PDCA在降低癲癇中心護理文書缺陷率的應用

曹 峰, 張天愉, 吳明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王瀟瀟

(南京醫科大學附屬腦科醫院, 江蘇 南京, 210029)

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PDCA在降低癲癇中心護理文書缺陷率的應用

曹 峰, 張天愉, 吳明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王瀟瀟

(南京醫科大學附屬腦科醫院, 江蘇 南京, 210029)

PDCA; 護理文書; 缺陷率

護理文書書寫是護理病歷的重要組成部分，包括體溫單、醫囑單、護理記錄單等。《病歷書寫規范》第二版[1]指出，書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。本院癲癇中心于2015年11月成立，屬于新開病區，護士專科知識缺乏，而護理文書是衡量護士工作責任心、技術水平和護理質量的依據，要求護士在護理文件書寫中客觀地反映護理工作的實際情況，使之更好保護雙方合法權益。針對癲癇中心護理文書存在的缺陷問題，癲癇中心2016年1月開始運用PDCA循環對護理文書缺陷進行質量管理，降低了護理文書缺陷率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

癲癇中心共有護理人員14名，年齡23～40歲，平均(29.50±5.52)歲；學歷：大專7名，本科7名；職稱：護士5名，護師7名，主管護師2名。隨機抽取2015年11—12月護理文書單面記錄400份；其中體溫單漏項缺陷22例，評估單漏項缺陷17例，護理記錄缺陷16例，錯別字缺陷15例，護理評分缺陷8例，護理記錄未及時評價6例，護理文件書寫缺陷率達21%。護理文件缺陷率的計算方法：總缺陷率=同段時間內各護理單面缺陷數總和/同段時間內查檢護理單面的總數[2]。2016年1月通過PDCA循環持續改進，于2016年2—3月隨機抽取護理單面記錄400份，作為研究資料，本次活動病區護理人員均參與。

1.2 PDCA實施方法

1.2.1 計劃：尋找缺陷并分析其發生原因，對實施PDCA管理前的護理文書存在的問題進行數據統計分析，繪制成柏拉圖，運用80/20法則找出確認主要缺陷，并對存在的缺陷的發生問題進行分析。體溫單漏項缺陷，如遺漏出入院、血壓、脈搏、體質量數據的記錄，以及手術時間，出入量記錄等；護理評估缺陷；護理記錄缺陷。根據這3項缺陷，全體護理成員運用“頭腦風暴”對缺陷進行分析，分別繪制成3個魚骨圖，對這3個魚骨圖共圈選出7個原因: ① 病區新成立，護士均從其他科室調入，特別是新調入的低年資護士，對癲癇專科的護理知識缺乏，對護理病歷書寫規范不清楚; ② 工作繁忙忘記、漏記或未按規定記錄; ③ 患者外出檢查未歸，患者返室后沒有及時補查、補記; ④ 護士查體不仔細，或特殊體征不會查、不會記; ⑤ 病歷書寫不規范; ⑥ 無專業質控人員; ⑦ 病情危重復雜。確定整改目標，在找出缺陷并分析其發生原因的基礎上，明確克服這些缺陷后應該要達到的目標，即護理文書的缺陷率不得高于6%。目標確定后制定相應的工作計劃，如護理文書規范化培訓計劃、科室質控人員培訓計劃以及責任護士、責任組長、護士長三級質控體系制定對相關問題的整改計劃等。

1.2.2 實施: ① 成立護理文書委員會：根據學歷、工作經驗、專科知識掌握情況等選取1名護理文書組長，4名資深護士為護理文書委員。② 定期組織護士專科知識培訓，并定期進行考核。特別是對低年資護士和新分配來的護士，要著重檢查。③ 上級護士指導下級護士工作，高年資護士有責任對低年資護士和帶教護士進行護理文書書寫的指導和檢查，并督促她們及時準確的完成各項護理文書的書寫。④ 強調按時測量體溫，有異常情況及時更新生命體征測量牌內容；責任落實到人，對于經常發生缺陷者給予經濟處罰。⑤ 向患者及患者家屬宣教按時測量生命體征的重要性；制作溫馨提示牌，提醒未能按時測量生命體征的患者，返室后能及時補測；對于外出、檢查和請假的患者做到口頭和書面(溝通單)交接。⑥ 將護理評估單帶至患者床旁逐一進行詢問、查體；每周一至周五隨同主任一起進行床邊查房，掌握查體的相關知識。

1.2.3 檢查: ① 完善和改進質控方法，由責任護士、責任組長、護士長負責病區三級病歷質控；節假日期間由主班負責病歷質控，并設計《組長主班每日護理文書質控檢查表》。對護理文書實行監督抽查制度，即護士長或護理文書組長不定時地抽查運行中的病歷，對書寫有誤的找出責任人，給予相應的提醒、批評或罰款，引起責任人的重視，也是對其他護士的警示作用。對病情危重患者由N2以上能級護士進行相應護理或者高年資護士帶低年資護士共同負責，高年資護士管床，低年資護士輔助。對重危患者及死亡或有糾紛苗頭的病歷由護理文書組長和委員重點檢查護理文書中有無漏洞和瑕疵，保證護理文書的質量。② 組長每天檢查跟蹤，護士長不定期抽查，做好醫護、護護溝通，做好交班。③強化護士的法律意識，增強法制觀念，強調要有高度的責任感，認真嚴肅地對待病歷的書寫，確保書寫內容及時、準確和真實，客觀記錄患者的病情變化和轉歸，尤其對危重、病情復雜的患者，更要密切觀察、及時匯報、詳盡記錄。

1.2.4 處理：根據質量管理檢查結果，每月組織護理文書例會進行質量講評，對護理文書寫的好的護士給以表彰和獎勵，對書寫差的缺陷比較多的護士給以批評或罰款，同時還要對其進行重點培訓。并且針對護理文書存在的問題提出整改措施，制定整改計劃，進入下一階段PDCA循環。

2 結 果

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理,P<0.05為差異有統計學意義。PDCA前后單種護理文書單面缺項率比較見表1。

表1 PDCA循環管理前后護理文書缺陷率

3 討 論

PDCA循環是一個科學的工作程序，具有完整性、統一性、連續性, PDCA的4個階段是有機整體，經過不停地周而復始運轉，每經過1次循環都會使工作質量向前邁向更高臺階[3-6]。護理文書質量管理是一項需要長期堅持不懈的工作，對各階段的任務都要制定可行的實施計劃，在計劃階段要對護理文書存在的缺陷進行分析確定整改目標，在此基礎上制定出護理文書書寫規范化培訓計劃、科室三級質控人員(責任組長、辦公室護士、護士長)培訓計劃以及三級質控體系對相關缺陷的整改計劃，這樣對護理文書質量進行全面、系統的管理，從而使護理文書書寫標準規范，檢查標準統一，達到同質化護理文書管理。

PDCA管理工具運用需病區全體人員參與，從而激勵和調動了全體成員積極主動地參與管理目標的設置和實施的積極性，大大提高了工作效率。PDCA循環管理增強了護理文書管理的針對性，致使護理文書的缺陷率由PDCA管理前的21%降低到5%[7-10]。

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2016-07-15

江蘇省護理學優勢學科開放課題(YSHLD202-08)

吳明琴, Email: 1016830950@qq. com

R 471

A

1672-2353(2016)22-145-02

10.7619/jcmp.201622047