優化綠色通道對ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療的影響

唐聚花，劉 青，李 娜，李芝明

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·論著·

·急診急救·

優化綠色通道對ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療的影響

唐聚花，劉 青，李 娜，李芝明

背景 心血管疾病是嚴重威脅廣大人民群眾健康的疾病，每年全世界約有1 670萬人死于心血管疾病。在我國，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)也是威脅人民群眾健康的首要心血管疾病，每年約有70萬人死于CAHD。CAHD的治療方法中，針對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療手段主要是直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。目的 分析優化綠色通道對STEMI患者直接PCI延遲時間及預后的影響，為臨床工作者對STEMI急診救治工作提供理論依據。方法 選取2013—2014年于鄭州人民醫院通過優化后綠色通道行直接PCI的符合納入標準的STEMI患者117例為試驗組。回顧性選取2011—2012年于鄭州人民醫院通過優化前綠色通道行直接PCI的符合納入標準的STEMI患者107例為對照組。記錄患者一般資料、延遲時間〔患者出現癥狀到報警時間、120接警時間、指派急救站時間、接受任務到出診時間、出診到抵達現場時間、現場到首次醫療接觸時間、首次醫療接觸到首份心電圖時間、首次醫療接觸到口服雙抗藥物(阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷600 mg)時間、急診醫師初步告知病情到患者理解時間、院前遠程會診及導管室預激活時間、待診專科醫師二次告知并簽字時間、入導管室到球囊擴張時間、進門到球囊擴張時間(D2B)〕、預后因素〔TIMI心肌灌注分級(TMP)、30 d病死率、PCI后嚴重不良心血管事件(心力衰竭、心律失常、心源性休克、復流后再梗死)發生率〕。結果 試驗組患者出現癥狀到報警時間、120接警時間、指派急救站時間、首次醫療接觸到首份心電圖時間、首次醫療接觸到口服雙抗藥物時間、待診專科醫師二次告知并簽字時間、D2B短于對照組，急診醫師初步告知病情到患者理解時間、院前遠程會診及導管室預激活時間長于對照組(P<0.05)；兩組接受任務到出診時間、出診到抵達現場時間、現場到首次醫療接觸時間、入導管室到球囊擴張時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組TMP高于對照組，30 d病死率、心力衰竭發生率、心律失常發生率、心源性休克發生率、復流后再梗死發生率低于對照組(P<0.05)。結論 優化綠色通道可縮短STEMI患者直接PCI延遲時間，并改善患者預后。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；急救；綠色通道；延遲；預后

唐聚花，劉青，李娜，等.優化綠色通道對ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療的影響[J].中國全科醫學，2016，19(36)：4499-4503.[www.chinagp.net]

TANG J H,LIU Q,LI N,et al.Effect of application of optimized green channel on ST-elevation myocardial infarction with primary percutaneous coronary intervention[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4499-4503.

心血管疾病是嚴重威脅廣大人民群眾健康的疾病，每年全世界約有1 670萬人死于心血管疾病，而其中80%發生在發展中國家并且有逐漸年輕化的趨勢[1]。ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的急危重癥之一。在美國每年約有120萬人發生心肌梗死，而這其中有1/4～1/3是STEMI[2-3]。有25%～35%患者常在就診前發生心室纖顫而死亡[4]，經過治療的患者院內死亡率仍達5.7%，而未經治療的患者其院內死亡率更是達14.8%[5]。有研究表明，這些患者如在發病24 h內得不到有效的診療，約1/3患者會因此死亡[6]。在我國，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)也是威脅人民群眾健康的首要心血管疾病，是致殘、致死的主要原因之一，每年約有70萬人死于CAHD，約占死亡人數的1/4[7]。直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI的主要治療手段。目前認為，急診PCI是STEMI患者實現心肌完全再灌注的最佳手段，但其獲益具有明顯的時間依賴性[8]。本研究比較STEMI患者接受直接PCI綠色通道中自我反應階段、急救服務系統反應階段、院前急救階段、院內急救階段的延遲因素，并比較優化綠色通道與未優化綠色通道的TIMI心肌灌注分級(TMP)、30 d病死率及PCI后嚴重不良心臟事件發生率，分析院前延遲因素對患者的影響，總結和歸納減少院前延遲的原因，為臨床工作者對STEMI急診救治工作提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2014年于鄭州人民醫院通過優化后綠色通道行直接PCI的符合納入標準的STEMI患者117例為試驗組。回顧性選取2011—2012年于鄭州人民醫院通過優化前綠色通道行直接PCI的符合納入標準的STEMI患者107例為對照組。納入標準：(1)首份心電圖確診為急性STEMI；(2)發病在12 h及其以內的患者，即從患者出現癥狀到再灌注的時間≤12 h；(3)無直接PCI禁忌證；(4)患者近親屬及其法定代理人知情同意并簽署知情同意書；(5)本院首診；(6)救護車接入。排除標準：患者有明顯的可能會影響到療效評價的其他疾病(如晚期癌癥、先天性心臟病等)。本研究獲得本院倫理委員會的審核并通過，項目實施過程中受到倫理委員會的監督。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、既往病史(包括心絞痛、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全)類型及種數、吸煙史等。其中吸煙定義為一生中連續或累積吸煙6個月或以上。

1.2.2 延遲時間收集 包括自我反應延遲時間(患者出現癥狀到報警時間)、醫療反應延遲時間(120接警時間、指派急救站時間、接受任務到出診時間、出診到抵達現場時間)、救治現場延遲時間〔現場到首次醫療接觸時間、首次醫療接觸到首份心電圖時間、首次醫療接觸到口服雙抗藥物(阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷600 mg)時間〕、轉運延遲時間(急診醫師初步告知病情到患者理解時間、院前遠程會診及導管室預激活時間)、院內延遲時間〔待診專科醫師二次告知并簽字時間、入導管室到球囊擴張時間、進門到球囊擴張時間(door to balloon dilatation，D2B)〕。

1.2.3 預后因素收集 包括TMP、30 d病死率和PCI后嚴重不良心血管事件(心力衰竭、心律失常、心源性休克、復流后再梗死)發生率。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、心絞痛發生率、腦卒中發生率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率、慢性腎功能不全發生率、既往病史種類數、吸煙率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 延遲時間比較 試驗組患者出現癥狀到報警時間、120接警時間、指派急救站時間、首次醫療接觸到首份心電圖時間、首次醫療接觸到口服雙抗藥物時間、待診專科醫師二次告知并簽字時間、D2B短于對照組，急診醫師初步告知病情到患者理解時間、院前遠程會診及導管室預激活時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組接受任務到出診時間、出診到抵達現場時間、現場到首次醫療接觸時間、入導管室到球囊擴張時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 預后比較 試驗組TMP高于對照組，30d病死率、心力衰竭發生率、心律失常發生率、心源性休克發生率、復流后再梗死發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

CAHD是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病(coronaryheartdisease，CHD)[9]。心肌細胞死亡從冠狀動脈阻塞后20min內開始[10]，通常整個過程持續6h[8]，及早地介入干預將明顯延緩這一過程的進展[11-12]。因此，應采取各種方式減少包括院前及院內的延遲，以期盡早實施干預措施減少心肌梗死面積、迅速重建血流、降低死亡率[10]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者延遲時間比較〔M(QR)〕

注：D2B=進門到球囊擴張時間

表3 兩組患者預后比較

注：TMP=TIMI心肌灌注分級

3.1 患者自身因素的改善對延遲的影響 患者發病到最后獲得再灌注的延遲主要分成兩個方面，分別是院前延遲和院內延遲[13]。院內延遲指的是從患者抵達醫院到患者獲得再灌注治療的這一段時間，即常用的D2B[14]，美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)將此時間設置為≤90 min，并將D2B≤90 min作為評價再灌注治療的主要考核指標[15]。本院急診科長期從事醫院周邊社區的醫療健康知識宣講活動和急診急救知識普及工作，本研究結果顯示，試驗組患者出現癥狀到報警時間短于對照組，這可能是相關知識普及工作的成效，當然也不能排除人口素質本身的提高及對疾病認識的改變等因素。

3.2 急救醫療服務(emergency medical service，EMS)系統對延遲的影響 EMS是指對心血管病患者在事發現場、轉送途中以及入院后得到有效合理救治的醫療服務，包括院前急救和院內急救[16]。EMS由急救醫療服務系統(emergency medical service system，EMSS)提供[15]。在我國，EMS主要由院前急救組織(包括急救中心、急救分中心、急救站組成的院前急救網絡)、院內急救組織(包括各類具有急救能力的醫院和其他專業醫療機構)、一些具有急救功能的社會組織和具有急救能力的個人實施。本研究結果顯示，試驗組120接警時間、指派急救站時間短于對照組，說明通過多年的持續投入與建設，院前調度的接警及分派能力進一步提升，在以電話報警后再分派急救站點模式不變的情況下，縮短接警和指派出診的時耗十分有限，除了加強120接診中心工作人員對報警的急性心肌梗死癥狀患者提高警惕外，還應當提升接話員的溝通技巧，避免報警人員的贅述，從而造成接警時耗的延長，在平時的工作中，也應當加強對院前接警工作的總結并加強對群眾的宣傳普及，使群眾掌握撥打120時應當提供哪些必要的信息，進而減少接警時耗。在急診醫療服務中，鄭州本地急救站點主要承擔出診與院前急救兩個階段的工作，本研究結果顯示，兩組接受任務到出診時間、出診到抵達現場時間、現場到首次醫療接觸時間無差異，考慮可能是在社會及經濟發展的過程中，鄭州本地機動車的擁有量逐年攀升，復雜的交通狀況影響了出診車輛的行駛速度。所以應當加強對社會大眾的宣傳，強調和培養社會大眾對各種應急車輛的禮讓意識，為應急車輛開辟更便捷的通道。同時應當對駕駛救護車輛的司機人員加強地理知識、開車技巧、本地各時段路況特點的培訓，以便選擇更為快速與便捷的路徑，用最快的速度抵達急救現場。試驗組首次醫療接觸到首份心電圖時間短于對照組，優化綠色通道前由醫生或護士進行心電圖檢查，而優化綠色通道后醫生根據癥狀懷疑急性心肌梗死時可讓通過培訓的擔架員行心電圖檢查，此時醫生的查體及護士的吸氧、靜脈通路建立同時進行，所以延遲時間可進一步縮短。試驗組首次醫療接觸到口服雙抗時間短于對照組，這可能與首次醫療接觸到首份心電圖時間縮短、急救醫護人員對盡早服用雙抗重要性的認識提高有關。在既往多項研究中，早期心電圖診斷對減少延遲具有明顯的作用[17]。

3.3 院前院內協調對延遲的影響 優化綠色通道的措施還包括在救護車上對患者及家屬進行心血管事件的初步告知以及通過電話的方式于院前轉運階段與心血管專科醫師(本院心血管醫師與導管介入醫師為同一人員)溝通患者病情并明確診斷，同時要求心血管專科醫師于院內搶救室待診。本研究結果顯示，盡管試驗組急診醫師初步告知病情到患者理解時間、院前遠程會診及導管室預激活時間長于對照組，但這兩項處理措施均發生在院前轉運階段，并不影響首次醫療接觸到球囊擴張時間，且試驗組待診專科醫師二次告知并簽字時間短于對照組。而作為院內延遲的主要原因之一的D2B[10]，試驗組D2B短于對照組，兩組入導管室到球囊擴張時間無差異，表明優化綠色通道可有效避免患者抵達醫院后等待專科醫師會診而造成的延遲，而在院前轉運階段即與心血管病專科醫師的會診溝通，還減少了心血管專科醫師和患者及家屬再次溝通的時間，且通過對導管室的預激活減少了患者在搶救室內的等待時間，進而使院內D2B明顯縮短，也使得院前急救和院內診治從兩個單一的獨立系統被有效串聯成一條無縫連接通路，使患者的轉移及診治更加順暢與快捷，減少了患者的院內延遲。在院前及院內形成統一整體的前提下，國外學者還積極探索了以急診醫師直接激活導管室的做法，其試驗結果也明確顯示這種做法可明顯減少院內的延遲，為患者爭取更多的時間[8,11]。盡管通過急診醫師直接激活導管室的做法[18]僅有很少的概率使導管室誤激活，但就目前中國的醫療環境和實際情況而言，這種做法還不現實，隨著互聯網及移動網絡的發展、電子化心電圖在本院的普及和今后生命體征檢測集成傳輸[19]等的發展，院前轉運階段心血管專科醫師遠程監控和會診后激活導管室的方式將可能被實現。

3.4 優化綠色通道對預后的影響 本研究結果顯示，試驗組TMP高于對照組，30 d病死率、心力衰竭發生率、心律失常發生率、心源性休克發生率、復流后再梗死發生率低于對照組，證明優化采用綠色通道明顯降低了首次醫療接觸到球囊擴張的延遲，進而提升了STEMI患者的存活率，并可以降低不良心血管事件的發生率，這與既往研究結果相似[20]。

本研究存在的不足：(1)本研究患者僅來源于單一醫院，患者特點的廣泛性仍欠缺；(2)受研究時間限制，樣本量有限。

綜上所述，優化綠色通道可縮短STEMI患者直接PCI延遲時間，并改善患者預后。急救調度系統的延遲在總延遲的比重很少，但整個院前急救過程均離不開急救調度系統的協調，建立與多部門協調的機制，充分開拓和運用智能終端，才能減少STEMI患者的院前延遲及院內延遲。院前轉運階段的病情告知可減少院內階段專科醫師談話并簽字的時間。院前轉運階段的病情告知和遠程會診有助于形成院前急救與院內急救的良好連接，從而降低總延遲時間。

作者貢獻：唐聚花進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李娜、李芝明進行試驗實施、評估、資料收集；劉青進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Application of Optimized Green Channel on ST-elevation Myocardial Infarction with Primary Percutaneous Coronary Intervention

TANG Ju-hua,LIU Qing,LI Na,LI Zhi-ming.

Department of Emergency,People′s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China

TANG Ju-hua,Department of Emergency,People′s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China;E-mail:wyjztjh@126.com

Background Cardiovascular disease threatens the health of people severely.About 16.7 million of people annually die from cardiovascular disease all around the world.In China,coronary atherosclerotic heart disease (CAHD) is also a major threat to the health of people,and about 700 thousand people die from CAHD each year.Of the treatment patterns for CAHD,primary percutaneous coronary intervention (PCI) is the main treatment for ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Objective To analyze the effect of application of optimized green channel on how long the primary PCI for STEMI patients is delayed and on their prognosis,so as to provide a theoretical basis for clinical emergency treatment of STEMI.Methods 117 STEMI patients who underwent primary PCI through optimized green channel in People′s Hospital of Zhengzhou from 2013 to 2014 and met the inclusion criteria were selected as trial group.And 107 STEMI patients who performed primary PCI through non-optimized green channel in People′s Hospital of Zhengzhou from 2011 to 2012 and met the inclusion criteria were selected as control group.The general data of the patients,delay time〔time from the symptom onset in STEMI to calling the 120 medical emergency command center,time of the worker of 120 medical emergency command center answering the emergency call,time of first-aid station was assigned,time from accepting the task to starting to pay home visits,time from starting to pay home visits to arrival,time from arrival to the first medical contact,time from first medical contact to performing the first ECG,time between first medical contact and the patient orally prescribed two kinds of anticoagulant drugs (aspirin enteric-coated tablets 300 mg and clopidogrel 600 mg),duration between the patient was informed his conditions by the emergency physician initially and he understood it,time of pre-hospital remote consultation and pre-activation time of cardiac catheterization lab,duration between the patient or his relatives were informed twice by the specialist physician and he or they signed the signature before PCI,time from entering the cardiac catheterization lab to balloon dilation time,door-to-balloon (D2B) time〕,and the influencing factors for prognosis〔TIMI myocardial perfusion (TMP) grade,30-day mortality,incidence rate of serious adverse cardiac events after PCI (heart failure,arrhythmia,cardiac shock,reinfarction after reperfusion)〕 were recorded.Results Compared with control group,trial group had shorter time from the symptom onset in STEMI to calling the 120 medical emergency command center,time of the worker of 120 medical emergency command center answering the emergency call,time of first-aid station was assigned,time from first medical contact to performing the first ECG,time between first medical contact and the patient orally prescribed two kinds of anticoagulant drugs,duration between the patient or his relatives were informed twice by the specialist physician and he or they signed the signature before PCI and D2B time (P<0.05),but longer duration between the patient was informed his conditions by the emergency physician initially and he understood it,time of pre-hospital remote consultation and pre-activation time of cardiac catheterization lab (P<0.05).The differences in terms of time from accepting the task to starting to pay home visits,time from starting to pay home visits to arrival,time from arrival to the first medical contact,time from entering the cardiac catheterization lab to balloon dilation time between the two groups showed no statistical significance (P>0.05).Compared with control group,trial group had higher TMP grade,but lower incidence rates of 30-day mortality,heart failure,arrhythmia,cardiac shock,and reinfarction after reperfusion (P<0.05).Conclusion Application of optimized green channel can shorten the primary PCI delay time and improve the prognosis of patients with STEMI.

Myocardial infarction;Angioplasty,ballon,coronary;First aid;Green channel;Delay;Prognosis

450000 河南省鄭州市，鄭州人民醫院急診科

唐聚花，450000 河南省鄭州市，鄭州人民醫院急診科；E-mail：wyjztjh@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.019

2016-04-16；

2016-10-17)