采取復合付費方式推動醫保支付方式改革

陳文婕

摘 要：自2009年國家新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”后，為積極推進醫藥衛生體制改革，更好地發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用，提高基金使用效率，醫保支付方式改革被認為是深化醫改的一個關鍵環節，它影響到中國新一輪醫改能否成功。文章針對當前醫改形勢，從六個方面分析了如何積極開展城鎮醫保支付方式改革。

關鍵詞：醫保 支付方式改革 支付制度 醫院

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發展更新的醫療技術手段，參保人員醫療需求的釋放，醫療成本持續升高，導致了很多城市出現了醫保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”的新醫改方案后，政府對醫療衛生支出的投入在逐年地增加。財政決算數據顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫療衛生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫保獨家壟斷的原因，有關部門并未真正地重視醫保付費制度的改革與創新，從而導致廣受詬病的總額預付現在已經遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導致了最終結果只能是：雖然各級政府的醫保投入在逐年增加，可是醫療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負擔依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫保支付方式改革的背景

醫保，顧名思義是對醫療的保障，它內嵌于整個醫改體系，與“醫改”始終保持著緊密的聯系。醫改是一項復雜的系統工程，而醫保的付費方式是關乎改革成敗的一個重要關鍵。過去我國主要是按服務項目對醫療服務付費，以服務單元付費為主的醫保支付方式，主要根據醫療機構住院人次進行償付，即：醫院開具了一個治療、檢查、藥品，醫保逐條支付這些治療服務項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現象普遍存在，這樣醫院的收入就越高，就可能使醫院和醫生在補償機制不合理的條件下提供過度服務。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫保基金支出呈現大幅增長態勢，并引發了群眾醫保權益受損、新技術開展受限、醫療資源浪費嚴重，最關鍵的是導致醫療費用急速上漲，醫保基金支付風險加劇，醫保基金難以持續。所以為積極推進醫藥衛生體制的改革，更好地發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應該采取的辦法是從醫保支付方式的改革切入，讓醫院和醫生迸發內在的控費動力。

三、醫保支付方式改革的方向

醫保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總額預算管理下，加快推進按病種付費方式，實現醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動，保障參保群眾較高質量的就醫服務需求。筆者認為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預算管理，實施基本醫療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預算和費用結算管理，綜合考慮近三年定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫療服務監管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風險調劑金、異地就醫、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風險因素，合理確定醫療機構住院醫療費用年度總控指標，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫療機構提供規范服務，嚴格控制過度服務，實現由“要我控費”到“我要控費”的轉變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫療費用不合理增長和減輕參保患者醫療費用負擔。要將總額控制與病種分值付費相結合，進一步提升醫保支付方式改革效率，同時推進各醫院的醫療管理服務水平上一臺階。

三是建立對醫療新技術的單獨結算制度。通過建立協商談判機制，對新技術、新項目、重點學科等醫療業務開展進行重點扶持，通過專家評審、協調談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結算方式，全面促進新技術、新項目、重點學科等醫療業務發展，提高醫療服務質量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫保門診統籌按人頭付費。按人頭支付是指醫療保險機構按照醫院服務的人數，約定期限向醫院支付一筆固定費用，依托基層定點醫療機構開展門診統籌，門診統籌實行按人頭付費。門診統籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫療機構。將基層醫療機構的轉診率、費用控制率等納入醫保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結算辦法。按照“定醫療機構、定診療范圍、定費用限額”原則規范，完善基本醫療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調控”的結算辦法，醫保經辦機構與定點醫療機構通過協商談判方式根據門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數，并綜合考慮當年門特評審通過率等因素進行包干結算，超支或結余部分醫保與醫療機構按約定比例進行分擔或獎勵。

六是著力規范基本醫療保險按項目付費。按項目付費是基本醫療保險付費的重要基礎。要嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例。加強對醫療服務行為的監管，加快實施醫療費用監控和數據挖掘系統建設，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫用材料的醫療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫療機構分解收費、亂收費。協同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫保支付政策。

四、醫保支付方式改革的影響

實行科學合理的醫保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平；三是改變醫院激勵因素，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走集約化道路；四是提高病案管理質量，促進信息化、標準化管理。由此可見，醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。

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（作者單位：十堰市太和醫院 湖北十堰 442000）

（責編：若佳）