流程化管理對(duì)意識(shí)障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響研究

夏 凌, 郭紅桃

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

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流程化管理對(duì)意識(shí)障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響研究

夏 凌, 郭紅桃

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

流程化管理; 意識(shí)障礙; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

意識(shí)障礙患者因病情、手術(shù)、機(jī)械通氣等原因不能自己進(jìn)食，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中會(huì)更容易出現(xiàn)不耐受情況[1-3], 延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間[4-5], 從而加重感染、升高病死率、增加住院費(fèi)用等。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果取決于營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑與方法的選擇是否適當(dāng)，而且能否正常實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接影響到患者疾病的治療以及預(yù)后。因此，制定標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程，對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，盡可能減少意識(shí)障礙患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)各種不耐受反應(yīng)，可降低患者感染、死亡等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到預(yù)期效果，進(jìn)而使患者獲得相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。為探討流程化管理對(duì)意識(shí)障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響，本研究選取100例需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意識(shí)障礙患者進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2014年11月—2015年3月來(lái)本院神經(jīng)外科就診的意識(shí)障礙且需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者100例，隨機(jī)抽樣，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～70歲，住院時(shí)間≤30 d，排除既往有糖尿病史、重要臟器病史、復(fù)合傷、胃腸道病史者，并消除自身因素對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響。對(duì)照組50例患者中，男31例，女19例，采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理方法。試驗(yàn)組50例患者中，男35例，女15例，按所制定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程進(jìn)行護(hù)理。2組在治療措施、疾病分類、病情程度、GLS評(píng)分、致傷原因等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本院神經(jīng)外科的全體護(hù)理人員均接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括置管操作培訓(xùn)、安全實(shí)施流程培訓(xùn)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持理論、患者評(píng)估、管飼技術(shù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用以及營(yíng)養(yǎng)液的配制和輸注、實(shí)施中的護(hù)理與監(jiān)測(cè)等。① 試驗(yàn)組: 了解影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的常見(jiàn)因素，確定護(hù)理目標(biāo)，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化流程。實(shí)施制定好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作流程，按相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)定期評(píng)價(jià)，在流程化管理過(guò)程中，有針對(duì)性地對(duì)神經(jīng)外科全體護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，保證護(hù)士的考核通過(guò)率達(dá)到90%以上，使護(hù)理人員在對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中能夠更多注意影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不良因素，并將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用在意識(shí)障礙患者的日常護(hù)理過(guò)程中，以達(dá)到減少患者不耐受的目的。同時(shí)，觀察并記錄流程化管理過(guò)程中患者出現(xiàn)的不耐受反應(yīng)及程度，對(duì)于反應(yīng)輕的給予相應(yīng)護(hù)理措施后觀察患者有無(wú)再次出現(xiàn)不耐受并記錄，護(hù)理措施包括對(duì)鼻飼液進(jìn)行加熱、更換鼻飼液種類、給予相應(yīng)胃動(dòng)力藥。② 對(duì)照組: 對(duì)新入院患者實(shí)施常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，神經(jīng)外科全體護(hù)理人員按照日常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作步驟進(jìn)行置管和護(hù)理，如出現(xiàn)不耐受，則給予常規(guī)護(hù)理措施，并記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中患者出現(xiàn)不耐受的例數(shù)及程度。

2 結(jié) 果

2組患者腹脹、腹瀉、不消化、反流等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。對(duì)照組平均住院(25.72±2.60) d, 平均住院費(fèi)用(39 323.0±3 934.9)元; 試驗(yàn)組平均住院(16.57±1.71) d, 平均住院費(fèi)用(26 366.0±2 639.3)元。試驗(yàn)組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施規(guī)范化流程管理后，試驗(yàn)組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中腹脹、腹瀉、不消化、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。神經(jīng)外科全體護(hù)理人員在接受相關(guān)培訓(xùn)的過(guò)程中，從開始的培訓(xùn)合格率88%, 經(jīng)每周培訓(xùn)與考核，到培訓(xùn)結(jié)束時(shí)合格率已達(dá)93%。經(jīng)過(guò)此培訓(xùn)過(guò)程，護(hù)理人員在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)能按照相關(guān)流程規(guī)范化操作，有效減少了因護(hù)理人員不當(dāng)操作而導(dǎo)致的患者喂養(yǎng)過(guò)程不耐受現(xiàn)象。

對(duì)于意識(shí)障礙患者，并發(fā)癥的發(fā)生是置管時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素。規(guī)范化流程管理過(guò)程中，護(hù)理人員將行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意識(shí)障礙患者在喂養(yǎng)過(guò)程中抬高床頭30～45°, 鼻飼后保持半臥位半小時(shí)，可減少患者在喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的胃潴留現(xiàn)象。意識(shí)障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，腹脹、腹瀉也是常出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)液加熱、嚴(yán)格控制用量和滴速、營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用等護(hù)理措施后，試驗(yàn)組喂養(yǎng)過(guò)程中僅出現(xiàn)2例腹脹、1例腹瀉。由此表明，規(guī)范化的流程管理大大縮短了患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管時(shí)間，也有效減少了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

患者住院情況監(jiān)測(cè): ① 管道及患者的評(píng)估。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)定期評(píng)估，胃管插入深度為60～70 cm, 使管端接近幽門部，有效減少鼻飼過(guò)程中出現(xiàn)反流，并定期檢查是否有脫出或反折，妥善固定，喂養(yǎng)管道應(yīng)有清晰標(biāo)識(shí)，注明管道名稱、置管深度、日期、留置人簽名。對(duì)于煩躁患者，做好保護(hù)性約束，防止非計(jì)劃性拔管。每次喂養(yǎng)前，先確定胃管在胃內(nèi)，每4 h檢查胃潴留情況，如胃內(nèi)潴留液>30 mL, 減慢泵入速度30 mL/h, 如>50 mL, 暫停2 h, 如>100 mL, 應(yīng)暫停泵入，并應(yīng)用胃動(dòng)力藥。在抽吸胃殘留物后用30 mL溫開水沖管。② 營(yíng)養(yǎng)液的輸注與配制。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，外包裝寫明患者信息，粘貼“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”標(biāo)識(shí)，并懸掛“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”標(biāo)簽卡，與靜脈輸液分開。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道并24 h更換1次。初次使用EN時(shí)，起始速度40～80 mL/h, 如無(wú)不良反應(yīng)，逐漸加快速度直至患者耐受速率，最大速度為125～150 mL/h, 1周內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)量。根據(jù)患者耐受程度給予加溫38～40 ℃, 每4 h用20 mL注射器脈沖式?jīng)_洗管道1次。更換不同類型營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，使用溫開水30 mL沖管，輸注結(jié)束后，需用30 mL溫開水脈沖式封管法沖洗，同時(shí)用手指輕揉管壁，保持管道通暢。③ 給藥護(hù)理。對(duì)于鼻飼患者，護(hù)理人員需將藥物研碎，用溫開水溶解后，從喂養(yǎng)管注入。對(duì)于特殊藥物，給藥前后需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30 min以上。避免將口服藥加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中，防止配伍禁忌或?qū)Ч芏氯绊懰幬锆熜А１秋暥喾N藥物時(shí)，應(yīng)分開多次注入。藥物堵塞導(dǎo)管后，應(yīng)及時(shí)用20 mL注射器抽溫開水反復(fù)抽吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管，通管處理無(wú)效后立即更換。給藥后，采用30～50 mL溫開水沖管。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)規(guī)范化流程管理后，試驗(yàn)組患者住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組。

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2016-06-10

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)201303044)

郭紅桃, E-mail: hongtaoguonm@163.com

R 473.5

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1672-2353(2016)22-165-02

10.7619/jcmp.201622056