逆行射精病人進行輔助生殖技術助孕護理的探討

鄧明芬，覃 華，周 麗，譚顏玲，梁玉蓮，黃孫興

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逆行射精病人進行輔助生殖技術助孕護理的探討

鄧明芬，覃 華，周 麗，譚顏玲，梁玉蓮，黃孫興

[目的]探討逆行射精不孕病人采用輔助生殖技術助孕的護理。[方法]對16對因逆行射精導致不孕的夫妻29個助孕周期的臨床數據及預后進行統計分析，并就專科護理方法體系建立和效用進行分析。[結果]16對不孕夫妻共進行29個助孕周期，有4個周期病人取卵后因特殊原因取消移植，有1個周期因促排卵過程中內膜異常取消人工授精(AIH)，完成AIH10周期，卵胞漿內單精子注射/睪丸穿刺取精(ICSI/TESA)14周期，共24個助孕周期，逆行射精病人AIH的臨床妊娠率為2/10，ICSI/TESA的臨床妊娠率為10/14，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]逆行射精病人臨床助孕過程建立專科護理體系可以有效改善病人的助孕結局。

逆行射精；不孕；輔助生殖技術；妊娠率

正常射精活動是一個涉及復雜神經反射的過程，在精液泄入后尿道時膀胱頸即關閉，然后精液通過前尿道順行射出，而防止精液逆流的膀胱頸關閉由交感神經控制。因此，任何干擾膀胱頸解剖功能或阻斷下泌尿道的交感神經支配都可使已進入前列腺部尿道的精液逆流進入膀胱，引起逆行射精(retrograde ejaculation，RE)[1-2]。逆行射精是男性不育的原因之一，而針對逆行射精主要有兩種治療方法，一種是通過藥物或者手術恢復正常射精功能，另一種是從尿液中回收精子用于人工授精(artificial insemination by husband，AIH)或者輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)。研究報道：雖然藥物或者手術治療可能有一定療效，但相關研究的樣本量小，不足以證實其效果，而且其不良反應也未得到充分認識[1-2]。從尿液中回收精子用于助孕的方法由來已久，但缺乏權威報道[3-6]，逆行射精病人的助孕方法仍未統一，對逆行射精病人的助孕專科護理體系仍未建立。本研究通過分析我中心的相關臨床數據，并就臨床過程中所建立的特殊專科護理進行總結分析，以期更好地指導臨床護理。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2015年5月在我院生殖中心因逆行射精不孕就診的16對夫妻為研究對象。女方通過檢查證實至少有一側輸卵管通暢，男女雙方均完成了助孕治療前的相關檢查，并簽署了助孕知情同意書。依據助孕前從尿液回收精液的檢測結果，分別納入人工授精(AIH)組和卵胞漿內單精子注射(ICSI)組，逆行射精病人進行ART方式取決于助孕前精液參數分析結果，如回收精液的精子密度低于1×106/mL或直線活動率小于10%，則進入ICSI組，反之則進入AIH組。兩組病人年齡25歲～35歲；不孕年限為2.5年～9.6年。本研究共進行29個ART周期，其中AIH組 11周期，ICSI組18周期。29個周期中有1個周期因促排卵過程中內膜異常取消AIH，有4個周期病人進行取卵后因卵巢過度刺激風險或者內膜息肉原因取消移植，其中還有1個周期因尿液回收精子失敗改行睪丸穿刺取精(testicular sperm aspiration，TESA)，實際完成AIH周期10個，完成ICSI/TESA周期14個。

1.2 方法

1.2.1 精子回收

精子回收及檢測包括兩部分：助孕前精液參數分析和助孕周期精子回收。前者參數分析結果用于助孕指證的確立，后者用于助孕周期的治療。精子回收方法：向病人詳細解釋精液收集方法和過程，消除顧慮，取得積極的配合。囑男方取精前1周～2周禁欲，不要性交或手淫，目的是多儲存一些精子。于取精前一晚睡前將4 g NaHCO3放入500 mL溫開水中，溶解成碳酸氫鈉溶液口服。取精日上午，取精前2 h～3 h再次將4 g NaHCO3放入500 mL溫開水中，溶解后口服。然后進行洗手，手淫至有射精感或性高潮感后立即排尿，收集前段尿液于盛有5%人血清蛋白的羥乙基哌嗪乙硫磺酸(HEPES)緩沖液的容器中，尿液與緩沖液的量約為2/1，將收集到的尿液，立刻送入洗精室檢查和處理，用于AIH或者ICSI。

1.2.2 AIH或ICSI過程

AIH周期均采用尿促性腺激素(HMG)促排卵后，在人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射后的24 h～36 h行宮腔內人工授精;ICSI周期均使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)長方案降調節加促性腺激素(Gn)促排卵，在HCG注射后的34 h～36 h取卵并行ICSI。

2 結果

實際完成的AIH10個周期中有兩個周期成功妊娠，完成的14個ICSI/TESA周期中有10個周期成功妊娠，逆行射精病人AIH的臨床妊娠率為2/10，ICSI/TESA的助孕臨床娠率為10/14，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。在妊娠的病例中，3胎2例，雙胎2例，3胎妊娠均進行了經陰道減胎術(減滅1胎保留雙胎)。

表1 兩組逆行射精不孕助孕成功率比較

3 討論

3.1 逆行射精所致不孕病人助孕方式的選擇

雖然逆行射精作為不孕的原因已經明確多年，對其治療的探討也歷來已久，然而，藥物及手術治療均未得到充分的認可，在體外受精技術出現之前，人工授精是比較好的選擇，而在第二代試管嬰兒技術應用之后，部分研究者對這部分病人進行了ICSI的助孕，并取得了較好效果[3-7]。然而，AIH與ICSI作為助孕方式孰優孰劣仍無答案，AIH的優點在于其更接近自然的受孕方式，但成功率較低，病人往往在治療過程中失去耐心而尋求進一步的辦法；而ICSI的助孕成功率高，但其作為一種有創性的助孕手段，部分長遠期的并發癥并未明確。在實際臨床中，對于采取何種助孕方式尚無明確的區分標準，相關研究也鮮有提及在實際中的區別標準。本研究采用的入組標準是助孕前的精液參數，這也是男性不育最常用的助孕指證確認參數。本研究結果顯示：分組后AIH的妊娠率為2/10，這與常規AIH成功率15%左右[8]符合；本研究中逆行射精病人行ICSI/TESA的成功率高達10/14，較常規進行ICSI的妊娠率50%～60%[9]高，提示逆行射精病人進行合適的輔助生殖技術助孕可以獲得比較理想的妊娠率。本研究中，進行ICSI助孕的臨床妊娠率較AIH組高，兩組比較差異有統計學意義，提示ICSI作為逆行射精不孕病人的助孕措施可能更為高效，但AIH具有費用更低、安全性更高的技術特點，目前不能對所有逆行射精病人建議直接ICSI助孕，如何界定這兩種助孕措施的指證在目前仍未有足夠臨床證據，希望進行進一步的大樣本研究。

3.2 逆行射精病人助孕的專科護理

逆行射精不孕病人進行助孕過程具有以下特點：逆行射精不孕病人的助孕方式不統一[1-2]；取精回收精子過程操作復雜[10-11]，操作不當容易影響助孕效果；病人心理壓力大，對助孕過程的細節有顧慮，對助孕結局的不確定性存在憂慮，對后代的安全性也有所擔憂；其他一些可能的輔助生殖技術并發癥的發生，如卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠等。目前，針對逆行射精病人助孕周期的護理研究內容極少，但隨著ART的發展，建立相應的專科護理體系勢在必行。針對以上特點，考慮從以下幾個方面建立逆行射精不孕病人的專科護理：護士應清楚逆行射精不孕病人助孕方式的優劣，雖然助孕指證由男科醫生決定，但對助孕方式的過程、風險、費用、成功率等臨床指標要做到熟悉，以便回答病人的疑問，且逆行射精目前尚無統一的助孕參考指標，臨床上不同的醫生可能存在一定的差異性，護士需協助和促進病人與醫生的溝通，幫助病人獲得最優的助孕治療方案，在消除病人疑慮的同時可避免醫患矛盾的發生。與常規的ICSI不同，逆行射精病人準備取精和取精過程特殊，流程十分復雜，而且回收精液的指標變異可能較大，對于操作的具體過程一定要做簡明清晰的宣教，可提前為病人制作相關操作流程，并給予詳細的解釋，重點是兩次服用碳酸氫鈉溶液的方法和時間，確保病人掌握，避免在取精日因病人過度緊張造成操作過程的紕漏，影響臨床結局。在本研究中，共進行29個ART周期，周期前的精液檢查和周期中的精液回收在充分的宣教和指導下均順利進行，除其中1位病人回收精子失敗外，其他均成功回收精子用于助孕，該例精子回收失敗的原因經后續分析考慮可能是其本身生精功能下降，而并非回收精子的操作過程所致。病人心理壓力大，存在方方面面的顧慮，所以在助孕過程中，需要更加注重心理上的輔導，對于不孕夫妻中的女方，要充分告知助孕的良好預后，解除其對助孕結局不確定性的憂慮，理解其在助孕過程中的困難，給予心理疏導；對于男方，要鼓勵其克服取精過程中的困難，解答其對細節的疑問，尤其要注意保護隱私，避免損害病人自尊心。逆行射精病人進行ART也可能出現相應的并發癥，本研究中，因OHSS風險取消新鮮移植周期4個，可見相關的ART并發癥也是需要醫護人員在逆行射精病人夫婦中進行宣傳和預防的。

4 小結

本研究通過對16對逆行射精不孕病人29個ART周期的研究觀察，根據逆行射精病人病情的特殊性，以及臨床治療的需要建立專科護理體系，以病人為核心提供護理服務。通過建立專科護理體系努力滿足不孕不育病人最大限度的需求，有利于提高病人的滿意度，減少護理差錯與糾紛，促進病人就診的有效性、正規性與安全性，在輔助生殖技術實施過程中發揮積極的影響。本研究發現逆行射精不孕病人AIH的妊娠率只有2/10，如何做好此類病人的護理，并通過專科護理來幫助提升逆行射精不孕病人AIH的妊娠率是以后需要進一步解決的問題。

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(本文編輯王麗 寇麗紅)

Probe into nursing care of retrograde ejaculation patients receiving assisted reproductive technology

Deng Mingfen，Qin Hua，Zhou Li，etal

The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangdong 510080 China

廣東省科技計劃項目，編號：2012A061400003。

鄧明芬，副主任護師，本科，單位：510080，中山大學附屬第一醫院；覃華、周麗、譚顏玲、梁玉蓮、黃孫興(通訊作者)單位：510080，中山大學附屬第一醫院。

R473

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.011

2095-8668(2016)04-0228-03

2016-06-22；

2016-10-28)