超聲引導與傳統PICC置管術在腫瘤患者中的對比研究

王 艷，李 穎，鹿夢溪

(1.河北省廊坊市第四醫院超聲科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四醫院內二科，河北 霸州 065700；3.華北理工大學基礎醫學院2014級臨床5班，河北 唐山 063000)

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·論 著·

超聲引導與傳統PICC置管術在腫瘤患者中的對比研究

王 艷1，李 穎2，鹿夢溪3

(1.河北省廊坊市第四醫院超聲科，河北 霸州 065700；2.河北省廊坊市第四醫院內二科，河北 霸州 065700；3.華北理工大學基礎醫學院2014級臨床5班，河北 唐山 063000)

目的探討超聲引導結合改良塞丁格技術與傳統經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)在腫瘤患者中的效果差異。方法將需要行PICC置管的92例腫瘤患者隨機分為觀察組和治療組各46例。觀察組采用超聲引導結合改良塞丁格技術置管，對照組采取傳統PICC置管術。對比2組置管成功率、并發癥發生率以及舒適率。結果觀察組和對照組一次置管成功率分別為82.6%(38/46)和45.6%(21/46)，觀察組和對照組并發癥發生率分別為6.5%(3/46)和26.1%(12/46)，2組差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組舒適度高于對照組(P<0.05)。結論超聲引導下的PICC置管在腫瘤患者中成功率和舒適度高，并發癥發生率低，值得在臨床上推廣應用。

腫瘤；中心靜脈導管；超聲引導

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指將導管經上肢的重要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈進行穿刺，然后將導管的尖端置于上腔靜脈下1/3處[1]。隨著醫學技術的不斷發展，PICC置管在腫瘤患者的化療過程中廣泛應用[2]。PICC傳統的置管方法即盲穿存在一定的局限性，如肥胖、血管充盈差的患者在盲穿過程中易失敗，可能需要反復穿刺置管，因此會對患者的血管造成損傷[3]。對于這部分患者即使在穿刺過程中取得了成功，也會導致置管異位。超聲引導下的PICC置管可以使動、靜脈血管的血流狀態準確清晰地顯示出來，不但可以使PICC置管的成功率得到明顯提高，還可縮短置管的操作時間，降低局部損傷等并發癥的發生[4-5]。本研究旨在觀察超聲引導結合改良塞丁格技術在腫瘤患者PICC置管中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月—2014年4月河北省廊坊市第四醫院住院行化療且同意接受PICC置管的腫瘤患者92例，患者均具有盲穿置管的條件。排除標準：①穿刺部位存在感染或者損傷；②不配合的患者；③尿毒癥的患者。將92例患者按照入院順序隨機分為觀察組和對照組各46例。觀察組男性21例，女性25例；年齡32～69歲，中位年齡53歲；乳腺癌12例，肺癌15例，胃癌11例，結直腸癌8例。對照組男性22例，女性24例；年齡31～70歲，中位年齡52歲；乳腺癌12例，肺癌16例，胃癌9例，結直腸癌9例。2組性別、年齡、病情、疾病類型、出凝血時間、血紅蛋白、白細胞計數等一般資料差異均無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，且經患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法 對照組選用PICC 套裝(美國BD 公司)，由靜脈治療小組的護士進行操作。選取肘部較粗的靜脈進行穿刺，待穿刺成功后將PICC置入[6]。觀察組采用超聲引導結合塞丁格改良技術進行PICC置管，操作由豐富超聲PICC置管經驗的醫師完成?；颊呷⊙雠P位，彩色超聲檢查患者的上臂，觀察患者的血管，最終選定的靜脈血管需是粗直的且遠離動脈，對血管的深度以及位置進行探查并做好標記。充分暴露患者進行穿刺的上肢，并將該側手臂外展與軀干成90 °。然后采用B超探頭對血管情況進行探查，并在超聲儀的引導下進行穿刺進針。當B超顯示穿刺成功以后，即可以將導絲通過穿刺針送入血管，在導絲長度大概有10～15 cm留在體外的時候即停止推送，然后將擴張器通過導絲插進去，最后將PICC導管通過穿刺鞘置入，撤出導絲并固定好導管，通過X線檢查導管末端的位置并進行確認，及時做好記錄[7]。

1.3 觀察指標 觀察2組一次PICC置管成功率、相關并發癥發生率以及舒適度。

1.3.1 置管成功率 一次性穿刺成功后，進行常規置管，當X線顯示導管尖端位于上腔靜脈則為置管成功。

1.3.2 相關并發癥 在穿刺點由透明敷料覆蓋的無菌紗布有滲血出現，并且存在直徑>1.5 cm的滲血范圍則判定為出血。靜脈炎則根據美國靜脈輸液護理學會2011版《輸液治療護理實踐標準》進行分級：沒有任何癥狀出現則判定為0級；穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛則判定為1級；穿刺部位疼痛并伴有發紅或者水腫則判定為2級；穿刺部位疼痛并且有紅斑出現，有條索樣物形成，并且可以觸及靜脈索則判定為3級；在有3級癥狀出現的同時，有膿液滲出則判定為4級。靜脈血栓通過彩色多普勒超聲檢查確診。導管異位通過攝X線片進行判斷。

1.3.3 舒適度 置管后對患者進行隨訪，主要根據患者的心理感知、生理感知、患者的需求等進行判定。將舒適度的標準按照患者的主訴分為1～10分，分數越高，證明患者置管手臂的舒適度越好。將舒適度分為3級：評分≤3分時則為不舒適；評分為4～7分時則為一般舒適；評分≥8分時則為舒適。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組置管成功率比較 觀察組一次置管成功率為82.6%(38/46)，對照組一次置管成功率為45.7%(21/46)，觀察組一次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組置管成功率比較 (n=46,例數，%)

2.2 2組并發癥發生率比較 觀察組置管并發癥發生率6.5%(3/46)，對照組并發癥發生率26.1%(12/46)，觀察組并發癥的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發癥發生率比較 (n=46，例數，%)

2.3 2組舒適度比較 觀察組總舒適率為95.7%(44/46)，對照組總舒適率為82.6%(38/46)，觀察組舒適程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組舒適度比較 (n=46，例數，%)

3 討 論

惡性腫瘤常用的治療方法為化療，在進行化療的過程中勢必會給患者的身心造成非常嚴重的傷害，許多患者因無法忍受化療帶來的痛苦而中途放棄化療。靜脈留置方式的選擇是否合適，對患者并發癥發生率、感染發生率都有影響，且對患者在化療期間的生活質量也有嚴重影響[8]。尤其對中晚期的惡性腫瘤患者來說，機體所需的各種治療藥物和大部分營養物質都是通過靜脈輸注的，所以建立能長期使用的穩定的靜脈通路非常重要。在給患者輸注化療藥物的過程中，保障化療方案順利實施的重要前提是保護好血管的條件，同時對患者的預后也有重要價值[9-10]。因此，選擇合適的穿刺置管方式對腫瘤患者的化療至關重要。

外周靜脈給藥是傳統給藥的主要方式，該給藥途徑主要包括微泵靜脈注射、靜脈滴注以及靜脈注射。但是目前采用的化療藥物大都會對患者的血管造成損傷，尤其是聯合給藥，血管會出現硬化、癟陷，沿靜脈走向的皮膚出現色素沉著等，嚴重者甚至會出現血管閉塞的現象以及肢體功能障礙[11-12]。PICC置管是通過外周靜脈進行穿刺插管的一種技術，該技術具有痛苦少、創傷小、留置時間長以及避免反復穿刺的優點，是普通穿刺無法比擬的，因此臨床上得到了廣泛的應用。PICC穿刺成功的首要條件是具有一條理想的靜脈，也是置管成功的關鍵。然而腫瘤患者的血管條件很差，尤其是經過多次化療的晚期腫瘤患者以及肥胖的女性患者，傳統的盲穿對他們的靜脈瓣、分岔以及血管粗細無法作出成功的判斷和評估，故成功率較低，并發癥也較高[13]。超聲引導的PICC穿刺置管，可以清晰地對穿刺血管的狀態與走向進行觀察，并且可以降低對組織的損傷，使一次性穿刺的成功率得到明顯的提高[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組一次置管的成功率為82.6%，與對照組45.7%相比有明顯的提高(P<0.05)。說明超聲引導的PICC置管技術可以清晰地觀察到血管的狀態，并對在血管的走行中可能出現的阻礙以及不可預知的狹窄進行全面的評估，可以迅速地將穿刺針送到血管腔，防止了對動脈的誤穿，縮短了置管時間。觀察組并發癥發生率(6.5%)較對照組(26.1%)也有顯著降低(P<0.05)。觀察組總舒適率為95.7%，明顯優于對照組的82.6%(P<0.05)。超聲引導下的PICC穿刺置管，可有針對性地進行穿刺，選擇肘上最合適的靜脈，減少了盲目穿刺的次數，使局部組織的損傷和血管損傷明顯降低，進而減少了局部出血。還可使藥液在靜脈中停留時間明顯減少，使化療藥物對靜脈血管的刺激顯著降低，進一步減少了靜脈炎的發生。同時，超聲引導下的PICC穿刺可以選擇上臂中粗直的靜脈進行，從而降低手臂活動對血管的影響，減少血栓的形成。超聲技術還可清晰地觀察頸靜脈內有無導管，并隨時調整導管的位置，可使置管后的導管異位得到及時糾正。超聲引導下的PICC置管可以降低對肘部活動的限制，增加患者的舒適度，并方便了導管的固定和維護，改善了患者的綜合生存狀態，無形中提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導下的PICC穿刺置管技術可以有效地克服傳統盲穿的局限性，尤其是對血管條件差、無法進行盲穿的中晚期腫瘤患者，具有較高的成功率，降低了并發癥的發生率，提高了患者的舒適度及滿意度，并且因為穿刺點在肘上，使得置管后肢體活動不受限制，易于固定，方便了患者日常生活，值得在臨床推廣應用。

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(本文編輯：許卓文)

2015-12-23；

2016-01-05

廊坊市科學技術研究與發展指導計劃(2016013072)

王艷(1977-)，女，河北霸州人，河北省廊坊市第四醫院主治醫師，醫學學士，從事醫學超聲診斷研究。

R445.1

B

1007-3205(2016)11-1344-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.027