“新醫改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策

林小虹，廖靖萍，于西全（南京軍區福州總醫院藥學科，福州 350025）

“新醫改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學服務存在的問題與對策

林小虹＊，廖靖萍，于西全#（南京軍區福州總醫院藥學科，福州 350025）

目的：為提高門診審方藥師的藥學服務質量提供參考。方法：結合“新醫改”對藥師審方的具體要求，分析我院審方藥師藥學服務中存在的問題、機遇和挑戰；并針對存在的問題提出相關建議。結果與結論：與“新醫改”對審方藥師的要求比較，我院審方藥師面臨自身專業水平受限、信息化軟件不完善、患者對審方藥師信任度低、超說明書用藥普遍存在而行政干預措施不給力等問題。建議通過加強審方藥師的崗位培訓、完善信息化軟件、重視醫藥患互動、加強醫院政策扶持等來滿足“新醫改”的要求，體現藥師的專業價值，促進合理用藥。

新醫改；審方藥師；合理用藥；藥學服務

當前的醫療體制下醫院藥師的職能不斷細分，出現了調劑藥師、臨床藥師、靜配藥師、審方藥師等稱謂。隨著臨床藥師的全面推行和“以患者為中心”的合理用藥工作的不斷深化，臨床藥師逐漸受到人們的關注和重視，而審方藥師卻少有人提及。審方藥師是指在調劑處方/醫囑過程中對醫師處方/醫囑的有效性和合理性進行審核、判斷、干預的藥師[1]。“新醫改”關于“醫藥分開”“取消藥品加成”的提出，促使醫院對藥學的關注從創收轉變為有效控制成本、控制不合理用藥[2]。筆者結合“新醫改”對藥師審方的具體要求，分析我院審方藥師藥學服務中存在的問題、機遇和挑戰，并針對存在的問題提出相關建議，以期為提高門診審方藥師的藥學服務質量提供參考。

1 審方藥師的工作模式

《醫療機構藥事管理規定》第29條規定：藥學專業技術人員應當嚴格按照《藥品管理法》《處方管理辦法》《藥品調劑質量管理規范》等有關法律法規、規章制度和技術操作規程，認真審核處方或者用藥醫囑，核對無誤后方可發藥[3]。

截至2016年4月，我院門診藥房共設10個發藥窗口，每個窗口的前臺藥師肩負審方藥師的重擔，嚴格按照“四查十對”對處方的合法性、規范性、適宜性、安全性和有效性進行審核，發現存在用藥不規范或用藥不適宜時，告知原處方醫師，請其確認、修改并注明修改日期或者重新開具處方，并登記在《患者處方干預登記冊》中；發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤處方時，拒絕調劑，及時告知原處方醫師重新開具處方，并請其填寫退藥申請單，為患者辦理退藥手續[4]。審方藥師判定為合理處方，核對藥品無誤后發藥并指導患者用藥，包括用藥方法、時間、劑量、注意事項等。患者處方干預登記冊的主要內容包括處方日期、患者姓名、ID號、處方醫師、干預原因、干預結果、經辦藥師等。審方藥師的工作模式流程圖見圖1。

2 審方藥師的現狀

2.1 自身專業水平受限

《醫療機構藥事管理規定》第31條規定：具有藥師以上專業技術資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導，該規定明確指出審方藥師需取得藥師以上專業技術資格才能擔任[3]。首先，審方工作主要設置在調劑崗位，人員配置首先存在學歷低、職稱低等人力資源分布不合理的現象。截至2016年4月，全科調劑崗位人員學歷以本科、大專及以下學歷為主，各占調劑崗位總人數的40.0%、57.5%，各占全科相應學歷人數的52.4%、95.8%。職稱以中級、藥師、藥士為主，各占調劑崗位總人數的15.0%、50.0%、25.0%，各占全科相應職稱人數的50.0%、66.7%、95.2%。而高學歷、高職稱的人員大多數分布在制劑研發、臨床藥學、藥檢室等非調劑崗位。其次，審方藥師人員數量少，人員素質良莠不齊，有些不具有審核處方/醫囑的技能，審方藥師輪轉困難、壓力大。截至2016年4月，門診藥房現有審方藥師共24名，僅占門診藥房人員總數的70.6%，其工作年限分布為：10年以上的13名，不到10年的7名，不到5年的4名。再次，藥師專業知識不足，實踐經驗不足，處方干預強度不大。干預的不合理處方主要以用法錯誤為主，如給藥單次劑量、給藥次數、給藥時間、溶劑選擇、給藥途徑等，很難在較短的審方時間內發現潛在的配伍禁忌。究其原因可能與我國藥學教育體系不完善和藥師繼續教育培訓不足有密切關系。張淑芬[5]調查發現，美國、英國、澳大利亞、日本等國家藥學教育的共同特點為專業教育，以培養合格的藥師為主要目標，藥學教育課程設置偏重于藥品的使用；而我國的藥學本科教育重制藥、輕用藥，重化學、輕醫學，重實驗、輕實踐，學生所學的知識結構與患者用藥需求嚴重脫節，難以適應患者的用藥需要。曾露等[6]調查發現，藥師在校所學知識與實際工作內容相關性不高，同時藥師繼續教育體系不全，且以會議、研討班形式為主，而臨床實踐則較為缺乏。我院藥學科人員分布情況見表1。

圖1 審方藥師的工作模式流程圖Fig 1 Workflow of prescription-checking pharmacists

表1 我院藥學科人員分布情況（人）Tab 1 Staff in the pharmacy of our hospital（person）

2.2 信息化軟件不完善

《處方管理辦法》要求藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性；應當對處方用藥適宜性進行審核。我院是一家綜合性三級甲等醫院，日就診量大、處方多，但藥房信息化軟件不完善。醫院雖有應用一些合理用藥軟件系統，但缺乏處方的在線審核，處方審核工作由前臺藥師人工完成，當處于發藥高峰期時前臺藥師沒有足夠的時間和精力對處方進行逐一審核，容易錯過問題處方；而且隨著藥物信息的不斷增加，使完全靠頭腦記憶、人工完成審方變得異常困難[7]。另外，門診處方冒簽或未簽名的現象日益增多，容易產生醫、藥、患矛盾，進一步增加藥師的壓力。

2.3 人們對審方藥師信任度低

受傳統重醫輕藥思想的影響[8]，患者對于藥師提供的藥學服務信任度也不高，對藥師的處方干預不理解、不配合，認為醫師都是對的，藥師只要照方發藥就可以了，在前臺常發生語言沖突，直接影響到藥師的審方工作。有些醫師對藥師退回的不規范、不適宜處方，不愿意更改甚至抱有怨言，這無形中增加了藥師的工作量和工作難度，造成醫、藥、患三者之間的矛盾。另外，部分藥師受傳統調劑模式的影響，認為只要不發錯藥就可以了，缺乏審方的責任感，存在思維惰性，沒有履行在合理用藥方面應盡的職責。

2.4 超說明書用藥普遍存在而行政干預措施不給力

藥品說明書是審方藥師的干預依據，但現實中醫師常根據臨床經驗、專家共識、臨床用藥指南而進行超說明書用藥。雖然有的超說明書用藥取得了很好的臨床效果，但畢竟沒有法律支持，而醫院對超說明書用藥現象沒有出臺有力的行政干預措施，增加了審方工作的難度。

3 針對存在的問題提出相關建議

《醫療機構藥事管理規定》中明確指出了醫院藥學發展方向——必須實現從藥品保障供給型向藥學技術服務型轉變。但審方藥師的培養和成長是一個漫長而循序漸進的過程，需要扎實的基本功和豐富的臨床實踐經驗。為了滿足“新醫改”的需要，我院可借鑒國內外有益經驗，針對存在的問題提出相關措施和建議。

3.1 加強審方藥師的培養力度，壯大、壯強審方人才隊伍

大多數的醫院門診藥房審方藥師工作都是超負荷，從而造成審方質量下降，患者用藥安全得不到保證。建議醫院領導從長遠利益出發，為調劑部門配備足夠的審方藥師，切實把好審方質量關；科室調整各崗位人員配置，為調劑崗位配備適當的高職稱、高學歷人員，壯大、壯強審方藥師隊伍。

3.2 加強藥師審方的責任感，嚴把審方質量關

《處方管理辦法》要求藥師審核處方，并賦予了藥師監督醫師合理用藥的權力，藥師在調劑工作中應認真履行職責、嚴肅、嚴格、嚴謹地審核處方。《醫院處方點評管理規范（試行）》第26條明確規定：藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交代或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。為了加強藥師審方的責任感，履行藥師在合理用藥方面應盡的職責，目前我院門診藥房制定并嚴格執行《門診藥房內部處方點評制度》，由2名主管藥師組成內部處方抽查小組，每季度每名審方藥師隨機抽取50張處方，參照《醫院處方點評管理規范（試行）》《處方點評工作表》要求，重點對處方正文部分內容進行“處方適宜性”“超常處方”審核，發現不合理處方，及時在早交班時通報并在藥房公示欄公示，根據情節嚴重程度對審方藥師進行質控考評。

3.3 完善藥學的培養教育體系，加強審方藥師的崗位培訓

為適應新形勢下醫院藥學發展的需要，建議調整院校藥學教育專業設置和教學課程內容，使之與醫院藥學知識結構接軌[6]，大力培養藥學應用型人才，讓藥師能“學有所用”。而醫院可參照執業醫師規范化培訓機制，根據藥師藥學專業服務的特點，建立健全審方藥師的崗位培訓制度和管理制度，統一規范培訓教材、課程和考核標準。審方藥師上崗必須執行規范的審方流程，強化合理用藥知識與審方技巧，熟悉藥品（包括適應證、用法用量、配伍禁忌、注意事項等），能及時發現并糾正臨床用藥中存在的不合理性，攔截用藥錯誤；同時，能了解最新藥學動態，不斷提高辨識能力，及時掌握藥品說明書，能夠在實際審方工作中審查出藥物之間相互作用與配伍禁忌。

3.4 完善信息化軟件，人機結合促進合理用藥水平

近年來很多醫院在信息系統中嵌入PASS系統，但數據庫審核模式存在機械照搬說明書的問題，處方審核軟件報警頻繁，但有相當部分的提示對處方審核是無效的，這會影響醫師診療行為，很多醫師都會選擇強制通過甚至棄之不用。為了適應醫療大數據的時代要求，構建數字化、信息化藥房，建議我院借鑒國內外醫院有益經驗，完善信息化軟件，采用合理用藥監測系統與藥師工作站相結合的審方模式[9]，將電子系統審方和人工審方結合，對問題處方進行攔截和審核，解決數據庫審方的機械性和人工審方的局限性問題，提高審方的效率和準確率。同時引進電子處方簽名系統，在電子記錄中加入電子簽名的功能[10]，與傳統的密碼確認操作相比，可以進一步確認操作者的身份驗證，可以限制未經授權的訪問限制。

3.5 重視醫、藥、患互動與協作，提高處方干預成功率

處方干預工作能否順利開展，與藥師的專業技能、患者的理解配合、醫師的認可支持息息相關。目前，我院門診藥房審方藥師利用每天早交班的時間探討、歸納處方常出現的共性問題，分析、學習經典錯誤處方，對錯誤處方中出現的共性問題反饋給相應科室主任協商解決或形成書面報告上報醫務部醫療科，處方干預工作得到了醫院、臨床科室的認可和支持，極大地提高了處方干預的成功率。同時，藥學科加強院內宣傳教育，一方面在醫院的支持下邀請國內專家、學者進行合理用藥宣講，另一方面借助院內藥品信息網每月總結發布藥品不良反應信息，分析通報不合理用藥問題，加強臨床對合理用藥的認識，減少同類錯誤問題繼續發生。另外，醫院加強對合理用藥的監管，實行三級處方點評制度，將事中干預與事后點評二者有機結合，雙管齊下，對部分事中干預無效的處方通過事后點評并在院內網上公示，列入質控，亦可提高處方質量和合理用藥水平。

3.6 加強醫院政策扶持，規范醫師診療行為

超說明書用藥具有兩面性，規范、合理的超說明書用藥不僅可以提高療效，也為臨床治療開辟新的道路；而不合理的超說明書用藥不僅增加患者的治療風險和費用，也會引發醫療糾紛[11]。建議醫師在超說明書用藥時應以患者利益為考量，特別是針對特殊人群用藥，如兒童、老人、移植患者等，要權衡利弊，告知患者可能出現的不良反應、注意事項等，并在患者知情同意的前提下使用。對于臨床常用的超說明書治療方案或風險較大的藥品，由使用科室形成書面文件上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫學倫理委員會討論、通過、備案并下達正式文件，讓審方藥師有文可依。對于偶發的或個體的超說明書用藥行為，醫院應予以警告，情節嚴重的列入質控，避免用藥的隨意性、盲目性，規范醫師診療行為。

4 結語

處方審核是事前干預，具有及時性，是杜絕差錯的關鍵環節。世界衛生組織（WHO）報道，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式進行處方調配和銷售的，同時有50%以上的患者未能正確使用藥品[12]。大量數據表明，我國不合理用藥發生率約占用藥者的12%～32%[13]。《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》要求門診處方合格率≥95%，合理率≥99%。“新醫改”要求藥師利用自身的專業優勢，以患者為中心，提供優質的藥學服務確保患者用藥的安全、有效、合理。這給審方藥師帶來了前所未有的發展機遇，能讓社會重新認識藥師、尊重藥師、重視藥師，讓藥師職業價值得以體現；但同時又是巨大挑戰，審方藥師必須具備足夠的專業知識和藥學服務的能力，才能承擔起保障醫療安全和患者用藥安全的責任。審方藥師必須在實踐中加強學習和培訓，提高對處方用藥的理解能力和辨識問題的能力，才能勝任處方審核工作。

[1] 張曉樂.現代調劑學[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：9.

[2] 劉洪玲，王輝明，何惠姍，等.深化醫改背景下醫院藥學發展與藥師工作模式探討[J].中國藥學雜志，2015，50（20）：1 836.

[3] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011-01-30.

[4] 廖靖萍，于西全，宋洪濤.結合我院實際分析醫院等級評審對藥品規范化管理的促進作用[J].中國藥房，2013，24（33）：3 113.

[5] 張淑芬.世界主要國家和地區藥師隊伍現狀及對我國的啟示[J].中國執業藥師，2012，9（5）：3.

[6] 曾露，李娟.醫改背景下中國15省市醫院藥師現狀調研[J].中國藥師，2015，18（10）：1 714.

[7] 袁波，黃芳.臨床藥學工作站V2.1審查我院醫囑的調查分析報告[J].中國現代應用藥學，2010，27（3）：272.

[8] 華小黎，陳東生.處方合理用藥的制約因素分析與對策[J].中國藥師，2011，14（9）：1 355.

[9] 鐘秀娟，藍麗萍，高燕靈，等.合理用藥監測系統及藥師工作站在處方審核中的應用[J].中國藥房，2014，25（42）：4 010.

[10] 牛瑛，楊勇，梁翠云，等.電子簽名數字證書在我院信息系統中的應用[J].醫學信息，2007，20（11）：1 905.

[11] 廖靖萍，于西全，宋洪濤.我院免疫抑制劑超說明書用藥情況分析[J].中國藥房，2016，27（2）：276.

[12] 盧長偉，吳昊，李景波，等.我院實施“駕照式”合理用藥記分卡管理的實踐與成效[J].中國藥房，2015，26（10）：1 315.

[13] 常萍.醫療機構臨床藥師的現狀、機遇和挑戰[J].藥學服務與研究，2012，12（5）：342.

（編輯：余慶華）

·專題報道·

編者按：20世紀90年代，在市場經濟體制下，我國的藥品流通體制和醫療機構的補償機制存在弊端，如藥品市場生產流通秩序混亂，藥品虛高定價，醫藥購銷領域中的不正之風盛行，“看病貴”問題越來越突出。在這種情況下我國藥品集中采購政策應運而生。自2000年起，我國公立醫院藥品集中采購政策歷經多次變遷，從以地市為單位的集中采購，到以省為單位的集中采購，再到“雙信封”制的基本藥物集中采購，以及目前的藥品分類采購格局，藥品采購政策的內容經過了4次重大調整。我國藥品集中采購政策的主要目的是破除“以藥補醫”機制，加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革；降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業賄賂；推動藥品生產流通企業整合重組、公平競爭，促進醫藥產業健康發展。為此，本課題組通過3項研究分析我國25省（區、市）最近一輪藥品集中采購中標目錄及湖北省近3年藥品網上集中采購情況，以期為藥品集中采購政策的調整提供參考。

Existing Problems in the Pharmaceutical Care of Prescription-checking Pharmacists in the Outpatient Pharmacy of Our Hospital under New Health-care Reform and Countermeasures

LIN Xiaohong，LIAO Jingping，YU Xiquan（Dept.of Pharmacy，Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，Fuzhou 350025，China）

OBJECTIVE：To provide a reference for improvement in the quality of pharmaceutical care rendered by the prescription-checking pharmacists in the outpatient pharmacy.METHODS：The existing problems，opportunity and challenge in the pharmaceutical care of the prescription-checking pharmacists in our hospital were analyzed on the basis of the specific requirements of new health-care reform for pharmacists’checking prescriptions，and relevant suggestions were put forward as to existing problems.RESULTS&CONCLUSIONS：The prescription-checking pharmacists in our hospital have problems to meet the requirements of new health-care reform for prescription-checking pharmacists due to their limited professional abilities，imperfect informatization software，less trust paid by patients to prescription-checking pharmacists and failure to rectify common off-label use through administrative intervention.It is suggested that the on-the-job training of the prescription-checking pharmacists be strengthened，informatization software be improved，importance be attached to the interaction among doctors，pharmacists and patients and the hospital policy support be strengthened to meet the requirements of new health-care reform，embodying the pharmacists’professional value and promoting rational drug use.

New health-care reform；Prescription-checking pharmacists；Rational drug use；Pharmaceutical care

R95

A

1001-0408（2016）31-4333-03

2016-03-07

2016-05-24）

＊藥師。研究方向：藥事管理。電話：0591-22859467。E-mail：88959768@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：0591-22859467。E-mail：502896@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.31.04