我國區域衛生協同發展的突破口剖析

于德華，石建偉，張含之，陸 媛，張 斌，潘 瑩，王 博，王朝昕

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

我國區域衛生協同發展的突破口剖析

于德華，石建偉，張含之，陸 媛，張 斌，潘 瑩，王 博，王朝昕

我國區域衛生協同模式并不欠缺，但多流于形式。為尋找區域內衛生資源配置與優化、各方協同發展的突破口，本研究基于循證理念，對國內區域衛生協同發展現狀及問題進行文獻薈萃分析，梳理出包括外部政策體制和內部管理機制的區域衛生協同發展的主要問題，得出各方利益共贏機制未形成是區域衛生協同發展不力的癥結所在。本研究在借鑒已有實踐經驗的基礎上，剖析下一步區域衛生協同發展的突破口，提出應循序漸進，以“醫療-科研-人才培養”的三維協同模式作為切入，由二三級大醫院為主導，充分調動體系內所有主體的積極性，推進區域衛生協同深化發展。

區域衛生協同發展；問題解決

于德華，石建偉，張含之，等.我國區域衛生協同發展的突破口剖析[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4163-4167.[www.chinagp.net]

YU D H,SHI J W,ZHANG H Z,et al.Analysis of the breakthrough of collaborative development of regional health in China[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4163-4167.

區域衛生協同發展是在一定區域范圍內，以實現資源互補和資源利用最大化為目標，整合各種醫療資源，使醫療機構互相協作、協同發展[1-2]。在政策層面，作為實現醫療公平的一種醫改方式，區域衛生協同發展已經成為進入深水區的醫改熱點話題。在實踐層面，上海、江蘇、河北、四川、陜西及海南等多省市均有不同形式的嘗試，如技術援助與契約式聯合體、醫院托管式、集團式、院辦院管式、聯合兼并式醫療集團/醫療聯合體等[3-4]。但目前并無足夠理論依據和實踐經驗證明，區域衛生系統模式能夠達成分級診療、雙向轉診的終極目的，區域衛生協同發展暫時還處于“叫好不叫座”的階段[5-6]，區域內不同合作方式并沒有實現“1+1>2”的理想效果[1，3-4，6]。為系統獲悉區域衛生協同發展的問題，探尋其突破口，本研究基于循證理念，利用文獻薈萃分析法，總結了區域衛生協同發展的相關問題并解析原因，以期為推進區域衛生協同發展提供決策參考。

1 基于循證的我國區域衛生協同發展問題梳理

本部分研究思路為：基于循證理念，利用文獻薈萃分析法，收集區域衛生協同發展的相關文獻，摘錄文獻中提及的問題；以衛生系統宏觀模型為指導，對問題進行梳理和歸類。

1.1 問題搜集 在中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺及維普網三大數據庫中，以“區域協同”+“協同模式”+“醫療”“醫療聯合體”/“醫療集團”+“問題”為主題詞進行檢索，檢索區間為2000-01-01至2015-07-13。共獲得1 055篇文獻，去除重復文獻(397篇)、不相關文獻(544篇)及低相關文獻(39篇)后，最后聚焦圍繞區域衛生協同發展現狀及問題的75篇強相關文獻，文獻篩選的具體流程見圖1。

1.2 問題梳理 通過精讀文獻，本研究分析了各文獻中所提及的各類區域衛生協同發展的問題，總結歸納后形成區域衛生協同發展的問題系統，共包括25類。進而，以衛生系統宏觀模型為指導方法，對收集到的問題進一步歸類。衛生系統宏觀模型應用系統論對衛生系統的運作規律進行描述，其基本原理是：衛生系統內部依據“結構-過程-結果”規律運作，可用一系列的子模表達，每個子模可用相關的概念進行解釋[7-8]。25類問題中，8類為外部子模問題，占32.0%；7類為結構層面問題，占28.0%；8類為過程層面問題，占32.0%；2類為結果層面問題，占8.0%。具體歸類見表1。

表1 我國區域衛生協同發展的問題歸類

圖1 文獻篩選流程圖

2 我國區域衛生協同發展的問題分析

2.1 主要問題——外部體制和內部機制困阻

2.1.1 外部政策體制無法突破 文獻歸納表明，我國區域衛生協同發展的問題中，屬于外部子模的政策環境問題提及率較高，如醫保支付制度(提及率為37.3%)、行政管理體制(提及率為28.0%)、補償機制(提及率為25.3%)、外部監管機制(提及率為17.3%)及法律機制(提及率為14.7%)。長期以來，由于我國實行不同層級財權與事權統一分級管理體制，不同級別醫療機構之間存在條塊管理、“分灶吃飯”現象，使得各級醫療機構在醫保報銷制度、財政補償等方面存在矛盾[6]。區域衛生協同的運行和監督并無國家層面相關法律法規的明文規定，醫療資源的縱向整合難以獲得實質性推進。

2.1.2 內部管理機制尚不規范 相較外部政策體制問題而言，區域衛生協同內部子模中的結構、過程及結果問題中，內部管理機制問題的提及率略低，但部分問題也較為突出。如雙向轉診類問題(包括執行標準、約束監管機制、下轉難及可持續性低，提及率為44.0%)、屬于資源配置的多點執業(提及率為22.7%)和檢驗結果互認機制尚不健全(提及率為10.7%)、屬于協調機制的醫療機構文化理念沖突(提及率為10.7%)和業務流程整合沖突(提及率為9.3%)。區域衛生協同主要可歸為以技術為紐帶的松散型協同和以資產為紐帶的緊密型協同兩種形式[1]。前者由于各醫療衛生機構均保持獨立法人運作，在人事、資金、資產等方面的權益不明晰，致使利益聯結并不緊密。實踐證實，這類區域協同體系在雙向轉診、多點執業、人才培養等方面問題重重[9-10]。后者緊密型協同盡管以資產為紐帶，力圖實現一體化管理，但多地實踐表明，在外部醫療體制不健全的情況下，協同體系內各單位的責權利仍未完全明確，集團的協同性和統一性仍有待提高[11-12]。

此外，信息化建設滯后、患者認識不足及醫務人員積極性不高等問題的提及率并不低。但從衛生系統宏觀模型來看，這些問題本質上還是以上兩類問題的循環結果，故不再做單獨分析。

2.2 原因解析——利益共贏機制未達成 以上分析顯示，我國區域衛生協同發展問題較多，尤其是內外體制機制面臨諸多挑戰。為解決問題，剖析問題癥結應為首要考慮。從理論角度出發，按照經濟人假設，區域衛生協同體系內的每一方主體都會追求自身利益最大化。因而，區域衛生協同的最佳博弈結果應是各方均達成最優利益。這樣就推衍出，協同體系內各方的利益共贏是推進區域衛生協同發展的關鍵所在。但納入文獻的分析結果顯示，我國區域衛生協同的利益共贏機制尚未達成。對基層社區衛生服務機構而言，區域衛生協同能扭轉現有績效分配“封頂制”造成的激勵不足局面，因此受到基層醫療衛生機構的推崇。但令人困擾的是，區域衛生協同尚未能有效激發具有強大醫療優勢地位的大醫院的動力。在現行分級行政管理體制、醫保制度、補償機制及監管機制等尚未捋順的背景下，區域衛生協同給大醫院帶來的利益產出并不明朗，大醫院本身因具備優質醫療資源具有先天競爭優勢，即使沒有區域衛生協同，也照樣可以“衣食無憂”。

3 我國區域衛生協同發展突破口的剖析

我國區域衛生協同發展不力的癥結在于利益共贏機制未形成。因此，現階段區域衛生協同該如何行進才能實現利益共贏，成為協同發展的根本。本研究提煉出下一步推進區域衛生協同發展的幾個重點問題，并進行剖析。

3.1 究竟是該政府主導還是機構突破？ 本研究歸納出了外部政策體制和內部管理機制兩類問題，表明要推進區域衛生協同發展，既需要參與協同的醫療機構推進內部改革，也需要外部政策體制的不斷跟進。但當前階段，究竟是“自上而下”的政府推行有效，還是機構自發突破摸索道路更可行？對這一問題，區域衛生協同發展較成熟國家的經驗能給予較好啟示。

20世紀70年代以來，北美和歐洲許多國家開始廣泛開展醫療資源重組和整合實踐，并取得了一定成績。例如，美國推行健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO)模式而衍生了大量醫療集團；英國引入“內部市場化”機制，組建了具有獨立法人地位的公立醫院托拉斯(Trust)，如1994年成立的英國倫敦Smith醫院托拉斯；新加坡政府則組建了國家衛生保健集團和新加坡衛生服務集團[13-14]。總的來說，這些國家區域衛生協同發展沿革的共同點在于：合理的政府頂層制度起到了制度引領保障的作用，如嚴格的雙向轉診制度、高素質的全科醫生隊伍建設及醫療保險制度等。我國區域衛生協同的出現，本身就是為了解決因制度而產生的資源配置問題，從而來帶動雙向轉診、全科醫生培養、醫保制度等醫療體制的完善。在當前社會基礎和接受條件尚未成熟的背景下，若采取行政化強制手段推進區域衛生協同，容易引發公眾不滿、甚至影響社會穩定[15]。因此，探索建立有序、有效的區域衛生協同發展，必須通過利益協同的方式探索一種自發的、可持續的、緩和的實施路徑，即通過建立利益共贏的分配機制激發各級醫療機構參與。

3.2 醫療“單條腿”走路是否可行？ 本研究對納入的75篇文獻進行分析發現，已有的區域協同實踐主要是醫療協同。但梳理出的諸多問題顯示，醫療協同中，基層醫療衛生機構更多單向倚靠大醫院，利益共贏難以形成，因此靠醫療“單條腿”走路，對處于試水區的區域衛生協同發展來說遠遠不夠。也就是說，應探索基層醫療衛生機構和大醫院之間的多元協同互利發展道路。其中，科研協同和人才培養協同是形成互利共贏的區域衛生協同格局的潛在熱點。基于此，本研究提出，應突破原有觀念，從3個維度切入，構建“醫療-科研-人才培養”的共同推進模式，即以醫療為主，伴隨科研、人才培養的逐步推進，建立三維立體協同模式。

醫療方面，應進一步探尋醫療協作的利益共贏點。可加強落實區域衛生協同單位間的多點執醫制度，推動高素質醫生的流動，促進雙向轉診。同時，在現有條件下，可優先發展大醫院與基層醫院之間醫療協同的版塊，如康復醫療，同時帶動部分慢性病防治的合作，如腦卒中、糖尿病、高血壓等。科研方面，可締結基層醫療衛生機構與二三級大醫院的科研協同關系，促進彼此發展。基層醫療衛生機構具有寶貴的人群健康和疾病分布數據，二三級醫院具有雄厚的科研實力，兩者的資源共享與合作意味著不僅能共同收獲科研成果，也能加快學科發展和建設。人才培養方面，針對基層人才培養缺口較大的問題，二三級醫院應建立可持續性的有效人才培養方式，重點突出對基層醫療衛生機構全科醫師的培養。如三級醫院可以將支援醫生按照社區預防、慢性病管理、社區康復、營養、社區相關科研等劃分成不同的團隊，形成與全科醫生之間的直接有效幫扶帶教關系。

3.3 二三級大醫院應扮演什么角色？ 本研究納入的文獻和已有實踐證實，醫聯體或托管等形式的區域衛生協同的運轉效果如何，主要取決于體系內“頂頭上級”大醫院的態度與積極性[16-17]。而衛生行政部門和專家也提出，由占據技術優勢、擁有良好公眾口碑的大型公立醫院為龍頭，與其他醫療機構主動醞釀創建區域協同醫療合作體系，更符合市場規律和要求[18]。因此，在區域衛生協同的起步階段，二三級大醫院應起到核心領導作用。

大醫院作為核心，又應如何發揮核心領導作用呢？部分地區的實踐方式提供了較好參考。如四川大學華西醫院通過橫向協同和縱向整合，以提高區域內醫療服務能力為目標進行探索和創新，相繼建立了分級協同城鄉一體醫療服務模式、六位一體“華西-社區”對口輔導慢性病防治模式、“科室-科室”華西信息專科聯盟模式等區域內醫療資源配置方案[19]。同濟大學附屬楊浦醫院在上海市楊浦區范圍內與11家社區衛生服務中心形成醫療體系，探索三級醫院和社區衛生服務機構協作模式。該模式以全科醫學科的建設帶動區域協同，在醫療服務、科研和人才培養方面開展密切合作，建立服務社區的區域衛生互利共贏的三維協作模式。如：醫院社區聯合科研項目、雙向轉診、慢性病健康管理、醫療技術支持、繼續教育、進修培訓等。考慮到我國各地醫療衛生水平發展差異較大，各級醫療機構的發展模式也不盡相同，要有效推進衛生協同，區域內大醫院應因地制宜，多元探索，大膽創建有效的共贏協同模式。

綜上所述，我國區域衛生協同發展的機遇與挑戰并存，在明確現況和問題的基礎上，為推進我國區域衛生協同發展，在實踐中應循序漸進，沿著先轉機制、再建體制的路線。并以“醫療-科研-人才培養”的三維協同模式作為切入，以二三級大醫院為龍頭主導，下沉社區緊密協作，從而實現多方共贏。

作者貢獻：于德華、石建偉、王朝昕負責研究構思和文章撰寫；張含之、陸媛、張斌負責文獻收集分析；潘瑩、王博負責數據整理分析。

本文無利益沖突。

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本文鏈接：

推進醫療衛生服務體系發展規模與層級、區域等體系的合理布局，是實現廣大城鄉居民人人都能享受便捷、優質醫療衛生服務的最重要基礎條件，也是醫療衛生事業健康發展的最基本要求。

強化區域衛生規劃，首先要突出科學性。無論是整體服務能力還是布局，都要立足于人口規模、人口結構、人口布局以及疾病模式和需求特點，以人人都能享受盡可能便捷的服務和提升衛生投入的宏觀績效為基本目標，合理確定各級各類醫療衛生服務機構在哪里辦、辦多少、辦多大等問題。

二是要完善調整機制。我國目前正處于快速城市化過程中，人口流動規模巨大，區域衛生規劃一定要充分考慮這一特點，適時調整布局結構。同時，我國還處于快速老齡化過程中，疾病模式和服務需求也在發生巨大變化，區域衛生規劃也必須充分考慮這一特點，更加突出立足基層的疾病預防和健康促進，進一步加強康復、護理等服務，完善服務模式。

三是要突出規劃的嚴肅性。無論是公共衛生服務機構還是醫療服務以及康復護理機構，無論是公立醫療衛生機構還是社會力量舉辦的機構，都要納入統一的區域衛生規劃體系，在舉辦地點、規模設置乃至設備、人員配備等各個環節，都必須遵守規劃要求。需要進行重大調整時，均應進行系統科學的評估與審核。

(來源：國家衛生計生委網站)

(本文編輯：閆行敏)

Analysis of the Breakthrough of Collaborative Development of Regional Health in China

YUDe-hua,SHIJian-wei,ZHANGHan-zhi,LUYuan,ZHANGBin,PANYing,WANGBo,WANGZhao-xin.

DepartmentofGeneralMedicine,YangpuHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200092,China

Correspondingauthor:WANGZhao-xin,DepartmentofGeneralMedicine,YangpuHospitalofTongjiUniversity,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China;E-mail:supercell002@sina.com

China′s collaborative model of regional health is not lacking,but more than a mere formality.In order to achieve the breakthrough of resources allocation and optimization,and participants′ collaborative development of regional health,the study based on evidence-based concept conducts a literature meta-analysis of the current situation and problems of domestic regional health,summarizes the main problems of collaborative development of regional health including external policy system and internal management mechanism,and draws the conclusion that the failure of forming win-win mechanism of various interests is the cause of the ineffective collaborative development of regional health.Referring to the existing practical experience,the study explores the breakthrough for achieving collaborative development of regional health in the next step,puts forward that we should promote the development step by step,take three-dimensional collaborative modes of medical treatment-scientific research-talent cultivation as the entry point,make the large hospitals of second and third levels be the leading roles so as to fully arouse the enthusiasm of all the main bodies within the system,and promote the deepening development of regional health collaboration.

Collaborative development of regional health;Problem solving

上海科技發展基金軟科學研究項目(15692101700)——服務社區的區域衛生協同發展模式研究-以楊浦為例；中央高校基本科研業務費專項資金(1500219099)——服務社區的綜合性醫院區域三維協作模式研究-以楊浦為例；上海市衛計委項目(201440344)——區域衛生協同發展模式的構建和實踐

200092 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學系(于德華，石建偉，張含之，陸媛，張斌，潘瑩，王博，王朝昕)；同濟大學醫學院(石建偉，王朝昕)

王朝昕，200092 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學系，同濟大學醫學院；E-mail：supercell002@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.003

2016-05-26；

2016-10-24)