老年慢性病人群健康服務的困境與應對

張興文，祝益民，劉智玲，劉曉亮

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·全科醫學熱點研究·

老年慢性病人群健康服務的困境與應對

張興文，祝益民，劉智玲，劉曉亮

老年人是慢性病高患病率群體，也是需要大量醫療護理資源保障的人群。本文通過分析各類統計數據，梳理了老年慢性病人群的健康服務需求劇增與老年健康服務供給不足間存在的困境，提出建立科學認知、利用新媒介與新技術，整合資源，創新思維解決老年慢性病人群的醫療健康服務問題。

慢性病；老年人；健康服務

張興文，祝益民，劉智玲，等.老年慢性病人群健康服務的困境與應對[J].中國全科醫學，2016，19(36)：4434-4437.[www.chinagp.net]

ZHANG X W,ZHU Y M,LIU Z L,et al.Predicament and counter-measures of health service in senile patients with chronic disease[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4434-4437.

慢性病患病時間長，病因復雜，易造成個體健康損害，需要不同程度醫療康復護理服務，對家庭和社會資源消耗大，更成為消耗醫療資源的“黑洞”，給公共健康系統帶來沉重負擔，一直是世界范圍內的重要公共衛生問題。年齡是慢性病患病率最主要的影響因素之一，慢性病患病率隨年齡增長呈上升趨勢，且老年人成為慢性病侵襲的重災區。《柳葉刀》發表文章認為，60歲以上人口約占全球死亡和疾病總負擔的四分之一(23%)[1-2]，如果衛生系統沒有應對全球老齡化的有效戰略，日益增長的慢性病負擔將極大影響老年人的生活質量，因此健康老齡化應成為關注重點。2003 年我國 65 歲以上老年人的慢性病患病率為 53.88%，2008 年增長至 64.54%[3]；隨著我國老齡化趨勢進程的加快，高齡化、失能化、致殘化接踵而至，使老年慢性病人群的醫療照護問題更加突出，迫切需要適宜的應對之策。

1 老年慢性病人群健康服務面臨的困境

1.1 老年慢性病人群的健康服務需求劇增 至2014年底，我國60歲及以上人口2.12億，占總人口的15.5%，65歲及以上人口1.38億，老年慢性病人數伴隨老年人口同向增長(見表1、2)，且2005—2014年65歲及以上老年人年均增長比例(3.9%)遠高于老年人口年均增長比例(0.8%)[3-7]。2015中國衛生和計劃生育統計年鑒顯示，65歲及以上老年人群的慢性病患病率/兩周患病率一直高于其他年齡段，為居民平均值的2倍以上(見表2)；65歲及以上老年人群的住院率也位列榜首(見表3)；老年慢性病所致的疾病負擔難以忽視，不管是門診就醫還是住院治療，醫療費用均在增長，其中2010—2014年人均住院費用從6 525.6元增至8 397.3元(見表4)；2014年常見慢性病住院平均費用如下：腦出血15 929.7元、前列腺增生10 569.9元、腦梗死8 841.4元、腰椎間盤突出8 669.0元、肺源性心臟病7 465.6元、老年性白內障5 937.0元；2014年我國慢性病疾病負擔約占總疾病負擔的70%，其中65歲及以上老年人群貢獻最大[7]。2014年衛生總費用支出為35 000億元，占國內生產總值(GDP)的5.55%，據預測，至2030年醫療衛生支出占GDP比例將達8.0%～10.6%，至2050年將有40%的醫療資源配置給老年人口[8]。

表1 我國老年人口發展狀況

注：數據來源于歷年中國衛生和計劃生育統計年鑒

表2 我國中老年人群慢性病患病率/兩周患病率(%/%)

Table 2 Chronic prevalence rate/two-week prevalence rate of chronic diseases in the middle aged and old people in China

年份(年)45～54歲55～64歲65歲及以上居民平均2003220/192362/252538/338123/1432008260/227420/323645/466157/1892013235/243389/420540/622245/241

注：數據來源于歷年中國衛生和計劃生育統計年鑒

表3 我國中老年人群住院率(%)

注：數據來源于歷年中國衛生和計劃生育統計年鑒

表4 我國綜合醫院近5年門診藥費與住院費用變化(元)

Table 4 Cost changes of outpatient and hospitalization in general hospital in recent 5 years in China

年份(年)平均門診藥費人均住院費用20101738652562011186170277201219847403520132115796832014224983973

注：數據來源于歷年中國衛生和計劃生育統計年鑒

慢性病是老年人群疾病負擔的主要原因，而年齡增長又是老年人慢性病患病率升高的主要原因，醫療費用隨著年齡的增長而增加，老年慢性病人群與普通人群患病情況存在極大不同，其共病多、病程長，占用醫療資源量大、時間長，致殘、失能率高，影響老年人生活自理能力，對家庭與社會的照護成本負擔影響極大。中國人均壽命逐漸延長，1990年為68.55歲，2010年增至74.80歲[4]，預期壽命延長的同時如果不能有效防控慢性病，健康壽命則不能延長，慢性病的疾病負擔將嚴重影響老年人的生活質量、社會參與，影響其家庭生活、醫療資源配置及社會經濟發展。如何創新性地滿足老年慢性病人群健康服務需求，支持老年慢性病人群自我積極參與，真正健康老齡化應成為社會及健康服務業的關注重心。這是老年人群特別是80歲以上高齡老年人生活質量保證、社會醫療費用降低及醫療照護資源優化配置的共同需求。

1.2 老年慢性病人群健康服務供給不足

1.2.1 老年慢性病人群醫療健康服務供給系統絕對量不足，老年醫療照護資源稀缺 2013年我國老年人慢性病患者已達1億人，60歲以上老年人就診率和住院率高于其他年齡段近2倍，但我國綜合醫院設有老年病科者為數不多(約500個)，設立早的老年病科或老年科最初設計多為離退休干部患病服務，而非為全體老年患者考量，老年病專科醫院更是鳳毛麟角，全國僅有61家[9]。2015中國衛生和計劃生育統計年鑒顯示，2014年有專科醫院約68.5萬家，護理院約2.0萬家，但未見老年專科醫院或老年病科的分類統計，也未有老年病科執業(助理)醫師的類別收納；老年慢性病人群非常需要的康復治療人才及康復科也極為缺乏，大部分市級以下醫院還未具備此類功能；我國4萬多家各類養老機構中，真正具備醫療服務能力的僅約20%[7]。老年人醫療照護資源與實際需求相差甚遠，矛盾突出，加之老年人本身對健康認知有限，老年慢性病人群得不到及時、規范的系統治療的現象較多見。

1.2.2 老年慢性病人群醫療照護系統資源配置、布局結構不合理 老年慢性病病程長，且具有不可逆性，其專業照護機構應包括以下幾方面：各級醫院、基層醫療機構、公共衛生機構以及醫養結合型養老機構，除了急性發作期，其緩解期的照護與處置應以基層衛生醫療機構為主，以生活自控、生存質量改善為主要目的，公共衛生機構、養老機構共同協作完成。2015中國衛生和計劃生育統計年鑒顯示，2005—2014年，各級醫院數量從1.9萬家增至2.6萬家，基層醫療衛生機構中城區社區衛生服務中心從1 382家增至8 669家，鄉鎮醫院從4.0萬家降至3.6萬家；各級醫院床位數從244.5萬張增至496.1萬張，基層醫療衛生機構床位數從72.6萬張增至138.1萬張[7]，以上數據表明，基層衛生醫療機構硬件設施發展滯后于各級醫院。而兩者軟件建設方面的對比則更是印證了看病難的原因，2010—2014年，基層衛生醫療機構中衛生技術人員從191.4萬人增至217.7萬人，各級醫院衛生技術人員從343.9萬人增至474.1萬人[7]，人、財、物集中于城區、大醫院，這種配置上的差異一定程度上導致服務質量的差異、求醫導向的差異。各級醫院中的公立醫院診療人次增長量大于基層醫療機構社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院的總和，病床使用率更是相距甚遠(見表5)，其中三級醫院病床使用率均在100.0%以上[7]，這種倒金字塔型的患者流向印證了上述醫療資源配置流導向的結果，形成惡性循環，使老年慢性病人群就醫及健康服務需求難以滿足。在應對老年慢性病人群基層醫療機制運行低效的同時，公共衛生防預系統情況如下：2005—2014年公共衛生機構從1.1萬個增至3.5萬個，增長2倍左右，2014年衛生技術人員數量為63.2萬，數據顯示近年投入較多，慢性病防控觀念也在增強，但在老齡化背景下，專項化設施及功能均明顯欠缺；而養老系統則非常不成熟，帶醫療功能的養老機構所占比例小，難以達到入住老年慢性病人群的期望[7]。

表5 我國基層醫療機構與公立醫院近5年診療人次、病床使用率

Table 5 Patients number and utiliztion rate of hospital beds of basic medical institutions and public hospitals in recent five years in China

年份(年)社區衛生服務中心診療人次(億) 病床使用率(%)鄉鎮衛生院診療人次(億) 病床使用率(%)公立醫院診療人次(億) 病床使用率(%)2011415448758120592020124555597621229942201351570101628246935201454556103605265928

注：數據來源于2015中國衛生和計劃生育統計年鑒

1.2.3 老年慢性病人群醫療衛生服務碎片化 公共衛生機構、各級醫院、基層醫療機構以及養老機構分工協作機制欠缺，缺乏聯通共享，橫向、縱向合作不夠、協同性少，使本來就杯水車薪的醫療照護資源難以有效或高效應對老年人慢性病發病率日益增長的問題。

綜上，我國老年慢性病人群健康服務面臨的困境主要在于：一方面醫療健康服務需求日益增加，需要豐富的醫療照護資源應對，這是重大民生問題、社會公共衛生問題；另一方面醫療健康服務供給系統儲備不充分，醫療照護資源絕對量有限，還存在結構配置效率低、基層利用率不足等問題。總之，需求與供給之間存在鴻溝，矛盾凸顯，有數量上的，也有功能上、效率上、關注度與重視度上的。這一困境需要在全面考量現實情境下運用多元化統籌思維創造性地尋找解決路徑。

2 老年慢性病人群健康服務困境的應對之道

當下云計算、物聯網、移動互聯網、大數據等信息化技術的快速發展，可為解決老年慢性病人群健康服務供需困境提供新思路。

首先，要對老年慢性病人群的醫療健康服務建立科學認知，醫學界對老年慢性病本質與特征缺乏全面認同，且將老年慢性病簡單地看作是老年人所患的疾病，而這一認知需要改變。老年慢性病人群不同于一般患病成人，有其獨立性與獨特性，共病多，致病因素復雜，軀體問題(多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)、心理問題 (抑郁、空巢綜合征)及社會問題 (獨居、社會支持少等)共同或相互作用影響其健康狀況。因此，治療與治愈并不是其服務核心，醫療健康服務重心為在全面評估老年人軀體、功能、心理和社會狀況的基礎上，制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的照護計劃，以延緩失能進展，保證其生活質量。這一照護計劃還要有連續性，需要在各級醫院、基層醫療機構、公共衛生機構、養老機構協同實現，將碎片化的健康服務對接起來。只有在這種認知下，才會思索出創造性的解決方案。

其次，“互聯網+”、移動端、區域信息聯通共享的推進，為老年慢性病人群健康服務困境的解決提供了技術支撐，各類各級服務機構間在健康服務信息的傳送、老年慢性病人群病情監測、技術指導等方面的合縱連橫、資源共享、資源的有效利用乃至高效利用成為可能。隨著“十三五”健康中國云服務計劃的啟動，智慧醫療服務、遠程醫療服務的普及以及可穿戴設備的社區、居家應用，人口健康信息化建設將達到新高度，省、市、縣、區多級一體化以及各級醫院、基層醫療機構、公共衛生機構、養老機構多端一體化的老年慢性病人群健康服務模式將進入現實生活[10-12]。真正做到老年慢性病防治結合、分工協作、聯防聯控，實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治。

再者，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》[11]以及關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見[13]中關于老年慢性病人群健康服務均明確給予了支持與指引：鼓勵、支持二級以上綜合醫院開設老年病科，發展老年病醫院，增加老年病床數量；提出要提高基層和區域的專科水平，在基層醫療衛生機構推行全科醫生、家庭醫生責任制，逐步實現簽約服務，完善治療-康復-長期護理服務鏈，提高醫療資源利用效率；推進醫養結合，二級以上醫院與老年病醫院、老年護理院、康復療養機構、養老機構內醫療機構等之間的轉診與合作；鼓勵開通養老機構與醫療機構的預約就診綠色通道，支持有條件的養老機構設置醫療機構；提高社區衛生服務機構為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫養生保健等服務的能力，鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭，詳見圖1。

圖1 老年慢性病人群健康服務困境的應對策略

Figure 1 Counter-measures of health service plight in aged population with chronic diseases

隨著政府對醫療衛生資源配置的優化，管理模式的深刻轉變，新技術的應用，老年慢性病人群的醫療健康服務新模式將會應運而生。

作者貢獻：張興文負責資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；祝益民進行質量控制及審校；劉智玲、劉曉亮協助資料收集整理。

本文無利益沖突。

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[13]國務院辦公廳.國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知[EB/OL].(2015-11-18)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_10328.htm. Office of the State Council.Notice of the State Council forwarded the Health and Family Planning Commission and other departments on the guidance of promotion of combination of health care and pension services[EB/OL].(2015-11-18)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_103 28.htm.

(本文編輯：崔麗紅)

Predicament and Counter-measures of Health Service in Senile Patients with Chronic Disease

ZHANG Xing-wen,ZHU Yi-min,LIU Zhi-ling,LIU Xiao-liang.

Department of Emergency,Hunan Provincial People′s Hospital,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410005,China

ZHU Yi-min.Department of Emergency,Hunan Provincial People′s Hospital,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410005,China；E-mail:cszhuyimin@163.com

The elderly is a group of high chronic diseases prevalence,and a population that in need of a large number of health care resources to support.By analyzing various statistical data,the paper collates the plight between the surging demands of health services of the elderly with chronic diseases surge and insufficient supply of health services among the elderly.Putting forward the establishment of scientific cognition,the paper proposes counter-measures to deal with the problems of medical health services of the elderly with chronic diseases by applying new media,new technology,resources integration and innovative thinking.

Chronic disease;Aged;Health service

湖南省教育廳科學研究項目(13C530)

410005 湖南省長沙市，湖南省人民醫院 湖南師范大學第一附屬醫院急診科

祝益民，410005湖南省長沙市，湖南省人民醫院 湖南師范大學第一附屬醫院急診科；E-mail：cszhuyimin@163.com

R 36

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006

2016-04-31；

2016-11-08)