MDCT與高場MRI檢查在膽胰惡性腫瘤術前評估中的價值

俞世安，張家敏，於敏，厲學民，應明亮，龔道軍

（金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

·論著 臨床研究·

MDCT與高場MRI檢查在膽胰惡性腫瘤術前評估中的價值

俞世安，張家敏，於敏，厲學民，應明亮，龔道軍

（金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

目的 探討MDCT與高場MRI在膽胰惡性腫瘤術前診斷及可切除性評估中的價值。方法 對我院2011年7月至2014年6月間102例膽胰惡性腫瘤患者通過CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA檢查獲取充分信息，以手術及病理結果為判斷標準，對比兩種方法的術前分期及可切除評估的特異性、靈敏性、準確性、陽性預測值、陰性預測值。結果 CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA能獲得臨床滿意影像，腫瘤性質和分型診斷符合率分別為95.1％和93.0％。兩者在術前分期和可切除性評估方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 綜合應用MDCT和高場MRI的常規掃描、血管成像及膽管成像功能，可以獲取膽胰惡性腫瘤術前診斷更多信息，通過后處理能直觀反映膽胰管和血管受侵犯情況，有助于評估腫瘤可切除性。MDCT和高場MRI兩者均能取得較為滿意的分期診斷和術前評估效果。

多排體層攝影術，X線計算機；磁共振成像，高場；膽胰惡性腫瘤

膽胰十二指腸區域解剖關系復雜。膽管、胰腺、腹腔動脈、肝動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈緊密毗鄰，并且膽胰惡性腫瘤有沿淋巴管、神經、血管浸潤的生物學特性。腫瘤侵犯的范圍和程度是影響手術根治性切除率和預后的重要因素。CTCP（CT膽胰管成像）/CTA及MRCP/MRA是進行MDCT或MRI檢查后在工作站對圖像進行進一步的后處理得到更豐富的關于腫瘤及鄰近血管的重要信息的方法，對術前評估腫瘤可切除性具有重要意義。在現階段CT檢查是最為常用的膽胰惡性腫瘤診斷、分期、可切除性評估及評估治療效果的影像學檢查手段。近年來，隨著MRI快速成像序列等技術的完善，在顯示膽胰腫瘤的同時，還可反映膽胰管、胰周血管及鄰近臟器和淋巴結受累情況，在腫瘤可切除性評估方面的應用也越來越受到關注和重視。本研究擬通過CT/CTCP/CTA和MRI/ MRCP/MRA進行綜合檢查獲取充分信息，對MDCT與高場MRI在膽胰惡性腫瘤術前診斷中的價值進行對比分析，探討這兩種不同的影像學檢查評估膽胰惡性腫瘤可切除性的價值。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年7月至2014年6月本研究共納入102例病例，其中男61例，女41例，年齡43～82歲，中位年齡64歲。經手術和病理證實，肝內膽管癌7例，肝門部膽管癌12例，膽囊癌5例，中下段膽管癌11例，壺腹部和十二指腸乳頭癌20例，胰頭癌39例，胰體尾癌8例。根治性切除79例（胰十二指腸切除48例，其中腹腔鏡切除2例，保留十二指腸胰頭切除1例，包括肝切除的膽囊膽管癌切除24例，胰體尾切除7例），姑息手術23例（胰十二指腸切除+轉移灶切除2例，肝門部膽管癌姑息切除2例，膽腸內引流14例，外引流3例，腫瘤活檢2例）。

1.2CT/CTCP/CTA檢查

采用飛利浦公司256排CT，采用碘海醇為對比劑三期掃描，并進行后期處理獲得動脈及門靜脈圖像。

1.3MRI/MRCP/MRA檢查

采用飛利浦公司3.0T磁共振掃描儀，平掃序列運用軸位屏氣T1W1/FS，增強掃描運用軸位屏氣3D LAVA動態增強掃描序列。同樣由另一名有經驗的放射科醫師應用3D軟件進行后處理。

1.4圖像分析

由兩位相對固定高年資影像科醫師和一名外科醫師在PACS系統終端上分別對患者CT和MR圖像進行評價、分析，意見不一致時協商達成一致。

1.5判斷標準

腫瘤分期標準：參照TNM分期系統（AJCC第7版）。

影像學預判手術可切除標準：（1）膽管惡性腫瘤：入組病例參照排除標準進行不可切除判斷，余皆認為可切除。不可切除標準：腫瘤對側肝動脈受侵犯；門靜脈主干或腫瘤對側門靜脈受累超過2 cm；腫瘤侵犯至對側膽管2級分支，離肝門2 cm以上；腹腔干、門腔靜脈旁、腹主動脈旁腫大淋巴結；導致不能切除的其他發現如腫瘤播散轉移等。（2）胰腺惡性腫瘤：腫瘤局限于胰腺內，或直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟、胃等可一并切除的范圍內；腫瘤未侵犯周圍大血管，如腹主動脈或下腔靜脈、腹腔干或腸系膜上動脈、門靜脈或腸系膜上靜脈等；無廣泛的淋巴結轉移；無腹膜種植或肝臟等遠處轉移。

手術可切除性判斷標準：由本課題統一手術專業組完成手術，以手術所見結果作為判斷標準。根據CT/CTCP/CTA或MRI/MRCP/MRA檢查結果，就其術前分期及可切除性作出評價。

1.6統計學分析

統計軟件應用SPSS13.0軟件包，統計方法采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1膽胰惡性腫瘤定位、定性符合率

根據腫瘤的部位和性質，CT/CTCP和MRI/MRCP對102例各型膽胰惡性腫瘤診斷符合情況如表1。

表1　102例膽胰惡性腫瘤定位、定性符合率（例）

2.2CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術前分期與手術及病理結果比較

如表2所示。本組研究102中19例CT分期情況與手術病理結果不符。其中I期有1例；I I期有11例；I I I期有1例；IV期有6例。MR檢查分期不符的20例，其中I期有1例，I I期有12例，I I I期有2例，IV期有5例。

2.3CTA和MRA對腫瘤血管侵犯情況的診斷對比

具體結果見表3。4例肝動脈受侵犯患者3例CTA結果與手術探查一致，MRA結果一致的2例；6例門靜脈系統侵犯患者，5例一致（如圖1～3）。

2.4影像學可切除性評判與手術可切除性結果對照

MDCT評估可切除的敏感性、特異性為：98.73％，73.91％。MR評估可切除的敏感性、特異性為：98.73％，78.26％。通過MDCT和高場MR功能的充分應用，兩者在評估可切除性方面均有很高的敏感性，兩者比較，差異無統計學意義（x2=0.09，P＞0.05）。如表4所示。

表2　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術前分期與手術及病理結果比較

表3　CTA和MRA對腫瘤血管侵犯的診斷對比

3 討論

膽胰惡性腫瘤解剖復雜、切除率低。術前診斷需明確腫瘤對周圍臟器和膽管、血管侵犯情況以及有無遠處轉移，以減少不必要的剖腹探查。長期以來，為了術前評估較為準確，臨床上常聯合使用多種影像學檢查手段，如CT、PTC、ERCP、MRCP、DSA中兩種或兩種以上組合[1]。隨著CT和MRI技術的不斷發展和后處理技術的改進，使得使用單一儀器設備完成滿足臨床需要的術前診斷評估成為可能。CT和MRI在膽胰惡性腫瘤診斷中的價值比較研究一直以來為臨床所關注[2-6]。本研究對同一患者分別行256 MDCT和3.0 T高場磁共振檢查，在常規掃描與增強掃描的基礎上進行腹腔動脈和門靜脈成像，以及膽胰管成像，比較CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA在膽胰惡性腫瘤術前評估中的價值。

3.1腫瘤的定位和定性診斷

102例CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA檢查結果表明，在膽胰惡性腫瘤術前評估中，前者對腫瘤的定位和定性符合率前者為95.1％，后者為93.0％，兩者均具有良好的符合率。定位較困難的主要是肝內膽管癌或膽囊癌侵犯肝門部膽管時容易與肝門部膽管癌混淆，膽管下端腫瘤與壺腹部和十二指腸乳頭腫瘤不易區分。MRI結合MRCP診斷膽管梗阻定位準確率高達91％～100％[7]。它可以良好地顯示膽道擴張的程度，梗阻形態特點，以及梗阻前后的膽總管形態，部分顯示出病變遠端膽管，間接勾畫出病變的范圍。但是MRCP也存在著不足，其空間分辨率較低，梗阻端的形態缺乏特征性，易與良性膽管梗阻征象部分重疊，在鑒別良、惡性膽管梗阻的敏感性上尚欠準確。而基于MDCT的CTCP對膽道梗阻疾病的診斷價值逐漸顯現在膽管擴張的病人中，CTCP也可以清晰顯示梗阻性質、部位以及周圍梗阻的關系[8-11]。在我們的病例中，CT及MR對腫瘤的定位及定性符合率間的差異無統計學意義。

3.2分期診斷

圖1　MRA示SMV受侵

圖2　CTA示SMV受侵

圖3　手術所見SMV受侵

CT檢查是最為常用的膽胰惡性腫瘤診斷、分期、可切除性評估及評價治療效果的影像學手段。國內外大量文獻證實其在評估術前可切除性方面的無可替代的價值。本組研究的102例病例的術前分期與手術分期不符主要集中在I I期和IV期，分析造成診斷不符的主要因素有：CT檢查淋巴結轉移診斷不符率較高，I I期患者容易被診斷為I期，以及微小遠處轉移不易發現造成IV期患者被低估。MRI、MRCP和MRA技術的發展與應用，可在顯示腫瘤的同時，反映膽、胰管，胰周血管及鄰近臟器和淋巴結受累情況，特別是隨著MR快速成像序列等技術的完善和普及，在腫瘤的分期上取得了較大的進展。本組研究MR檢查分期不符的20例，其結果與CT檢查相仿。

表4　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA術前可切除性評估與手術結果對照 （例）

3.3可切除性判斷

可切除性判斷是基于分期診斷及血管侵犯判斷的綜合評判。綜合文獻分析，MDCT在預測膽胰惡性腫瘤可切除性方面的預測值不盡一致，波動在52％～96％[12-15]，主要在于對血管受侵及遠處微小轉移的判斷上較為困難，而且動、靜脈與病變接觸到什么程度為不可切除，各研究者的標準尚不一致。CTA能清楚的顯示腫瘤與血管的毗鄰、接觸面、包繞程度等相互關系，并反映管壁的形態、管腔改變及血管阻塞等情況[12-13]，其對于血管侵犯的判斷優于普通MR。隨著MR快速成像序列技術的完善，在膽胰惡性腫瘤可切除評估上取得了較大的進展。MRA為新近發展起來的一種非創傷性血管顯象技術，它系應用最大強度投影技術（MIP）重建門脈、腸系膜血管。MRA可以同時提供胰腺癌臨近血管的解剖結構以及腫瘤與血管之間的關系。它除了能清楚地顯示血管被包繞、狹窄和閉塞等血管被腫瘤組織直接侵犯的征象，較準確地判斷血管受累的范圍，還可從單一斷面反應腫瘤組織接觸血管的征象。MRI、MRCP和MRA技術綜合應用，可在顯示膽胰腫瘤同時，反映膽胰管，胰周血管及鄰近臟器和淋巴結受累情況，在顯示癌腫的局部擴展和血管侵犯方面可以取得和CT相似的效果[4，13]。

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（本文編輯：張和）

Preoperative assessment value of MDCT and high field MRI in biliary and pancreatic malignancies

YU Shi-an, ZHANG Jia-min, YU Min, LI Xue-min, YING Ming-liang, GONG Dao-jun. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Jinhua Central Hospital, Jinhua, Zhejiang 321000, China

Objective To explore the value of multidetector computed tomography (MDCT) and high field nuclear magnetic resonance imaging (MRI) for preoperative diagnosis and resectability assessment of biliary and pancreatic malignancies. Methods A total of 102 patients with biliary and pancreatic malignancies were enrolled and underwent CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA integration checks to obtain sufficient information, the specificity, sensitivity, accuracy, positive predictive value, negative predictive value and resectability assessment between above two methods were compared. Results CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA both obtained the satisfactory clinical imaging. The coincidence rates of the tumor nature and type diagnosis were 95.1％ and 93.0％ respectively. The difference was not statistically significant for the preoperative staging and resectability assessment between two kinds of methods (P＞0.05). Conclusion By angiography and bile duct imaging features of high-field MRI and MDCT, we can get more diagnosis information before surgery for biliary and pancreatic malignancies, which can directly reflect the structures of bile duct and vascular conditions. Which be helpful for assessment of tumor resectability. Taking full advantage of their features, both high field MRI and MDCT can obtain satisfactory staging diagnosis and preoperative assessment effect.

multidetector computed tomography (MDCT); high-field nuclear magnetic resonance imaging (MRI); biliary and pancreatic malignancies

R445.2; R445.3

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.007

2016-03-18

俞世安（1970-），男，浙江金華人，主任醫師，碩士。