基于崗位勝任力的全科住院醫師多維度能力評估的探索

朱文華，方力爭，王曉靜，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，喬巧華

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·全科醫學教育研究·

基于崗位勝任力的全科住院醫師多維度能力評估的探索

朱文華，方力爭，王曉靜，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，喬巧華

為進一步探索全科住院醫師能力評估新方法，提高規范化培訓全科住院醫師畢業后的崗位勝任力，本研究根據全科醫師核心能力的要求，借鑒國外評估模式及內涵，結合我國的國情，在全科住院醫師規范化培訓中設置基于崗位勝任力的全科住院醫師綜合評估體系，研究探索及全程實施多維度能力評價方法，以全面評估全科住院醫師的能力素質，提高帶教質量，培養高質量的全科住院醫師。

全科住院醫師；崗位勝任力；基于能力的教育

朱文華，方力爭，王曉靜，等.基于崗位勝任力的全科住院醫師多維度能力評估的探索[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4220-4224.[www.chinagp.net]

ZHU W H,FANG L Z,WANG X J,et al.Exploration of multidimensional capability assessment of general practice residency based on post competency[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4220-4224.

全科醫學人才培養是我國全科醫學得以可持續發展的關鍵，建立全科住院醫師規范化綜合能力評估體系是培養全科醫學高素質人才的必備基礎。我國已制定全科住院醫師規劃化培訓細則與標準，為全科住院醫師考核與評估提供了依據。目前各地的住院醫師培訓考核已逐步規范[1]，但全科醫師的綜合能力評價尚缺乏系統化、標準化的評估體系。大部分地區全科住院醫師的評估模式主要還是按照專科考核的方式進行[2]，評估方法不能全面、客觀地衡量全科醫師的崗位勝任力，所培訓的全科醫師不能很好地勝任社區全科醫療及社區衛生服務的發展，這已經成為制約社區衛生服務進一步加快發展的瓶頸問題之一[3]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院1999年率先在國內建立全科醫學科，多年來不斷探索，逐步建立并實施基于崗位勝任力的全科住院醫師多維度能力評估方法，致力于建立規范化、系統化的全科住院醫師能力評估體系及模式，以提高全科住院醫師的執業勝任力。

1 全科醫學崗位勝任力評估的主要內涵

2011年國務院頒布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)，提出“全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務”[4]。發展全科醫療和社區衛生服務，提高全科醫師崗位勝任力是關鍵，加強全科醫學人才培養是重點。充分利用現有醫學教育和衛生資源，構建適合我國國情的全科住院醫師能力評估體系，以崗位勝任力為導向，建立全科住院醫師能力評估新模式，是目前培養高素質全科醫師的重中之重。

全科醫學教育在歐美等國家已有近50年的歷史，特別是美國、英國等國家都已經建立了比較完善的基于多項能力的全科醫師培養目標體系，包括全科醫學的高等醫學院校教育、畢業后醫學教育及繼續醫學教育[5]。世界家庭醫生組織(WONCA)提出的全科醫師應具備的核心能力包括：基層保健管理能力，以患者為中心的照顧能力，解決具體臨床問題的技能，綜合性服務能力，社區為導向的服務能力，提供全面整體服務能力[6]。美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)要求全科醫師應具備的核心能力主要包括：臨床服務能力，醫學知識，基于臨床實踐不斷學習與改進服務質量的能力，人際交流能力，專業素養/敬業精神，基于醫療服務系統的實踐能力[6]。美國全科醫師考核使用工具箱評價模式，全科醫師能力評估方法包括：360度全方位評價，現場或記錄表現的整體評價，患者調查，多選題測試，醫療程序，現場或記錄表現的檢查表評價，標準化口試，學習檔案，復查病歷，模型和模擬，標準化患者測試，客觀結構化臨床測驗[7]。英國全科住院醫師能力評估使用基于臨床實習場所的評估(workplace-based assessment，WPBA)模式，全科醫師能力評估方法主要包括：溝通和應診能力，全面的執業能力，臨床數據收集和解釋，做出診斷/臨床決策的能力，臨床管理，復雜醫療問題的管理及健康促進管理，基層醫療保健管理，與同事和團隊一起工作，社區定位，秉持良好的服務績效，學習和教學能力，維護道德執業途徑，勝任執業負荷的健身能力[8]。總之，國際上全科醫師能力考核注重形成性評價與終結性評價相結合，注意評估信息及時反饋，并且評估方法豐富，針對不同能力采用不同的評估手段。

2 建立全科住院醫師多維度能力評估體系

本院作為國內最早建立全科醫學專業科室的醫院之一，經過多年對全科住院醫師規范化培訓管理和考核方式探索、發展和完善，自2005年開始，根據WONCA全科醫師核心能力，基于全科醫師崗位勝任力的內涵，結合我國國情，以提高全科住院醫師職業道德素質、專業思維、專業能力、教學能力、人際協調能力為目標[9]，提出了一套針對全科住院醫師規范化培訓的多維度能力評估體系及方法，以期為培養優秀的全科住院醫師提供保障。

2.1 全科住院醫師多維度能力評估體系 根據全科住院醫師規范化培訓的目標[10]，參照國際上全科住院醫師要求達到的核心能力/崗位勝任力，結合國內專家反饋意見，確定全科住院醫師規范化培訓的能力評估體系。主要包括：(1)日常行為素質評估；(2)全科醫學知識評估；(3)全科醫學實踐技能評估；(4)全科醫學綜合能力評估；(5)全科醫學科研能力評估(見表1)。

2.2 全科住院醫師多維度能力評估模式

2.2.1 多維度能力橫向評估模式 根據全科住院醫師規范化培訓大綱要求，以崗位勝任力為導向，按全科住院醫師能力評估模塊，由全科導師、帶教師資、本人、護士、其他住院醫師等進行多維度橫向評估。主要評估方式包括：(1)全科導師對全科住院醫師的評價；(2)帶教老師對全科住院醫師的評價；(3)全科住院醫師互評；(4)護士對全科住院醫師的評價(見表2)。

表1 全科住院醫師能力評估體系

表2 全科住院醫師多維度能力橫向評估模式

2.2.2 多維度能力縱向評估模式 根據全科住院醫師規范化培訓大綱要求，以崗位勝任力為導向，按全科住院醫師能力評估模塊，建立多階梯縱向評估程序，其中程序1為入科評估，主要以全科醫學知識與臨床思維能力評估為主，為個性化帶教提供依據。程序2為全科基本技能評估，在開始培訓階段進行基本技能考核及評估。程序3為出科考評，每個月輪轉結束時，由輪轉科室組織出科考試，同時在網上完成各過程評估量表。程序4、5為階段考評、年終評估，分為年中理論考核和年終技能評估，年中理論考核為每年6月進行，以病例分析為主，考核全科住院醫師的臨床思維能力；年終技能考核為每年12月進行，按全科住院醫師的不同年度進行分層考核及評估。程序6為終期評估，即3年培訓結束時參加省衛計委統一組織的臨床理論知識和客觀結構式臨床考核，同時完成1篇綜述或論文(見圖1)。

圖1 全科住院醫師多維度能力縱向評估程序

3 以崗位勝任力為導向，探索多維度能力評估的實施方法

3.1 建立能力評估管理組 根據國家全科住院醫師培養及考核要求，結合國際全科醫師崗位勝任力的要求，確定考核總目標，制定考核計劃，建立日常評估、階段評估及年度評估等考核管理制度，對全科住院醫師從綜合素質上、醫療能力上、科研教學上進行多維度能力評估。

3.2 以崗位勝任力為導向，明確能力評估目標 培養目的為：通過全科住院醫師規范化培訓，達到全科醫師崗位要求，迅速勝任社區全科醫療工作的需要。評估目標為：建立以培養崗位勝任力為導向的全科住院醫師評估制度，強化職業精神、道德素養、人際溝通、社區實踐等能力評估，以培養勝任社區衛生服務工作的高質量全科醫師。

3.3 多維度能力的主要評估方法

3.3.1 全科臨床知識及理念掌握度評估方法 主要測評全科住院醫師對全科醫學知識及理念的掌握程度，以筆試形式進行，包括選擇題等客觀題和病例分析等主觀題考核，涵蓋全科住院醫師培訓細則要求掌握的臨床知識和全科醫療崗位必須掌握的全科理念及知識。

3.3.2 全科操作技能評估方法 根據全科醫療崗位的能力要求建立技能考核方法，在模擬或真實醫療環境中測評全科住院醫師實踐技能及工作態度[11]，包括問診查體、病歷書寫、全科臨床操作、全科臨床思維及輔助檢查結果判讀，在形式和內容上與全科崗位能力緊密聯系。

3.3.3 全科實踐能力評估方法 基于全科醫療以門診為主體的實踐模式，設計全科門診實踐考核內容，主要為：(1)門診實踐分層評估模式：基本技能、臨床思維能力、獨立門診技能，按3年全科住院醫師不同能力要求分層設置評估內容。(2)門診實踐即時評價法：對第2年全科住院醫師在每周固定社區門診實踐過程中進行直接(單向玻璃窗或視屏)評估，運用反思性教學反饋方法，由帶教老師將學生接診過程中的問題和反思過程進行點評及即時教學反饋。(3)標準化患者考核模式：對第3年住院醫師每周固定進行社區門診實踐，進行標準化患者考核，及時反饋、指導，促進全科住院醫師即時進步，盡早提升崗位勝任力。(4)社區實踐能力評估：包括社區門診接診能力、健康教育、兒童保健、家庭訪視能力考核等。

3.3.4 過程評估及日常考核方法 將日常考核融入到培訓過程中，評估全科住院醫師的素質與能力，及時糾正錯誤[12]。主要包括：(1)即時評估及反饋：全科導師及帶教老師通過觀察全科住院醫師的臨床實踐活動、讀書報告情況給予評分進行即時評估及反饋，指導改進以盡快促進全科住院醫師進步。(2)信息化考核反饋：①在每月輪轉結束后通過微信評價方式進行帶教老師對住院醫師的評價；②全科教學導師對一對一培訓管理的全科住院醫師進行定期評估，并通過交流座談，提出改進方法；③年終由住院醫師自評及互評進行日常素質評估，及時發現培訓中的優勢和不足之處，從而進一步改進培訓質量。

3.3.5 科研能力評估方法 全科住院醫師規范化培訓3年期間需定期進行讀書報告，由帶教老師、全科導師、科室醫師、其他規范化培訓醫師進行評估，同時在規范化培訓結束時在導師指導下完成1篇綜述或論文。

4 多維度能力評估模式的優勢

建立全科醫學規范化臨床能力評估體系及考核模式是培養全科醫師的關鍵[13]。本研究基于迅速提升全科住院醫師的崗位勝任力，積極探索能力評估方法，同時借鑒歐美國家經驗，結合國家全科醫學科醫師培訓細則，進行系統的全科住院醫師規范化培訓能力體系及評估模式的研究，全科住院醫師多維度能力評估的主要優勢為：

4.1 以崗位勝任力為導向，完善綜合能力評估模式 全科醫學作為一個臨床醫療的二級學科，需滿足全科醫師面對社區居民最基本的醫療需求，不僅需要提供臨床醫學的服務，更應該提供預防醫學及人文醫學的服務，要求全科醫師必須具備以患者為中心的能力、基礎保健管理能力等綜合性服務能力[14]。2005年WONCA提出了全科醫師應具備的6項核心能力，隨后美國、英國等多個發達國家均提出了全科醫師崗位勝任力[15]。本文根據國際標準，結合我國國情確定全科住院醫師考核目標，建立適合全科臨床醫療工作及社區衛生服務工作的能力考核評估體系及模式，有利于全面提高全科住院醫師的綜合能力水平。

4.2 融入全科住院醫師日常評估，緊密結合全科臨床執業要求 傳統的輪轉住院醫師出科評估模式僅在住院醫師輪轉結束時予以集中考核，通過一次考試(筆試+操作)決定其出科成績，與全科臨床工作脫節，費時費力，投機性大，不能真實反映全科住院醫師的實際水平[16]。本文嘗試將全科住院醫師的考核項目與全科臨床執業目標緊密結合，將評估融入到全科住院醫師的日常工作中，反復強化在培住院醫師的臨床理論知識、臨床技能及人文素質等。

4.3 重視職業素質評估，全面評估綜合能力 職業素質是醫務人員必須具備的道德觀念與道德行為，是住院醫師培訓的重要內容。本文將職業道德和素質細化成若干指標，參照ACGME的360度評估法，通過問卷形式及微信評估方式進行評價，為全科住院醫師培訓中進一步加強職業素質的訓練提供依據。

4.4 加強全科住院醫師門診考核評估，即時提高實踐技能 全科醫師以門診服務為主，是面向患者的首診醫師，國外的全科住院醫師培訓大綱一般都規定了具體的門診實習任務[17]，我國全科住院醫師規范化培訓內容往往忽略了這點。本院是國內唯一規定了門診教學硬性要求的培訓基地，門診及社區教學基地指定專門教師實行一對一帶教，同時在門診教學結束后進行接診能力評估、標準化患者考核評估，強調門診及社區對患者的連續性醫療，使全科住院醫師能勝任獨立門診服務，掌握全科醫學培訓的核心內容，即以人為中心，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理。

4.5 采用多維度能力評估，促進師生共同提高 進行多維度評估，通過帶教老師、導師對全科住院醫師的評價，能使全科住院醫師及時充分了解自己的不足和問題，有利于在后面的培訓中揚長避短；使全科住院醫師注重平時各方面的表現，提高了住院醫師培訓、學習的主動性和積極性[18]。通過多維度評估，及時分析帶教及指導的優勢與不足，及時了解教學質量，促進師生共同提高。

4.6 即時進行評估及反饋，不斷改進與提高 將傳統的終期或階段性考核調整為即時考核，將形成性評價與終結性評價相結合，通過入科考核了解學生的基礎水平，按學生自身水平微調培訓計劃；通過階段評估檢驗教學質量及找出問題加以改進，使在培全科住院醫師在培訓期間不斷了解及提高自身水平；通過培訓中及時反復評估和及時反饋，及時發現培訓中的問題，不斷提高全科住院醫師的崗位勝任力，有利于更好地開展今后的培訓工作，使培訓工作顯得更加人性化，起到事半功倍的效果，亦對培訓基地的建設起到積極推進作用。

5 展望

全科住院醫師考核作為全科醫學教育質量評估的重要內容，其實踐經驗對于推動全科醫學的發展有著重要借鑒意義[19]。本文通過借鑒國外的全科醫師崗位勝任力，結合我國國情，建立了一套有明確培養目的和培養目標的多維度能力評估體系，其評估模式新穎全面、考核方法科學可操作，在多年培訓實踐過程中起到顯著效果，但仍需要更多數據進一步驗證在多維度能力評估體系下全科住院醫師的培訓效果，并通過進一步加強醫患溝通考核、增加獎懲機制、完善評估體系及評估方式，促進全科住院醫師崗位勝任力的迅速提高。

作者貢獻：朱文華為項目主要設計及實施者，負責總結分析、撰寫論文；方力爭為項目負責人，負責設計指導、總結評估、撰寫論文；王曉靜為項目實施者，負責資料收集、撰寫論文；戴紅蕾、陳麗英、臧國堯、喬巧華為項目主要實施者，參與撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]祝墡珠.關于全科醫生制度建立的問題及建議[J].中華全科醫師雜志，2011,10(10):703-704. ZHU S Z.Problems and suggestions on establishment of general practitioners system[J].Chinese Journal of General Practitioners,2011,10(10):703-704.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2011.10.006.

[2]徐國平,李東華,牛麗娟,等.美國家庭醫學對中國全科(家庭)醫學發展的展望和建議[J].中國全科醫學，2014,17(16):1811-1816. XU G P，LI D H，NIU L J，et al.Family medicine in USA today and its perspective in China[J].Chinese General Practice,2014,17(16):1811-1816.

[3]SANDARS J,HUANG Y Z,GIBBS T.The challenge of training for family medicine across different contexts:insights from providing training in China[J].Fam Med Community Health,2016,4(2):47-50.

[4]國務院.關于建立全科醫師制度的指導意見[Z].2011. The State Council.Guiding opinions on the establishment of general practitioner system[Z].2011.

[5]符曉婷,袁蕙蕓.三級醫院醫師臨床能力評價方法的研究[J].中國醫院,2012,16(4):68-72. FU X T,YUAN H Y.Research on evaluation methods of doctor clinical competence in tertiary hospital[J].Chinese Hospitals,2012,16(4):68-72.

[6]朱舜，董海娜，王偉杰.全科醫師核心能力評價指標體系構建研究[J].中國全科醫學，2014，17(4)：378-380. ZHU S,DONG H N,WANG W J.Construction of core competency evaluation index system for general practitioner[J].Chinese General Practice,2014，17(4)：378-380.

[7]崔樹起.我國內地全科醫學教育培訓中存在的突出問題及其對策[J].中華全科醫師雜志，2015,14(1)：4-8. CUI S Q.The outstanding problems and countermeasures of general practice education and training in mainland of China[J].Chinese Journal of General Practitioners,2015,14(1):4-8.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.01.003.

[8]楊人靈,郭偉,姜悅,等.國內外全科醫師規范化培訓考核評價現狀[J].醫學研究雜志，2015，44(6)：176-178. YANG R L,GUO W,JIANG Y,et al.Current status of standardized training evaluation of general practitioners at home and abroad[J].Journal of Medical Research,2015,44(6):176-178.DOI:10.11969/j.issn.1673-548X.2015.06.051.

[9]徐天士,方才妹,潘長旺.基于崗位勝任力的住院醫師規范化培訓師資課程設計[J].中國高等醫學教育,2014,29(5)：62-63. XU T S,FANG C M,PAN C W.Study on the design of teachers′ standardized training courses based on post competency[J].China Higher Medical Education,2014,29(5):62-63.DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2014.05.032.

[10]衛生部畢業后醫學教育委員會.全科醫學科醫師培訓細則[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010：208-238. The Medical Education Committee of the Health Ministry Post Graduate.Detailed criteria for the training of general practitioners[M].Beijing：Pecking Union Medical College Press，2010：208-238.

[11]朱文華,方力爭,戴紅蕾，等.全科住院醫師規范化培訓多維度考核評估的探索[J].中華醫院管理雜志，2014,30(3):231-233. ZHU W H,FANG L Z,DAI H L,et al.Exploration of multidimensional assessment of standardized training for general practitioners[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2014,30(3):231-233.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2014.03.023.

[12]趙霞,于曉松,李大軍，等.遼寧省住院醫師規范化培訓階段考核的探索與實踐[J].中華醫學教育探索雜志,2012,11(8)：855-858. ZHAO X,YU X S,LI D J,et al.Exploration and practice of stage assessment of standardized resident training in Liaoning Province[J].Chinese Journal of Medical Education Research,2012,11(8)：855-858.

[13]郭華，章文清，李聲華，等.江西省全科住院醫師規范化培訓模式與管理路徑的研究[J].中國全科醫學，2015，18(1)：72-76. GUO H,ZHANG W Q,LI S H,et al.General resident physician standardization training mode and management path in Jiangxi[J].Chinese General Practice，2015，18(1)：72-76.

[14]王賢吉,張新平.全科醫師勝任力模型及應用[J].中國衛生事業管理，2007，23(11)：727-728. WANG X J,ZHANG X P.General practitioner′ competence model and its application[J].Chinese Health Service Management，2007，23(11)：727-728.

[15]彭凱月,龐雪芹,姚宏偉，等.英國全科醫學教育體系及其對我國全科醫學教育發展的啟示[J].中華醫學教育雜志,2015,35(2):307-309. PENG K Y，PANG X Q，YAO H W，et al.Preliminary exploration of British general practice education system and the implications for the development of general practice education in China[J].Chinese Journal of Medical Education，2015,35(2):307-309.

[16]賀強.關于提高住院醫師培訓質量的思考[J].臨床醫學工程，2010，17(12):144-146. HE Q.Ideas for improving the quality of residency training[J].Clinical Medicine & Engineering,2010，17(12):144-146.

[17]楊英,鄭麗云,姜輝.澳大利亞全科醫生培訓體系及其啟示[J].中國全科醫學,2014,17(8)：851-856. YANG Y，ZHENG L Y，JIANG H.General practitioner training system in Australia and its inspiration[J].Chinese General Practice,2014，17(8):851-856.

[18]盧曉林,張小平.雙向評價法在基層醫院放射科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國基層醫藥,2015,22(2)：311-312. LU X L,ZHANG X P.Application of two way evaluation method in standardized training for residents in radiology department of primary hospital[J].Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy，2015,22(2)：311-312.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2015.02.058.[19]朱靈平,祁楨楠,遲春花,等.基于英國皇家全科醫學會崗位勝任力的全科醫學研究生培訓經驗初探[J].中國全科醫學，2016，19(7)：748-751. ZHU L P，QI Z N，CHI C H，et al.Preliminary investigation of the experience of training postgraduate general practice students based on the post competency of Royal College of General Practitioners in Britain[J].Chinese General Practice，2016，19(7):748-751.

(本文編輯：閆行敏)

Exploration of Multidimensional Capability Assessment of General Practice Residency Based on Post Competency

ZHUWen-hua,FANGLi-zheng,WANGXiao-jing,DAIHong-lei,CHENLi-ying,ZANGGuo-yao,QIAOQiao-hua.

DepartmentofGeneralMedicine,SirRunRunShawHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity;SirRunRunShawInstituteofClinicalMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China

Correspondingauthor:FANGLi-zheng,DepartmentofGeneralMedicine,SirRunRunShawHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity;SirRunRunShawInstituteofClinicalMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China;E-mail:lizheng.f@163.com

The purpose of the study is to further explore new ways of assessing the capability of the general practice residency,and improve the post competence of the general practice residency after standardized training.According to the requirements of general practitioners′ core competency,drawing on foreign evaluation modes and connotations,combined with China′s national conditions,the paper sets up a comprehensive evaluation system of general practice residency based on post competence in the standardized training,studies and explores as well as fully implements the multidimensional capacity evaluation methods,and thus comprehensively assesses the quality of general practice residency,improves the quality of teaching,and cultivates high-quality general practice residency.

General practice residency;Post competency;Competency-based education

浙江省醫藥衛生科技計劃平臺重點基金項目(2014ZDA010，2015ZDA017)

310016 浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科，浙江大學邵逸夫臨床醫學研究所

方力爭，310016 浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科，浙江大學邵逸夫臨床醫學研究所；

E-mail：lizheng.f@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.015

2016-08-10；

2016-10-25)