PDCA循環(huán)管理法結(jié)合SOP在低分子肝素皮下注射減少局部出血中的應(yīng)用效果

戴 卉，李曉露，張鳳琴，劉 娟

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PDCA循環(huán)管理法結(jié)合SOP在低分子肝素皮下注射減少局部出血中的應(yīng)用效果

戴 卉，李曉露，張鳳琴，劉 娟

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是全球應(yīng)用最廣的抗凝藥物，與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、療效顯著，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的抗凝治療[1]。但低分子肝素皮下注射時(shí)極易形成注射部位皮膚淤斑、疼痛、血腫等局部并發(fā)癥，大大降低病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度及信任感。PDCA 是由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于 20 世紀(jì) 50 年代初提出的，又稱(chēng) “戴明環(huán)”，由計(jì)劃 (plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)組成[2]。標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，從而用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常工作的規(guī)程[3]。本研究旨在運(yùn)用先進(jìn)的管理理念結(jié)合SOP減少低分子肝素皮下注射局部出血的發(fā)生，減輕病人疼痛，最終提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿(mǎn)意度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2015年10月我院心內(nèi)科收治的524例皮下注射低分子肝素的病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各262例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～80歲；②意識(shí)清楚，能用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)疼痛；③入院前3個(gè)月內(nèi)未使用肝素類(lèi)藥物，且出凝血時(shí)間正常；④入院后均采取“三抗”治療，即口服阿司匹林、口服氯吡格雷、皮下注射低分子肝素；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有出血性疾病；②研究期間加用華法林、替羅非班等抗凝治療；③局部皮膚有皮疹、破潰、瘢痕等；④昏迷、癡呆、肢體感覺(jué)障礙、語(yǔ)言表達(dá)不清、理解能力障礙者。524例中，男284例，女240例；年齡25歲～79歲(66.00歲±4.03歲)；文化程度：專(zhuān)科及以上113例，初中及高中165例，小學(xué)及以下246例。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

按照心內(nèi)科傳統(tǒng)的低分子肝素皮下注射方法予以操作，并進(jìn)行傳統(tǒng)的健康教育，由責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)定期檢查及督促落實(shí)。

1.2.2 試驗(yàn)組

由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照低分子肝素皮下注射SOP執(zhí)行操作，在實(shí)施期間由SOP質(zhì)控小組運(yùn)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量管理。

1.2.2.1 計(jì)劃

制定計(jì)劃表。2015年1月成立SOP質(zhì)控小組，由科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科組長(zhǎng)各1人組成，通過(guò)跟蹤護(hù)士操作掌握關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，收集資料，科內(nèi)組織護(hù)士“頭腦風(fēng)暴”分析討論，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，包括：①原流程不夠晰，過(guò)于籠統(tǒng)，對(duì)注射部位、注射方法、注射時(shí)間、按壓方法與時(shí)間等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)量化不夠；②原流程編寫(xiě)參考藥品說(shuō)明書(shū)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏可靠的循證證據(jù)支持；③心內(nèi)科年輕護(hù)士多，輪轉(zhuǎn)流動(dòng)性大，傳統(tǒng)帶教模式使護(hù)士在護(hù)理操作中缺乏思考，不能很好地將專(zhuān)業(yè)知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合。2015年2月完成SOP的修訂。2015年3月小組成員將SOP流程對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)，并予以考核。2015年4月—2015年9月根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取試驗(yàn)組研究對(duì)象，由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用SOP流程予以操作，并進(jìn)行效果跟蹤及反饋。

1.2.2.2 實(shí)施

①成立SOP編寫(xiě)小組:小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、專(zhuān)科護(hù)士1名和護(hù)理研究生1名。SOP的編寫(xiě)工作主要由經(jīng)常從事該項(xiàng)工作或?qū)υ擁?xiàng)工作直接負(fù)責(zé)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行，護(hù)理研究生主要負(fù)責(zé)通過(guò)查閱文獻(xiàn)為SOP每個(gè)具體流程提供循證支持，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整個(gè)SOP編寫(xiě)過(guò)程。②SOP編寫(xiě)方法:編寫(xiě)小組成員通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、MedLine及PubMed，查閱相關(guān)著作、教材，全面分析由于護(hù)士操作方面導(dǎo)致病人皮下出血的原因，規(guī)范并量化了流程中病人體位、注射部位、注射方法、注射時(shí)間、按壓方法與時(shí)間等，尤其是涉及數(shù)據(jù)的每個(gè)具體步驟均能提供循證證據(jù)支持。③SOP編寫(xiě)格式：包括標(biāo)題和正文兩大部分。標(biāo)題包括名稱(chēng)、持有部門(mén)、文件編號(hào)、制定者、審核者、核準(zhǔn)者、制定時(shí)間、審核時(shí)間、核準(zhǔn)時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、版次、文件頁(yè)數(shù)和文件性質(zhì)[3]。正文包括定義、操作流程、要點(diǎn)說(shuō)明和參考文獻(xiàn)。操作流程是SOP主體部分，采用流程圖的形式編寫(xiě)，關(guān)鍵點(diǎn)和要點(diǎn)說(shuō)明是SOP中的關(guān)鍵操作步驟，同時(shí)也是考核護(hù)士的主要內(nèi)容。SOP中的文檔或步驟必須有參考文獻(xiàn)，參考文獻(xiàn)的質(zhì)量體現(xiàn)了SOP的信效度[3]。④培訓(xùn)與考核：小組成員運(yùn)用SOP流程，以PBL、情景模擬、工作坊等多元化的形式，對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)，詳細(xì)講解低分子肝素注射流程的具體步驟以及相關(guān)節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照小組擬定的SOP考核評(píng)分細(xì)則對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行考核，達(dá)到人人過(guò)關(guān)。⑤2015年4月正式對(duì)試驗(yàn)組病人采用低分子肝素SOP流程進(jìn)行注射。期間由護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士跟班、跟人檢查操作流程執(zhí)行情況，并予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。低分子肝素皮下注射的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程見(jiàn)圖1。

圖1 低分子肝素皮下注射的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

1.2.2.3 檢查

在實(shí)施后每2個(gè)月組織1次SOP質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，對(duì)實(shí)際應(yīng)用中存在的優(yōu)缺點(diǎn)及皮下出血、疼痛發(fā)生情況、病人滿(mǎn)意度等進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)反饋給SOP小組，由SOP小組對(duì)其進(jìn)行修訂。

1.2.2.4 處理

標(biāo)準(zhǔn)化：由科護(hù)士長(zhǎng)收集質(zhì)量反饋表，傾聽(tīng)病人及護(hù)士意見(jiàn)，并給予總結(jié)，對(duì)所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改、分析，持續(xù)監(jiān)控，不斷完善。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 出血程度

淤斑直徑<0.5 cm為輕度，也可稱(chēng)為不出血；淤斑直徑0.5 cm～2.0 cm 為中度出血；淤斑直徑>2.0 cm 或有硬結(jié)為重度出血[4]，由責(zé)任組長(zhǎng)在注射12 h后進(jìn)行觀察。

1.3.2 疼痛程度

數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)，是用數(shù)字計(jì)量測(cè)評(píng)疼痛的幅度或強(qiáng)度[5]。數(shù)字范圍0～10為0分～10分，0分代表無(wú)痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。每次注射后由專(zhuān)科護(hù)士用統(tǒng)一語(yǔ)境評(píng)估病人的疼痛程度[6]。

1.3.3 滿(mǎn)意度

注射后由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放低分子肝素皮下注射專(zhuān)項(xiàng)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，說(shuō)明調(diào)查的目的和填寫(xiě)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，問(wèn)卷采用不記名方式，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并回收[7]。對(duì)護(hù)士?jī)x表、操作技巧、服務(wù)態(tài)度及健康指導(dǎo)等10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行打分，每項(xiàng)10分，共計(jì)100分。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):>80分為非常滿(mǎn)意，60分～80分為滿(mǎn)意，<60分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.77，CVI值為0.74。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度比較

試驗(yàn)組病人皮下注射低分子肝素后皮下淤斑、硬結(jié)的發(fā)生率及局部疼痛的分值明顯低于對(duì)照組病人(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度比較

2.2 兩組病人滿(mǎn)意度比較

滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人對(duì)護(hù)理操作非常滿(mǎn)意153例，滿(mǎn)意92例，不滿(mǎn)意17例，總滿(mǎn)意度93.5%；對(duì)照組病人對(duì)護(hù)理操作非常滿(mǎn)意93例，滿(mǎn)意128例，不滿(mǎn)意41例，總滿(mǎn)意度84.4%；兩組滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.17，P<0.05)。

3 討論

皮下注射低分子肝素是心內(nèi)科臨床護(hù)理最常見(jiàn)的操作之一[8]，其引起的注射局部皮下出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高，易造成病人心理緊張，嚴(yán)重影響病人治療效果及對(duì)護(hù)理人員的信任[9]。SOP最先應(yīng)用于企業(yè)領(lǐng)域，本研究積極借鑒企業(yè)SOP 的成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)科室低年資護(hù)士多、流動(dòng)大等人力資源特點(diǎn)，針對(duì)低分子肝素皮下注射原流程中存在的問(wèn)題，將各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，制定了低分子肝素皮下注射的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并將每項(xiàng)操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化及優(yōu)化，即對(duì)每一步操作什么時(shí)間做、為什么做、怎么做、做到什么程度以及容易出現(xiàn)的手法錯(cuò)誤等一系列問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明[10]，使護(hù)士經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，即可快速準(zhǔn)確掌握較為先進(jìn)合理的操作技術(shù)。同時(shí)，運(yùn)用PDCA這一得到國(guó)際公認(rèn)、有效的、科學(xué)的管理方法進(jìn)行質(zhì)量控制，雖然取得了顯著效果，但在研究的過(guò)程中我們也遇到了許多的問(wèn)題及困難，當(dāng)發(fā)現(xiàn)困難時(shí)質(zhì)控小組立即予以現(xiàn)況調(diào)查，循證分析，進(jìn)行PDCA 循環(huán)，不斷循環(huán)，持續(xù)進(jìn)步，大部分困難都能夠迎刃而解。目前在推廣中存在的問(wèn)題是SOP證據(jù)級(jí)別不夠，PDCA循環(huán)不夠規(guī)范，評(píng)價(jià)體系的客觀性不夠等，均有待進(jìn)一步研究及優(yōu)化。

[參考文1] 胡佩華.注射低分子肝素致皮下出血的原因研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(32).45-48.

[參考文2] 游春梅，曾俊，吳治敏.運(yùn)用 PDCA 循環(huán)提高手術(shù)室保潔工作管理質(zhì)量[J].護(hù)理管理雜志，2009,9(10):45-46．

[參考文3] 莊俊華．醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系文件編寫(xiě)指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:11．

[參考文4] 林頡，張瓊.“十”字分時(shí)分區(qū)法在注射低分子肝素鈣中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012,26(5C):1371.

[參考文5] 龔桂芳，溫秀蘭.不同部位和方法臍周注射低分子肝素鈣的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013,11(20)：58-59.

[參考文6] 朱敏，史作霞，張文彥，等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(23)：39-40.

[參考文7] 李淑珍，陳愛(ài)蘭，岳煥菊.不同方法皮下注射低分子肝素對(duì)患者疼痛感的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32(1)：197-198.

[參考文8] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J].J Clin Nurs，2013，12(4)：5-9.

[參考文9] 張菊霞,馬玉霞.皮下注射低分子肝素時(shí)不同推注時(shí)間對(duì)皮下出血的影響[J].中華護(hù)理雜志，2014，2(16):233-235.

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(本文編輯王麗 寇麗紅)

Application of PDCA cycle management combine with SOP in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage

Dai Hui,Li Xiaolu,Zhang Fengqin,etal

Jiangsu Medicine Hospital,Jiangsu 210029 China

[目的]探討PDCA循環(huán)管理法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(SOP)在低分子肝素皮下注射減少局部出血中的應(yīng)用效果。[方法]將2015年4月—2015年10月心內(nèi)科注射低分子肝素的病人524例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各262例。對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)方法皮下注射低分子肝素，試驗(yàn)組病人運(yùn)用 PDCA 循環(huán)管理法結(jié)合SOP方法皮下注射低分子肝素，比較兩組病人皮下出血發(fā)生率、疼痛程度及對(duì)護(hù)理操作的滿(mǎn)意度。[結(jié)果]試驗(yàn)組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度顯著低于對(duì)照組，而對(duì)護(hù)理操作的滿(mǎn)意度則優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]PDCA循環(huán)管理法結(jié)合SOP能顯著降低心內(nèi)科病人皮下注射低分子肝素皮下出血發(fā)生率，能有效減輕病人疼痛，提高病人對(duì)護(hù)理操作的滿(mǎn)意度。

PDCA；標(biāo)準(zhǔn)化操作流程；低分子肝素；皮下注射；皮下出血；疼痛

Objective:To probe into the application effect of Plan-Do-Check-Action，PDCA cycle management combined with standard operation flow(SOP) in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage.Methods:A total of 524 cases of patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin from April 2015 to October 2015 were selected and were divided into control group and experimental group randomly,262 cases in each.Patients in control group were treated with traditional subcutaneous injection of low molecular weight heparin.Patients in experimental group were treated with PDCA cycle management combine with SOP method.The incidence of subcutaneous hemorrhage,degree of pain and the satisfaction with nursing care were compared between both groups.Results:The incidence of subcutaneous hemorrhage and the degree of pain in experimental group were significantly lower than those in control group,while the satisfaction to nursing operation was better than that in control group.There were statistical significant differences(P<0.05).Conclusion:PDCA cycle management combined with SOP could significantly reduce the incidence of subcutaneous hemorrhage in patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin in Department of Cardiology,reduce the pain of patients and improve patient’s satisfaction with nursing operation.

PDCA；standard operation procedure(SOP);low molecular weight heparin；subcutaneous injection；subcutaneous hemorrhage；pain

戴卉，主管護(hù)師，本科，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；李曉露、張鳳琴、劉娟單位：210029，江蘇省中醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.004

2095-8668(2016)04-0205-04

2016-04-16；

2016-10-29)