士需選擇合適的疼痛評估量表，在30 min內完成綜合評估。篩查結果分別記錄在《急診患者初始護理評估單》或《住院患者初始護理評估單》、體溫單、疼痛評估記錄單、護理記錄單、健康教育單中。

1.2.4 糖尿病合并帶狀皰疹疼痛的再評估和記錄：住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者每日用疼痛評估尺進行疼痛篩查1次，上午10：00前需記錄在體溫單疼痛評分欄中，嚴格遵循誰評估誰錄入的原則；對疼痛評分≥4分的患者，護士報告值班醫生，遵醫囑處理并記錄；護士每8小時評估疼痛l次，直至疼痛評分<4分；疼痛評分<4分的患者，每日評估1次，直至評分為0分，責任護士負責疼痛健康教育、心理疏導；特殊情況遵醫囑執行疼痛評估。對進行疼痛治療的患者，治療后護士應進行再評估(靜脈或肌內注射后30 min、口服用藥后60 min)并記錄結果。對于進行疼痛治療的患者，臨床醫生應根據疼痛治療方案按時進行持續的疼痛評估和記錄，每天至少評估l次，并根據評估結果及時調整疼痛治療方案。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表：研究者自行設計患者一般資料調查表，內容包括：姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、血糖控制情況(空腹、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、醫保類型、帶狀皰疹發生的部位、疼痛出現的時間、疼痛程度、持續時間、疼痛評分、性質、影響因素、疼痛的緩解情況等。

1.3.2 護士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度：采用自行設計的全程疼痛評估管理知識調查問卷。問卷共5個條目：疼痛基礎知識、疼痛評估尺的使用、疼痛評估時機、疼痛處理治療原則、疼痛健康教育。共3O道是非題。此問卷在參考國內外相關文獻的基礎上，通過專家咨詢及對18例患者進行預實驗，測得重測信度系數為0.819。本次研究中測得量表Cronbanch′s a系數為0.813。護理部每月指定專門的人員到相關科室進行全程疼痛評估管理知識問卷調查。調查表采用現場調查、現場回收的方式，填寫時間10～15 min。共發放調查問卷34份，回收有效問卷34份，有效率為100%。

1.3.3 出院患者對全程疼痛評估管理的滿意度評價問卷：采用自行設計的滿意度調查問卷，由專職護士負責統一指導語，向被調查者講解問卷的意義及目的，用電話回訪的形式對出院的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者進行調查，問卷共5個條目，即5個滿意度指標 (對疼痛評估的滿意度、對疼痛治療的滿意度、對住院期間疼痛照護的滿意度、對疼痛健康教育的滿意度以及對護理工作質量的滿意度)。比較引入JCI全程疼痛評估管理前后患者住院期間滿意度的差異。滿意度指標總分為100分。問卷重測信度為0.831, 本次研究中測得量表Cronbanch′s a值為0.826。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 護士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度

疼痛評估尺使用后，全程疼痛評估管理知識的掌握程度得到顯著提高，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 JCI標準前后疼痛評估管理知識的掌握程度

2.2 出院患者對全程疼痛評估管理的滿意度評價

實施后患者對全程疼痛評估管理的滿意度顯著高于實施前，比較差異有統計學意義(P<0.01), 見表2。

表2 JCI標準前后出院患者對疼痛評估管理的滿意度

3 討 論

糖尿病合并帶狀皰疹患者由于機體受到某種刺激導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，使受累神經發生炎癥及壞死，產生明顯神經痛[6]。而損傷持續存在，為疼痛感受器處于持續高敏狀態產生連續自發沖動提供基礎[7]。并且高血糖本身使疼痛敏感性增加[8], 因此合并帶狀皰疹引起的皮膚損害和神經痛癥狀更加明顯。JCI標準下的疼痛理念是所有患者享有疼痛管理的權力；所有患者入院后或實施需要鎮靜或止痛藥的任何診斷程序后須進行疼痛篩選；護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄；護士必須評估并記錄每次疼痛干預的效果[9]。系統的疼痛評估和記錄是患者疼痛緩解的第1步[10-11]。只有持續地、客觀地對患者的疼痛進行評估，才能采取正確合適的控制措施，達到控制疼痛的目的，才能真正提高患者的生活質量。

本研究發現全程疼痛評估管理實施前護士對疼痛基礎知識、疼痛評估尺的使用、疼痛評估時機、疼痛處理治療原則、疼痛健康教育等疼痛護理和治療的認知能力嚴重缺乏；臨床上缺少標準、統一、簡便的疼痛評估工具，醫務人員很少評估患者的疼痛[12-13]。從而導致對及時、有效緩解和控制患者的疼痛癥狀產生了不良影響。而護理工作狀況直接影響著疼痛管理的質量，護士應具有豐富的疼痛相關知識和積極的疼痛管理態度[14]。全程疼痛評估管理知識培訓是改善疼痛護理質量的一個非常重要的措施。

糖尿病合并帶狀皰疹重度神經痛患者由于煩躁、焦慮等情緒影響以及睡眠質量差、生活自理能力的下降等因素，嚴重影響了患者的生存質量。郭向麗[15]研究指出，患者疼痛程度與疼痛對患者日?；顒?、情緒及滿意度的影響程度顯著相關。而對患者進行全程疼痛評估，有效控制疼痛可以提高患者的舒適度和滿意度，提高患者的生活質量[16]。

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Effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster

WANG Jinping, FANG Ying

(NeurologyDepartment,ZhenjiangFirstPeople′sHospital,Zhenjiang,Jiangsu, 212001)

Objective To investigate effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster. Methods A total of 52 cases with diabetes combined with herpes zoster in third-grade class-A hospital were enrolled were applied assessment of pain management under the concept of JCI standard. Results After implementation of JCI standards, mastery of the usage of pain scale and management knowledge for nurses were significantly higher than that before, the differences were statistically significant (P<0.01). The satisfaction with pain assessment, pain treatment, pain health education, and quality of nursing work for patients were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion The full-time pain assessment management under the criteria of JCI can initiatively, objectively and scientifically assess degree of pain, and effectively relieve pain, and improve patients’ satisfaction of diabetic patients combined with herpes zoster.

JCI standard; pain management; diabetes mellitus; herpes zoster

2016-04-15

江蘇省鎮江市科技支撐計劃(社會發展)指導性項目(FZ2013036)

方英, E-mail: fywlx7406@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)22-036-04

10.7619/jcmp.201622012