社區醫生與二級綜合醫院專科聯動模式對高血壓患者管理的效果評價

歐陽雷+陳良+高文妹

摘 要 目的：評價家庭醫生和二級醫院專科聯動對高血壓患者管理的效果。方法：選取凌云街道社區衛生服務中心2015年1—3月新納入管理的高血壓患者285例，分為精細化管理組99例，采用家庭醫生和二級醫院?？坡搫幽Ｊ竭M行管理；一般管理組186例，采用傳統高血壓管理模式進行管理，對兩組患者血壓值、達標率、高血壓防治知識知曉率進行比較。結果：干預后，兩組患者的收縮壓、舒張壓、達標率比較差異均有統計學意義（P<0.05）；精細化管理組患者的高血壓防治知識知曉率較一般管理組提高更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用家庭醫生和二級醫院?？坡搫訉ι鐓^高血壓患者實施管理，可顯著改善患者的管理效果。

關鍵詞 高血壓 家庭醫生 二級醫院 效果評價

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0052-03

Evaluation of the effect of linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals in the management of the hypertension patients

OUYANG Lei1， CHEN Liang1， GAO Wenmei2（1. Lingyun Community Health Service Centre of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2.Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of linkage between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals in the management of the hypertension patients. Methods： Totally 285 patients with hypertension who were newly included in Lingyun Community Health Service Centre were divided into a delicacy management group with 99 cases and managed with the linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals and a general management group with 186 cases and managed with the traditional hypertension management mode. The blood pressure value， blood pressure attainment rate and patients awareness rate of hypertension prevention and control knowledge were compared between the two groups. Results： After the intervention， the differences in systolic and diastolic blood pressures and blood pressure attainment rate had the statistical significance between the two groups（P<0.05）. The awareness rate of hypertension prevention and control knowledge was higher in the delicacy management group than that in the general management group（P<0.05）. Conclusion： The community hypertension patients are managed with the linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals can remarkably improve the effectiveness of the management of the patients with hypertension.

KEY WORDS hypertension； family doctor； second grade hospital； effect evaluation

高血壓是我國人群腦卒中和冠心病發病及死亡的主要危險因素，而我國心腦血管死亡約占總死亡人數的一半。大量高血壓大型隨機臨床試驗已充分說明降壓可減少心血管并發癥發生率和死亡率，因此控制高血壓是預防心腦血管事件的關鍵[1]。本文旨在評價采用社區家庭醫生與二級綜合醫院?？坡搫拥木毣芾砟Ｊ綄刂聘哐獕夯颊哐獕旱男Ч?。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象為凌云街道社區衛生服務中心2015年1—3月新納入管理的高血壓患者。入選標準：血管危險分層為中?；蚋呶；蚝芨呶Ｕ撸略\斷需服藥或已服藥但血壓控制不佳。排除標準：低危者、血壓已控制良好者、已明確的繼發性高血壓患者。符合入選標準和排除標準的共285例，其中選取一個團隊管轄的99例采用精細化管理模式，另外兩個團隊管轄的186例仍采取原先的一般管理模式。精細化管理組中男51例，女48例，中危91例，高危7例，很高危1例，年齡40～90歲，平均63.9歲，入組時收縮壓（SBP）平均（155.77±14.62）mmHg，舒張壓（DBP）平均（79.28±8.56）mmHg。一般管理組中男92例，女94例，中危168例，高危16例，極高危2例，年齡40～87歲，平均65.1歲，入組時SBP平均（154.73±14.70）mmHg，DBP平均（79.66±9.19）mmHg，兩組各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由于低?；颊呓邮芄芾硪缽男圆?、一般管理模式低?；颊邇H需1季度隨訪1次，1年觀察期內所得數據量過少且極易脫落，所以低危患者未納入本次研究。

1.2 方法

精細化管理組由社區家庭醫生團隊對管理組的患者至少每月進行1次訪視，對藥物治療方案進行必要的調整，并針對患者存在的影響血壓達標的因素制定個人計劃、定期舉行自我管理小組活動或以小型授課等形式提高高血壓患者自我管理能力。二級醫院?？漆t生對社區家庭醫生團隊通過遠程視頻和集中講課進行培訓，內容有高血壓的臨床診斷、血壓測量及其它臨床檢測的方法和要求、高血壓流行病學、高血壓治療原則和藥物分類、抗高血壓藥物的臨床運用、高血壓非藥物治療、高血壓社區防治策略、老年高血壓治療、高血壓合并腦卒中、合并心臟病、合并腎功能損害、合并糖尿病的治療、妊娠高血壓治療等。當患者在現有治療下2～3個月不能控制血壓或已控制后再復發、懷疑患者出現新的并發癥或有靶器官損傷、出現高血壓危象或其他高血壓急癥時可通過家庭醫生綜合管理平臺及時轉診到二級醫院，將診療過程及時反饋到社區管理團隊，病情穩定時轉回社區繼續診療，日常防治及管理時有疑問或難點且非緊急境況下可通過微信、QQ等新媒體獲得專家主任的遠程會診。一般管理組采用傳統的高血壓分組管理模式，建立隨訪卡，由社區醫生、社區護士、公衛人員按各自管轄的居委對高血壓患者進行管理。中危每2月1次，高危、很高危每月1次訪視，了解服藥情況、有無不良生活方式和并發癥，指導非藥物治療。

1.3 血壓評估標準

依據2010年中國高血壓防治指南：①一般高血壓患者，血壓<140/90 mmHg；②老年人（≥65歲）SBP<150 mmHg，如能耐受還可進一步降低；③伴腎臟病、糖尿病、穩定冠心病宜個體化，通常血壓BP<130/80 mmHg；④腦卒中后血壓<140/90 mmHg。控制良好標準為1年內血壓值達標次數>75%；控制尚可為1年內血壓值達標次數≤75%，但>50%；控制不佳為1年內血壓值達標次數≤50%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組血壓管理比較

精細化管理組：1年內隨訪SBP平均（126.21±16.77）mmHg，DBP平均（75.29±8.74）mmHg。血壓達標率87.54%，年內控制良好率89.90%。一般管理組：1年內隨訪SBP平均（131.55±17.69）mmHg，DBP平均（78.06±8.31）mmHg。血壓達標率78.68%，年內控制良好率58.06%。兩組四項指標均有統計學差異（P<0.05）。

精細化管理組干預前SBP平均（155.77±14.62）mmHg，DBP平均（79.28±8.56）mmHg，末次SBP平均（121.64±13.22）mmHg，DBP平均（75.48±8.33）mmHg，一般管理組干預前SBP平均（154.73±14.70）mmHg，DBP平均（79.66±9.19）mmHg，末次SBP平均（125.29±13.27）mmHg，DBP平均（77.51±7.38）mmHg。兩組干預前后血壓變化均有統計學差異，兩組間末次血壓對比也有統計學差異（SBP的P=0.028，DBP的P=0.044）。

2.2 兩組高血壓知識知曉率比較

兩組患者對高血壓診斷標準、高血壓危害、高血壓危險因素、高血壓治療的知曉率干預前差異無統計學意義（P均>0.05）兩組干預后都明顯升高，差異均有統計學意義，而精細化管理組的高血壓知曉率優于一般組，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1、2。

3 討論

高血壓是我國最常見的慢性病。嚴格意義上講是一種“心血管綜合征”，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等主要并發癥，致殘、致死率高，嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。高血壓是我國人群腦卒中和冠心病發病及死亡的主要危險因素，在全球61個人群（約100萬人，平均隨訪12年）為基礎的前瞻性觀察研究薈萃分析中，收縮壓、舒張壓與腦卒中心血管事件成連續、獨立和直接的正相關關系[1]。而我國門診高血壓總達標率僅為33.68%[2]，約三份之二的患者的血壓沒有達標。國外慢性非傳染性疾病主要通過全科醫生在社區中進行管理[3]。芬蘭英國等發達國家的研究證實，以社區為基礎，持續開展健康促進是預防和控制慢性病的最佳策略[4]。近年來我國很多地區也實行了由全科醫生、全科護士、公衛醫生組成的團隊化管理，本研究作為對照的一般管理組就是采用了該種管理模式。這樣的管理能夠為社區高血壓患者制定個體目標管理計劃和逐步實施，能夠大大提高高血壓患者的治療依從性及血壓達標率，有效減少心血管事件，控制血壓[5-6]。但和發達國家相比，我國社區醫療體系發展并不十分完善，全科醫生水平參差不齊，很多地方病人對社區醫生的信任度不高。家庭醫生責任制的完善也是亟需面對的問題[7]。解決這些問題，才能讓我們家庭醫生制服務在慢性病管理的效果更上一層樓。本研究中的社區家庭醫生、二級綜合醫院專科聯動的精細化管理模式就是解決這些問題的一次有益嘗試，取得了比一般管理模式更好的效果。由社區衛生服務中心家庭醫生團隊，是精細化管理的主要執行者，二級醫院負責社區管理人員的培訓，管理對象的咨詢和指導，并提供管理中一些必須的而社區不能開展的檢查項目，病人出現病情變化時可以通過家庭醫生綜合管理平臺提供及時便捷的轉診并能將診療過程及時反饋到社區管理團隊。為什么選擇二級醫院而非水平更高的三級醫院？因為，高血壓作為常見病多發病，二級醫院的診療水平已經足以應對。而且相對于三級醫院，二級醫院的醫療資源緊張度要輕，而且服務的區域性更強，病人轉診更方便，醫療花費更低。在這種模式下，高血壓患者可受益于便捷優質的醫療服務，節約時間，節省開支，而社區管理團隊也可以提高醫療服務質量和管理的規范性和有效性，一旦推廣且長期應用，勢必將減少高血壓的并發癥，降低致死、致殘率。

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志， 2011， 19（8）： 701-743.

[2] 林凡禮， 戰義強， 胡大一， 等. 中國門診高血壓患者血壓達標現狀及影響因素分析[J]. 中華高血壓雜志， 2013， 21（2）： 170-171.

[3] 顧婉. 全科醫生提供的糖尿病管理[J]. 中華全科醫生雜志， 2002， 1（1）： 45-46.

[4] 姜垣， 白雅敏， 邵瑞大. 發達國家以社區為基礎的慢性病綜合干預經驗[J]. 中國慢性病預防與控制， 2002， 10（5）： 235-237.

[5] 唐新華， 金宏義， 陳秉初， 等. 社區高血壓控制： 階段目標管理的效果[J]. 中華高血壓雜志， 2011， 19（3）： 231-235.

[6] 徐明， 金嵐， 譚玲琳， 等. 家庭醫生制度下社區高血壓管理路徑與效果分析[J]. 中國初級衛生保健， 2014， 28（2）： 44-46.

[7] 王秋英， 鐘華， 鄭曉英， 等. 家庭醫生責任制的實施對社區高血壓管理的影響研究[J]. 中國醫藥導報， 2013， 10（10）： 156-157.