LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結石中應用的隨機對照研究

馬大喜，李可為，王堅，程明榮，戴德堅，韓江，張晞文

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 膽胰外科，上海 200127；2.上海市浦東新區周浦醫院 普外科，上海 201315；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 普外科，上海 201203）

·論著 臨床研究·

LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結石中應用的隨機對照研究

馬大喜1，2，李可為1，王堅1，程明榮2，戴德堅2，韓江2，張晞文3

（1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 膽胰外科，上海 200127；2.上海市浦東新區周浦醫院 普外科，上海 201315；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 普外科，上海 201203）

目的 對比腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術（LCBDE）、內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（ERCP/EST）聯合LC兩種聯合術式在膽囊合并膽總管結石治療中的療效差異，分析術式優越性。方法 前瞻性分析上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科2014年7月至2016年3月間114例膽囊合并膽總管結石患者臨床資料，按隨機數字表法分為LC+LCBDE組以及ERCP/EST+LC組。對比兩組手術成功率、手術時間、術中出血、住院時間和費用、術后胃腸道生活質量指數（GIQLI）和患者手術耐受性，以及術后早期及中遠期并發癥發生率。結果 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組比較，手術成功率差異無統計學意義（96.5％ vs 92.9％，P＞0.05）；并發癥方面，LC+LCBDE組殘石率，胰腺炎、膽管炎、腹脹發生率均低于ERCP/EST+LC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，LC+LCBDE組在住院費用、耗材費用、術后GIQLI生存質量和患者手術耐受性方面均優于ERCP/EST+LC組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但在住院時間、膽漏發生率方面，ERCP/EST+LC組優于LC+LCBDE組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 LC+LCBDE術式在膽囊合并膽總管結石的治療中與ERCP/EST+LC術式手術成功率相近，但LC+LCBDE術式具有創傷小、并發癥低、費用少、患者耐受性好、術后生存質量高等優點，可作為首選術式。

膽囊合并膽總管結石；膽囊切除術，腹腔鏡；腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術（LCBDE）；內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）；內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）；臨床療效

膽囊合并膽總管結石是一種常見的疾病，文獻報道發生率高達13％～18％[1-2]。膽總管結石可以引起膽道感染，文獻報道其病死率高達20％～87.5％[3-4]。目前內鏡技術與腹腔鏡技術在處理膽囊合并膽總管結石方面的成功率、并發癥發生率、病死率與傳統的開腹手術基本一致，同時在創傷方面明顯低于傳統開腹手術[5]。現有國內外的指南意見，內鏡技術與腹腔鏡技術兩者都為首選治療，但究竟哪一種方法更經濟、有效，并發癥發生率更低，患者更易接受，仍存在爭議[6]。本研究前瞻性地對LC+LCBDE術與ERCP/EST+LC術治療膽囊合并膽總管結石進行對比，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2014年7月到2016年3月間上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（東院）膽胰外科收治的符合納入標準與排除標準的膽囊結石合并膽總管結石患者114例，按隨機數字表法，隨機分成LC+LCBDE組和ERCP/ EST+LC組。本研究獲得我院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）ASA分級I～I I；（3）經B超、CT或MRCP檢查明確膽囊結石伴有膽總管結石；（4）膽總管直徑≥8 mm，結石最大直徑＜1.5 cm。排除標準：（1）CT或B超檢查發現肝硬化、肝內膽囊、肝腫瘤或膿腫、壺腹部腫瘤、化膿性或壞死性膽管炎、膽囊積膿或穿孔；（2）多次腹部手術史及病態肥胖癥患者（身體質量指數，BMI＞40 kg/m2）；（3）具有門靜脈血栓的患者；（4）重癥胰腺炎患者；（5）孕婦。詳見表1、表2。

1.2方法

1.2.1手術方法：LC+LCBDE術式：采用標準的四孔法，先分離出膽囊管及膽囊血管，用可吸收夾分別夾閉，并切斷膽囊血管，暫時保留膽囊管。清除膽總管前方漿膜及脂肪后，直接用電鉤行膽總管縱行切開約1 cm，結合膽道鏡探查，取石網籃取石，確認結石完全取出后，用5-0可吸收線一期縫合膽總管，肝下文氏孔放置負壓引流管兩根，術后2～3 d無明顯膽漏及出血給予拔除負壓引流管。若有膽漏則持續引流至低于5 mL/d再拔除引流管。

ERCP/EST+LC術式：ERCP/EST術前禁食12 h，均在利多卡因咽喉部麻醉下行ERCP+EST術，先插管、造影、切開，再球囊擴張，對結石嵌頓、插管困難者先用針刀行乳頭預切開。對膽總管直徑≤1.5 cm者用球囊導管或（和）取石網籃取出。結石取出后再行膽總管造影，確認結石徹底清除。若結石一次難以取凈者，行鼻膽引流術，3～14 d后造影復查，若結石不能自行排出，再次取石或直接行LC+LCBDE術。ERCP+EST術后1～5 d再行LC術，LC術采用標準3孔或4孔法。另有3例患者采用一次性手術完成，即在全麻后先行ERCP+EST術，成功后變換體位，直接行LC術。

1.2.2血液標本抽取及檢測方法：術前及術后24 h（ERCP/EST+LC組為ERCP/EST取石術后），空腹狀態抽取外周靜脈血，檢測血常規，肝功能及血淀粉，檢測方法及器材：血常規為sysmex法，雅培紅寶石血球儀，肝功能為速率法，雅培C16000檢測儀，血淀粉酶為七糖苷法，雅培C16000檢測儀。

1.2.3觀察指標：手術成功（采用預定手術成功取石并切除膽囊）例數，膽總管結石數量及結石直徑，更改手術方式例數，手術時間（ERCP/EST+LC為兩次手術時間之和），術中出血量，住院總時間，住院總費用，手術費用，耗材費用，患者的手術耐受性[7]（分為優、良、差三個等級，其中優為患者情緒較穩定，血糖、血壓控制良好，可積極配合手術；良為患者情緒波動較小，血糖、血壓基本得到控制，可配合手術；差為情緒較激動，血糖、血壓控制不理想，在醫護人員勸慰下進行手術或拒絕手術；優良為耐受手術）；并發癥發生總例數，以及并發癥各項的例數；結石殘留（術后隨訪1個月），出血（手術操作導致），十二指腸穿孔，膽漏（腹腔引流管術后連續3 d引流出膽汁或單次引流膽汁量≥100 mL/d），腹腔感染（腹痛伴有血白細胞高于正常值或體溫高于38.5 ℃），胰腺炎（術后24 h血淀粉酶＞正常3倍，同時伴有腹痛），膽管炎（腹痛、腹脹，血白細胞增高或伴有發熱）等。

1.2.4生活質量調查：術后最長隨訪23月，最短3月，采用胃腸道生活質量指數（GIQLI）問卷表[9]（滿分144分），分別記錄LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術前及術后胃腸生存質量指標，分別在術前及術后1、3、6、12個月進行隨訪調查，取平均值，分別進行對比。

1.3統計學分析

2 結果

2.1一般情況

兩組術前一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

2.2兩組術前臨床指標

兩組間術前臨床指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表2。

表1　術前一般情況

表2　術前臨床指標

2.3兩組手術成功率、患者手術耐受性及并發癥比較

LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組手術成功率分別為96.5％，92.9％，并發癥總發生率分別為13.8％，16.1％，無十二指腸穿孔、術后膽總管狹窄及術后死亡病例。兩組間手術成功例數、并發癥發生總例數、腹腔感染例數、膽道出血及結石殘留例數的對比結果，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組間耐受手術、膽漏、胰腺炎、膽管炎、術后腹脹例數的對比結果，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

2.4兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用、手術費用及耗材費用比較

兩組手術時間、術中出血量、手術費用的對比結果，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間平均住院時間、住院總費用、耗材費用對比結果，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表4。

表3　手術結果（例）

表4　手術情況及費用比較

2.5兩組術前及術后生存質量比較

兩組間術前對比結果，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3、6個月及12個月（LC+LCBDE組28例，ERCP/EST+LC組31例）的對比結果，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組生存質量指標

3 討論

目前對ERCP/EST+LC和LC+LCBDE哪種在處理膽囊結石合并膽總管結石上更有優勢有很大爭議，故本研究通過前瞻性對比LC+LCBDE術式與ERCP/EST+LC術式在膽囊合并膽總管結石治療中的有效性、安全性、經濟性及術后生活質量差異，來觀察哪種術式更具優越性。

3.1有效性

LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組的手術成功率分別為96.5％、92.9％，兩組間差異無統計學意義，與文獻報道的94％～98％和90％～97％相似[6]。兩組在手術時間及術中出血方面的差異亦無統計學意義，這表明兩種術式在治療膽囊合并膽總管結石方面的有效性是一致的[6]。

本研究LC+LCBDE組有2例（3.5％）手術失敗，主要原因：（1）膽囊三角嚴重粘連，鏡下分離困難，解剖不清，膽總管暴露困難；（2）膽總管壁嚴重水腫，切開困難等，均及時中轉開腹，完成手術。因此，手術方式的選擇及手術時機的把握十分重要。本研究中，我們結合損傷控制性手術的理念，在急性膽總管炎癥病例可結合ERCP，先在膽總管放置塑料支架引流1月，病情緩解后，再行手術治療，實踐表明手術成功率明顯提高，且并發癥發生率顯著降低，但目前仍缺乏膽總管結石急性炎癥期與非炎癥期手術的對比研究數據[8]。ERCP/EST+LC組有2例為插管失敗，另2例為術后膽總管結石殘留，手術失敗率為7.1％，與文獻報道的3％～10％一致[9]。插管失敗主要與操作技術、方法及患者情況有關，本組2例術中使用針刀行乳頭預切開，反復嘗試仍不能成功插管，為避免引起十二指腸穿孔、出血等嚴重并發癥，故改行LC+LCBDE完成手術。

3.2安全性

3.2.1膽漏：膽漏為LC+LCBDE組的主要并發癥，有6例，發生率10.6％，有文獻報道為10.5％～20.0％[10]。ERCP/EST+LC組未發現膽漏病例，統計結果顯示兩組間差異有統計學意義。主要表現為：術后引流管引流出膽汁，同時B超提示膈下或盆腔積液，穿刺證實為膽汁，伴有腹膜炎體征。在本研究膽總管一期縫合的54例（93.1％）中，術中常規在文氏孔及膽總管創面各放置一根引流管，在膽漏發生后能有效地引流，結合術后禁食及生長抑素的使用，約1周左右大多治愈，1例連續3 d膽漏量＞300 mL/d，給予行內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），持續引流約3周，成功控制后拔管[11]。主要原因：（1）膽總管一期縫合，無T管減壓，部分病例膽總管Oddi括約肌痙攣，引起膽總管壓力較高，短期膽漏[9]；（2）縫合針距過大，邊距不佳，縫合材料選擇不當；（3）術中電切損傷膽管未及時發現處理，膽管結扎不確切或迷路膽管未予結扎；（4）膽管壁炎癥較重，術中未放置T管。目前腹腔鏡術后膽漏的處理方式有：（1）B超或CT定位下穿刺引流；（2）ERBD或內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），通過支撐引流，減少膽汁滲漏，促進膽漏部位愈合[11]；（3）若引流效果不佳，需再次腹腔鏡探查或剖腹探查。在本組中腹腔感染發生率10.6％，均為膽漏引起，為膽汁刺激引起的局限性腹膜炎，由于引流管引流通暢，均在膽漏控制后得到緩解。

3.2.2結石殘留：主要見于ERCP/EST+LC組，有文獻報道發生率12.9％，本組殘石率3.6％（2/56）于術后3個月內的隨訪中發現，均再次經ERCP成功取石。文獻報道LC+LCBDE組術后殘石率2.6％～8.0％[12]，本組術后未發現結石殘留。預防措施：（1）術前應結合影像學檢查基本明確結石的數量，大小和位置，并制定合理的手術方案；（2）造影檢查可能出現假陰性，泥沙樣結石或取石不確切，應術中放置鼻膽管，術后造影或再次取石；（3）膽道鏡檢查時應探查膽總管遠端及左右肝管，明確結石清除干凈，無法完全取石者放置T管。放置T管患者可經T管竇道再次取石，其余患者首選經十二指腸鏡取石[13]。

3.2.3膽管狹窄：文獻報道LC+LCBDE術后膽管狹窄的發生率0.2％～0.5％[14]，主要與以下情況有關：（1）術前膽總管炎癥較重，術后反復膽管炎或結石殘留引起的炎性狹窄；（2）縫合的針邊距過大；（3）病例選擇不當，膽總管較細，膽管炎癥明顯，術中未放置T管有關。本研究中膽總管直徑≥8 mm，且膽總管炎癥不明顯，術中膽道鏡證實結石完全取出，十二指腸乳頭功能正常的病例，膽總管均一期縫合，并無膽管狹窄發生，與文獻報道相符[15]。對于取石術后的膽總管良性狹窄，目前仍首選內鏡下治療[16]，有效率達到80％，膽總管中高位狹窄采用球囊擴張和支架支撐，遠端低位狹窄可結合Oddi括約肌部分切開。對于內鏡治療失敗且癥狀加重的患者，仍需行膽腸Roux-Y吻合術。

3.2.4膽管炎：主要見于ERCP/EST術后，本研究的發生率10.7％，高于文獻報道的1％～5％[17]。主要表現為腹痛、腹脹可伴有發熱、黃疸。3例為術后早期發生的膽管炎，考慮乳頭部水腫，引流不暢引起，積極抗感染、解痙治療后好轉；另2例為膽石殘留引起膽汁排泄不暢，術后復查MRCP明確，再次內鏡取石后痊愈；有1例術后反復膽道感染，復診發現肝內外膽管積氣，考慮腸液反流引起，對癥治療后好轉。主要原因：（1）早期為造影劑刺激，細菌帶入，乳頭部水腫或引流不暢引起；（2）中長期主要為Oddi括約肌破壞膽總管壓力減低，腸液反流引起，常反復發作；（3）結石殘留引起。一般經抗感染，取出殘余結石，通暢引流治愈，但容易反復發作。針對預防措施，本研究認為有以下幾方面：（1）在乳頭切開時盡量減少對乳頭的刺激，切開的長度根據結石的大小及需要擴張的直徑決定，既要取凈結石又要盡量保留Oddi括約肌的功能[18]；（2）術后常規放置鼻膽管；（3）盡量減少造影劑的注入量；（4）常規使用抗菌素。

3.2.5胰腺炎：文獻報道ERCP/EST術后胰腺炎的發生率3.5％～12.5％[19]，本研究發生率為7.1％，均為水腫型胰腺炎，經抗感染、抑酶治療一周左右痊愈，統計結果顯示兩組間差異有統計學意義。目前認為與以下因素有關：（1）置管，取石時對乳頭的反復刺激；（2）造影劑對胰管的刺激；（3）乳頭切開及預切開時對胰管的熱損傷。關于預防措施，本研究認為應當嚴格把握手術指征和時機，置管過程中減少對乳頭的刺激，避免胰管顯影，嚴格掌握預切開指征。

3.2.6出血：包括腹腔、膽道、腸道的出血，本研究有1例（1.8％）ERCP/EST術中出血，與文獻報道2％～5％[20]，基本相符，為輕度出血，給予生理鹽水沖洗及球囊壓迫后出血停止，并成功取石。腹腔出血主要腔鏡操作術中止血不確切有關。膽道、腸道出血由內鏡操作引起，與以下方面有關：（1）十二指腸乳頭部血管變異；（2）切速失控，切緣凝固不足；（3）結石較大，取石中引起焦痂脫落；（4）凝血功能異常有關。預防措施：提高操作技術，嚴格把握手術指征，術后注意觀察腹部體征及大便情況，發現問題及時處理。

3.2.7消化道穿孔：常發生于ERCP/EST術中，文獻報道發生率0.4％～1％[20]，在本研究中無術后穿孔病例。消化道穿孔主要與操作粗暴，插管、切開不當，解剖結構變異有關。為避免穿孔的發生，術者需精細操作，行EST時控制切開速度，明確乳頭條件及可能切開的大小等。

LC+LCBDE組多為術后早期并發癥，預后良好，且保留了Oddi括約肌功能，中遠期并發癥少。而ERCP/ EST+LC組除了早期的胰腺炎，還有膽管炎、腹脹等中遠期并發癥，甚至可能導致膽管腫瘤[21]。本研究認為，在手術安全性方面，LC+LCBDE術式更具優勢。

3.3經濟性

LC+LCBDE術式具有較大優勢，一次住院、一次手術解決膽囊合并膽總管結石，術中使用一次性耗材較少，總費用及耗材費用均較ERCP/EST+LC組少。

3.4術后生活質量

整體治療的最終目標是患者心理和生理上最大限度的康復。本研究對患者術前及術后不同時間段的胃腸道生活質量指數（GIQLI）評分，結果充分證明了LC+LCBDE術后患者的病情恢復更快，大多在術后1～3個月間都能夠恢復正常的工作、生活及飲食習慣，患者對此手術方式的滿意度更高，手術耐受性更好。而ERCP/EST術多在局麻下進行，患者對手術充滿了恐懼，心理創傷較大。

總之，在本研究中LC+LCBDE術式在膽囊合并膽總管結石的治療中與ERCP/EST+LC術式的手術成功率相近，但LC+LCBDE術式具有創傷小、中遠期并發癥少、費用低、患者耐受性好、術后生存質量高等優點，可作為治療膽囊合并膽總管結石的首選術式。

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（本文編輯：魯翠濤）

Randomized control study on LC+LCBDE and ERCP/EST+LC application in cholecystolithiasis and choledocholithiasis

MA Da-xi1,2, LI Ke-wei1, WANG Jian1, CHEN Ming-rong2, DAI De-jian2, HAN Jiang2, ZHANG Xi-wen3.1Department of Biliary and Pancreatic Surgery, the Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China;2Department of Gerneral Surgery, the Zhoupu Hospital of Pudong, Shanghai 201318, China;3Department of Gerneral Surgery, the Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

Objective To compare the curative effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy (ERCP/EST) combined with LC on cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 114 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who were admitted to the Department of Biliary and Pancreatic Surgery of Renji Hospital between Jul. 2014 and Mar. 2016 were prospectively analyzed. Patients were divided into LC+LCBDE group and ERCP/EST+LC group according to random number table. The operation success rate, operation duration, intraoperative bleeding, length of stay and expenses, postoperative gastrointestinal quality of life questionnaire, surgical tolerance, as well as the incidence rates of early, mediumterm and long-term postoperative complications between two groups were compared. Results The surgery success rate of LC+LCBDE group was 96.5％ and ERCP/EST+LC group was 92.9％, which showed no statistically significant difference (P＞0.05). The incidence rates of residual stones, pancreatitis, cholangitis and abdominal distension in LC+LCBDE group were lower than those in ERCP/EST+LC group, with statistically significant dif-ferences (P＜0.05). In addition, hospitalization expenses, consumables costs, postoperative Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) and surgical tolerance in LC+LCBDE group were higher than those in ERCP/EST+LC group, showed statistically significant difference (P＜0.05). But the bile leakage incidence rate in ERCP/EST+LC group during hospitalization was lower than that in LC+LCBDE group, with difference showed statistical significance (P＜0.05). Conclusion LC+LCBDE has similar success rate with ERCP/EST+LC in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis, but LC+LCBDE has less minimal invasive, lower complications, less cost, better patients compliance and higher postoperative survival quality, which may be used as the first choice.

cholecystolithiasis and choledocholithiasis; laparoscopic cholecystectomy; laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE); endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); endoscopic sphincterotomy (EST); clinical effect

R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.002

2016-06-20

上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會科技發展專項基金資助青年科技項目（PW2014B-27）。

馬大喜（1981-），男，湖北襄陽人，主治醫師。

簡介]李可為，主任醫師，碩士生導師，E-mail:keweipig@126.com。