營養支持在ICU食管癌患者術后護理中的應用效果

許小梅, 郝艷芳

(陜西省榆林市第一醫院, 1. 重癥醫學科; 2. 骨科, 陜西 榆林, 719000)

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營養支持在ICU食管癌患者術后護理中的應用效果

許小梅1, 郝艷芳2

(陜西省榆林市第一醫院, 1. 重癥醫學科; 2. 骨科, 陜西 榆林, 719000)

目的 探討營養支持在ICU食管癌患者術后護理中的應用效果。方法 將60例食管癌手術患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用傳統營養支持，觀察組在對照組基礎上給予腸內營養支持，比較2組患者體質量和營養指標的變化、胃腸功能恢復情況、ICU停留時間、卡式功能狀態。結果 觀察組術后10 d的體質量大于對照組，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、ICU停留時間均短于對照組, Karnofsky評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組營養10 d后的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 腸內營養聯合腸外營養能夠顯著改善食管癌患者的術后營養狀態，促進患者胃腸功能恢復，減少ICU停留時間。

營養支持; ICU; 食管癌; 術后護理; 營養狀態

食管癌是比較常見的消化系統惡性腫瘤，多見于40歲以上的男性人群，全世界每年約有30萬人死于該病。手術切除是早期及中期食管癌的首選治療方法，切除率較高，而病死率較低[1]。但食管癌手術的手術時間長、手術創傷大，加之患者術前常合并有不同程度的營養不良，術后機體免疫力下降，呈現高代謝狀態，因此加強術后營養支持顯得尤為重要。腸內營養支持(EN)和腸外營養支持(PN)屬于兩種不同的營養支持方式，為存在營養風險的患者選擇合理的營養支持方案，可改善患者的營養狀態，促進患者康復，縮短住院時間[2]。本院ICU對30例食管癌患者在傳統營養支持的基礎上實施腸內營養支持后，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年12月—2015年6月收治的60例食管癌根治術患者，納入標準: ① 有明確的病理診斷; ② 均簽署知情同意書; ③ 無手術禁忌證; ④ 肝腎功能、心電圖、血常規無明顯異常; ⑤ 年齡<75歲; ⑥ 無急性炎癥，無內分泌及免疫系統疾病; ⑦ 未合并有胃腸道病; ⑧ 無其他手術史; ⑨未行放化療。排除標準: ① 合并有嚴重器質性疾病者; ② 其他惡性腫瘤; 精神障礙; ③ 術前有進行新輔助治療; ④ 術前發生遠處轉移; ⑤ 有出血性疾病史; ⑥術前低蛋白血癥者、貧血者; ⑦ 3個月內使用過糖皮質激素和其他免疫抑制劑。將60例患者術前采用軟件編號隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男16例，女14例，年齡35～75歲，平均(52.2±13.2)歲，TNM分期為Ⅰ期9例、Ⅱ期12例、Ⅲ期9例，腫瘤位置為食管中段17例、下段13例，組織學分型為鱗癌26例、其他4例; 對照組中，男17例，女13例，年齡39～74歲，平均(53.1±13.5)歲，TNM分期為Ⅰ期11例、Ⅱ期8例、Ⅲ期11例，腫瘤位置為食管中段19例、下段11例，組織學分型為鱗癌24例、其他6例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均行剖胸食管切除、胃代食管吻合術。術前護理方法基本一致，對照組術后采用常規護理，包括生命體征監測、病情觀察、通過靜脈輸注給予腸外營養、肛門排氣后給予流質飲食、常規健康教育、心理護理等。觀察組則在對照組基礎上給予腸內營養。① 腸外營養護理。術后第1天經中心靜脈導管輸注，每次輸注前用生理鹽水20 mL脈沖式沖洗中心靜脈導管，保證管道通暢。營養液現用現配，嚴格遵循無菌原則，營養液冬天需用恒溫加熱器保暖，輸注時間為12～15 h，連續輸注7 d以上，當患者能夠進行半流質飲食則停用腸外營養。輸注后采用同樣方法脈沖式沖洗靜脈導管，然后采用肝素正壓封管。PN平均氮攝入量為0.2 g/(kg·d), 非蛋白熱量為105 kJ/(kg·d), 葡萄糖供應能量百分比為50%～70%, 脂肪供應能量百分比為30%～50%，所有患者根據自身病情需要適量補充微量元素、維生素和電解質。腸外營養過程中，注意固定導管，防止導管錯位、移位[3], 局部采用透氣性較好的敷貼固定。密切觀察穿刺點的變化，每日換藥。②腸內營養護理。手術當天早晨置入液囊空腸營養管，術后常規胃腸減壓。將空腸營養管的液囊推向Treitz韌帶下方5～10 cm，然后將導管在鼻翼處固定牢固。術后先給予PN，營養液的配制方法和對照組一致，第2天向空腸營養管緩慢滴入生理鹽水250 mL, 第3天滴入腸內營養液，腸內營養混懸液(商品名稱能全力，紐迪希亞制藥有限公司制造)，規格為每500 mL溶液含500 kcal, 初始劑量每日300～500 mL, 以20～30 mL/h的速度緩慢滴入。觀察患者有無腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應出現，若出現，降低注入速度，待腸道癥狀減輕再逐漸加快速度。若無不良反應，之后根據患者本身情況逐日增加劑量，并同時減少PN的用量，在3 d內將劑量增加到每日1 500～2 000 mL, 以100～125 mL/h的速度連續滴注7 d以上，當患者能夠進行半流質飲食則停用EN。如果每日EN的滴注量不能滿足患者所需，剩下的營養要由PN補充。此外，將整腸生用溫開水溶解后，通過注射器注入空腸導管處，2顆/次, 3次/d。腸內營養期間做好營養管的護理，護理人員定期對營養管體外部分的長度進行測量，避免導管移位、扭曲或脫落; 采用生理鹽水沖洗營養管，保持管道通暢，防止導管阻塞[4]。如發現堵塞，在了解堵塞原因后，用較熱的溫開水正壓沖管或將內容物向外抽出。輸注時患者取頭高30°半臥位，輸注完成后患者維持此體位30 min, 減少誤吸和反流[5]。注意做好患者的口腔護理，經常巡視，認真聽取患者主訴，及時解決問題。

1.3 觀察指標

比較2組患者體質量和營養指標的變化、胃腸功能恢復情況、ICU停留時間、卡式功能狀態。① 體質量: 采用電子體質量計測量，在術前及術后營養10 d進行指標檢測。② 營養指標: 包括前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白。抽取血液用于營養生化指標監測，采用日本日立公司的全自動生化分析儀于患者治療前后進行檢測。③ 胃腸道功能恢復情況: 包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間。④ ICU停留時間。⑤ 卡式功能狀態: 采用Karnofsky評分標準對患者術后10 d的體力情況進行評價，共分為10個等級，每個等級增長10分，0分為死亡，100分為正常、無癥狀和體征。評分越高，表明患者的健康狀況越好，越能忍受治療帶來的副作用。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 體質量、胃腸道功能、ICU停留時間及卡式功能比較

2組患者術前體質量差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后10 d的體質量大于對照組，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、ICU停留時間均短于對照組，Karnofsky評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者體質量、胃腸道功能、ICU停留時間及卡式功能比較

2.2 營養生化指標變化

2組患者營養第1天時的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。營養10 d后，觀察組以上指標均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者營養生化指標變化

3 討 論

食管癌為消化道常見惡性腫瘤，患者術前大多合并有進行性吞咽困難而導致進食障礙，加上腫瘤自身的消耗，術后禁食、機體應激反應等多種因素，患者術后的營養問題較為突出。有研究[2]報道，食管癌患者確診時體質量平均下降10 kg, 且術后對能量的需求為術前的2～3倍。食管癌患者術后營養狀況與抗腫瘤治療的順應性及耐受性相關，營養不良直接會影響到患者術后的切口愈合、并發癥預防、機體康復、生活質量以及生存期等[3]。因此，食管癌患者術后的營養支持一直是臨床護理所關注的重點。

腸外營養曾被認為是一種理想的營養支持方式，以往食管癌患者常通過靜脈途徑接受營養支持，但禁食或PN應用時間過長，會增加腸道通透性，導致菌群失調和腸黏膜萎縮，胃腸功能恢復慢，肛門排氣時間延長，并發癥增多，治療費用增加，而且大量輸液可加重患者的心肺負荷，尤其是老年患者[4]。腸內營養是將化學消化或無需消化就能吸收的營養液注入到患者胃腸道內，以滿足患者對營養物質的需要。近年來，腸內與腸外聯合的營養支持方式逐漸得到醫學專家的認可，已被證實更有利于胃腸功能的恢復，并認為在術后24 h內給予EN較為合理[5]。

張連杰等[6]研究顯示，對老年食管癌患者術后進行腸內營養加腸外營養的混合喂養更符合機體的需要，能夠加快胃腸功能恢復，減少術后并發癥。本研究結果顯示，與單純腸外營養相比，采用腸內營養與腸外營養相結合的患者術后10 d的體質量喪失少、營養指標和卡式功能評分好，胃腸功能恢復快，ICU住院時間短。考慮其原因，可能與早期腸內營養到達腸內，激活了腸道分泌系統，促進了腸道激素的合成與釋放，增加了消化器官的血流量，促進了腸道蠕動及消化吸收功能恢復有關。腸內營養還能使營養物質與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，抑制腸內有害細菌的生長，改善腸道內菌群比例，減少腸道毒素的吸收，進而抑制炎性反應，加快胃腸功能的恢復。吳修鳳等[7]研究顯示，術后早期腸內營養能夠促進食管癌患者術后腸功能的提前恢復，加快營養物質的吸收。此外，早期腸內營養還可保護腸黏膜細胞結構與功能的完整性，清潔腸道，減少腸道內毒素的產生。腸內營養液滴入后在腸道吸收，然后經過門靜脈系統并在肝臟合成，為患者提供了營養物質基礎，還能夠滿足胃腸道黏膜對各類營養物質的需求[8]。但有研究[9]認為，早期腸內營養可增加患者的消化道不良反應，出現腹瀉、惡心、腹脹等癥狀，進而影響營養物質的攝入。本研究在腸內營養支持中加入整腸生，可降低腸道內pH值及氧化還原電位，抑制了腸內致病菌的過度生長，產生營養競爭，有利于減少胃腸道不良反應，保證營養物質的攝入[10]。此外，整腸生還能也有利于抑制胃大部切除術患者的炎癥反應，促進術后康復。

綜上所述，腸內營養聯合腸外營養能夠顯著改善食管癌患者的術后營養狀態，促進患者胃腸功能恢復，減少ICU停留時間，值得臨床推廣應用。

[1] 黎蔚華, 查露露, 劉浪, 等. 全程營養管理對食管癌術后疲勞綜合征的作用[J]. 廣東醫學, 2014, 35(5): 794-796.

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Effect of nutritional support in postoperative nursing of ICU patients with esophageal cancer

XU Xiaomei1, HAO Yanfang2

(1.ICU; 2.DepartmentofOrthopedics,YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

Objective To investigate the effect of nutritional support in postoperative nursing of ICU patients with esophageal cancer. Methods A total of 60 ICU patients with esophageal cancer in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was given the traditional nutrition support, and the observation group was given enteral nutrition support on the basis of the control group. Changes of weight and nutritional indicators, function recovery of stomach and intestine, ICU time, Karnofsky function of the two groups were compared. Results Weight after 10 d of the operation was more than control group, recovery time of postoperative bowel sounds, anal exhaust time, defecation time, ICU stay time in the observation group were shorter than those in the control group, Karnofsky score was higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Prealbumin, albumin, hemoglobin after 10 d of operation in the observation group were higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Enteral nutrition combined with parenteral nutrition can significantly improve the nutritional status of patients with esophageal cancer after operation, promote recovery of gastrointestinal function and reduce stay time of ICU.

nutritional support; ICU; esophageal cancer; postoperative care; nutritional status

2016-06-11

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-063-04

10.7619/jcmp.201622020